Se realiza presentación sobre las publicaciones indexadas en medline en los últimos 5 años. Palabras de búsqueda: patología dual, comorbilidad, etiología, neuroquímica, genética, neuroanoatomía, epidemiología, diagnósticos, psicoterapia, antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos. Se añade presentación de Dr Gabriel Rubio Valladolid

1. Actualización en Fco Ignacio Mata Cala
patología dual

2. 100
75
Hipótesis
Introducción Epidemiología
50 etiológicas
25
0
2007 2008 2009 2010
Bases
Dificultades
neurobiológicas: Tratamiento
diagnósticas
ESTRÉS

3. Introducción Fco Ignacio Mata Cala

4. Introducción: Patología Dual
Término sin reconocimiento oficial
Trast. por consumo de sustancias + otro trast. psiquiátrico
PATOLOGIA ADICTIVA
PATOLOGIA DUAL
PATOLOGIA
PSIQUIATRICA
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Francisco Ignacio Mata Cala

5. 1970 Comorbilidad
• Aumenta el interés:
en Medicina
– Elevada prevalencia (15-80%)
– Alta dificultad de intervención
1993 1. Libro "Dual
1993 1º libro
– Peor pronóstico
diagnosis". Joel
“Diagnóstico Dual”
– Mayor uso de recursos sanitarios
Solom, J.
Solomon
– Mayores conductas de riesgo de
infección
1996 Traducción
– Marginación social
al castellano:
– Actos delictivos
Diagnóstico Dual. Ed.
Neurociencias. Barcelona
Dual diagnosis : evaluation, treatment,
training, and program development / edited
2000-2010
by Joel Solomon, Sheldon Zimberg, and
Aument. Publicaciones,
Edward Shollar. New York, 1993
Sociedades Científicas,
Asociaciones
2012
Francisco Ignacio Mata Cala

6. Material y métodos
• MEDLINE: [diagnóstico dual,
patología dual, comorbilidad
psiquiátrica, adicciones] +
[etiología, epidemiología,
neuroquímica, anatomía,
diagnóstico, psicoterapia,
antidepresivos, antiepilépticos,
antipsicóticos, vacunas]
• Se revisan 75 artículos.
• Presentación curso patología
dual. Dr. Gabriel Rubio.
Francisco Ignacio Mata Cala

7. Epidemiología Fco Ignacio Mata Cala

8. Epidemiología 15% Solom, J. Diagnóstico Dual. Ed. Neurociencias,
1996-80% Torrens, M. Patología Dual. Adicciones 2008
70% d etanol. 90% politoxic con Dx dual. 65% ansied,
33% afectivos
22% d nicotina, 30% d de etanol, 45% d
otras sust presentan otro trast. Psiquiátr
comórbido. Principios década actual.
Población general: 12% trast
psiquiátrico
Clásicos: dec 90
EEUU (dec90): Esquizofrénicos:prev puntual 20%, prevalencia vida 40%
Epidemiologic TEPT: 75% con consumo de etanol
Catchment Area TDH: cocaina 35%
(ECA) y el National
Rubio, G. Trast psiquiátr y abuso de sustancias.
Comorbidity Survey Ed. Panamericana. Madrid. 2002
(NCS)
21% de pacientes psiquiátricos
con =>3 trast. Comórbidos
Andrews, G. Br J Psychiatry 2002; 181;
306-314
Francisco Ignacio Mata Cala

9. Epidemiología
• Hospitalización involuntaria en primer episodio de psicosis: 24% de
asociación con abuso de alcohol y otras drogas. A los dos años de
seguimiento, el 72% de quienes consumían tóxicos ingresó, al menos
una vez, de forma involuntaria; mientras que los que no consumían
tóxicos lo hicieron en un 31% (Opsal A y col. 2011)
• Varón + TOC + TUS > varón + TUS + otros trast. psiquiátricos (Blom,
RM y col. 2011)
• TDAH: 25% TUS (< cocaína que alcohol, opiáceos y otras) (van
Emmerik y col, 2011)
• 35% adultos con TDAH ➡ alcohol. N=91 alcohol ➡ 23% TDAH ➡ 76%
nicotina y 77% sin TDAH ➡ 45,7% nicotina (Ohlmeier MD, 2007)

10. Epidemiología
• 14 centros adicciones Alemania. N=409 TUS (25,3%
TEPT) [39,7% alcohol* (15,4% TEPT); 33,6% otras
(29,9% TEPT); 26,8% ambas (34,1% TEPT)]. *p<0,001
(Driessen M, 2008)
• TDM MELANCOLIA: Se asoció con uso estimulantes, no
con alcohol y THC (Leventhal AM, 2008)
• TUS: 25-50% DEPRESIÓN (Wohl M, 2009)
• Dublín (95-06): alcohol + TD = 25,3% (si varones: 35,4%)
(Lyne JP, 2011)
Francisco Ignacio Mata Cala

11. Epidemiología ESPAÑA
• N=837 pacientes en ESM o EAD: 52,7% patología dual.
Mayor riesgo de suicidio (Szerman N, 2012)
• N=2361 pacientes (426 médicos de adicciones x 6 pac.)
➡ 33,8% patología dual (21,6% TD, 11,7% ansiedad).
FR: edad, varón, divorcio, viudez, alto nivel educativo.
Alcohol + otros tóxicos: 48,5%. 1/3 W MEDICOS
ADICCIONES DX DUAL (Gual A, 2007)
Francisco Ignacio Mata Cala

12. Epidemiología: Prisión
• El 76% de presos españoles tiene problemas mentales relacionados con el consumo de drogas
(EUROPA PRESS 14/04/2012)
• El 84,4% de los presos españoles sufre enfermedades mentales en las prisiones españolas, en
su mayoría por adicción o abuso de drogas (76%), según un estudio con datos de 2011 al que
ha tenido acceso Europa Press, realizado a más de 700 hombres de cinco cárceles de
Cataluña, Madrid y Zaragoza.
• Esta cifra está lejos de la prevalencia de los trastornos mentales en la población general, que es
de un 15,7%, y se explica por la influencia del consumo de drogas en el desarrollo de diferentes
trastornos mentales
• "Un porcentaje muy bajo sólo consume alcohol, pero a partir de aquí, lo que es más frecuente
es la combinación de diferentes y muchas sustancias", el policonsumo, lo cual tiene una relación
directa con el incremento de la violencia y el desarrollo de patologías, incluidas las psicosis.
• sólo el 23,8% dice no haberse drogado nunca.

13. Epidemiología ESPAÑA: PRISIÓN (Casares-López
MJ, 2011)
• Prisión Asturias. Entre TUS:
• Trastorno por estrés post-traumático -
TEPT- 15 12,9
• Tipo de trastorno Frecuencia Porcentaje
• Trastorno psicótico 15 12,9
• Trastorno antisocial de la personalidad-
TAP- 100 86,2
• Episodio maníaco actual 14 13,5
• Riesgo de suicidio 61 52,6
• Trastorno Distímico 1 1 9,5
• Trastorno depresivo 50 43,1
• Trastorno de angustia 1 1 9,5
• Trastorno de ansiedad generalizado – • Fobia social 10 8,6
TAG- 37 31,9
• Trastorno obsesivo-compulsivo –TOC- 9
• Agorafobia 24 20,7
7,8
• Episodio hipomaníaco actual 8 7,5
Francisco Ignacio Mata Cala

14. Córdoba
Estudio descriptivo de pacientes admitidos a tratamiento por
patologías adictivas en la Red de Drogodependencias y
Adicciones de la provincia de Córdoba.
Mata Cala, F. I.; Cobos Luna, L. 2010
• N=6505 pacientes admitidos a tto en el ultimo año y medio
• N=2058 por problemas de uso de etanol, 38,34% con patología
psiquiátrica.
Francisco Ignacio Mata Cala

15. Hipótesis etiológicas Fco Ignacio Mata Cala

16. Etiología
• Susceptibilidad genética a desarrollar esquizofrenia +
alcohol + nicotina. Esquizofrenia + nicotina = alelo
rs11575893 (Busto, A y col. 2010)
• Esquizofrenia + nicotina= gen NR4A3 (gen R-neuronas
DA) (Novak, G y col. 2010)
• TB + alcohol = genes (cadherin 11, collagen type 11-
alfa-2, neuromedin U receptor 2, exportin 7, semaphorin-
associated protein 5A) (Lydall GJ y col. 2011)
Francisco Ignacio Mata Cala

17. Mecanismos de comorbilidad
trastornos psiquiátricos y adicciones
CAUSAL
T. PSIQUIÁTRICO. T. ADICTIVO
T. ADICTIVO T. PSIQUIÁTRICO
Francisco Ignacio Mata Cala

18. Mecanismos de comorbilidad
trastornos psiquiátricos y adicciones
COMÚN
T. ADICTIVO
FACTOR
COMÚN
T. PSIQUIÁTRICO
Francisco Ignacio Mata Cala

19. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO ETIOLÓGICO (I)
ABUSO DE DROGAS T.PSIQUIAT
ESTIMULANTES
CANNABIS PSICOSIS
ALCOHOL
ALCOHOL
OPIÁCEOS DEPRESIÓN
CANNABIS
ALCOHOL ANSIEDAD
Francisco Ignacio Mata Cala

20. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO ETIOLÓGICO (II)
ABUSO DE DROGAS COMO
MANIFESTACIÓN DEL TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO
Francisco Ignacio Mata Cala

21. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO ETIOLÓGICO (III)
TEORÍA DE LA AUTOMEDICACIÓN
• LAS DROGAS ALIVIAN DETERMINADOS
SÍNTOMAS
• EL CONSUMO DE DROGAS ES
SECUNDARIO
• EL TIPO DE DROGA ELEGIDO NO ES
CASUAL
Francisco Ignacio Mata Cala

22. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO DISFUNCIÓN BIOLÓGICA
DEPENDENCIA MÁS
OTRO TRASTORNO
DISFUNCIÓN DA
ESQUIZOFRENIA
DISFUNCIÓN 5-HT DEPRESIÓN/ANSIEDAD
DISFUNCIÓN
CANNAB ESQUIZOFRENIA/ANSIEDAD
DISFUNCIÓN GC ESQUIZ/DEPRESIÓN/ANSIEDAD
Francisco Ignacio Mata Cala

23. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO SOCIALIZACIÓN
ACEPTACIÓN SOCIAL
FUNCIÓN SOCIAL DEL CONSUMO
SE SIENTEN MENOS ESTIGMATIZADOS
Francisco Ignacio Mata Cala

24. MECANISMOS DE COMORBILIDAD
MODELO MIXTO
TEORÍA DE LAS DOS ETAPAS
• EL INICIO EN EL CONSUMO SE REALIZA
POR FACTORES AMBIENTALES
• EL CONSUMO SE MANTIENE POR LA
CAPACIDAD REFORZANTE DE LA DROGA
Francisco Ignacio Mata Cala

25. Bases neurobiológicas Fco Ignacio Mata Cala

26. Neurobiología/ neuroanatomía
• Circuito estriado ventral (TOC) y dorsal (TCI, TUS) (Cornelius JR,
2010)
• Ratas modelo ESQ + lesión hipocampo ventral = COCAINA
(Chambers RA, 2004)
• Hipótesis: ESQ + TUS = impulsividad ➡ disminución vol materia gris
corteza prefrontal. Método: 4 grupos (ESQ+TUS, ESQ+NoTUS,
NoESQ+NoTUS y NoESQ+TUS) Result.: ⬇ vol. materia gris en todos
grupos de pacientes (salvo sanos), fund en ambos grupos con TUS.
ESQ: ⬇ órbitofrontal lateral y temporal. TUS: ⬇ órbitofrontal medial,
cingulada anterior y frontopolar. ESQ+TUS (⬇ cingulada anterior,
frontopolar y parietal sup) que ESQ+NoTUS (Schiffer B, 2010)
Francisco Ignacio Mata Cala

27. Neurobiología/ neuroanatomía
• THC + TD: A mayor consumo de THC, menor actividad de la
amígdala (fRMN) (Cornelius JR, 2010)
• Ratas: TD + alcohol: aumento SERT (transport 5-HT) (corteza
cingulada, n. accumbens, hipocampo, n. dorsomedial del
tálamo) y disminución recept 5-HT1A (corteza cingulada e
hipocampo), y 5-HT2A (hipocampo). Cambios similares del
sistema 5-HT con glucocorticoides. (Shibasaki M, 2011)
• TDAH + TUS (cocaína + THC): ⬇ fx caudado izdo y drcho y
en putamen izdo y drcho (Szobot CM, 2008)
Francisco Ignacio Mata Cala

28. PATOLOGÍA DUAL: BASES NEUROBIOLÓGICAS
Bases neurobiológicas y etiológicas desconocidas, centradas en:
EL INDIVIDUO:
LA SUSTANCIA:
VULNERABILIDAD
NEUROTOXICIDAD
(Piazza y LeMoal, 1996
Koob y Bloom, 1998
Sistemas neurobiológicos
Alteración función de los
en estado funcional anómalo
sistemas neurobiológicos
(PREDISPOSICIÓN) (NEUROADAPTACIÓN)
Experimentación de
efectos singulares
PATOLOGÍA
CONSUMO PSIQUIÁTRICA
Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002.

29. Activación
Disminución
funcionalismo
factores
AA. EE. neurotróficos
ESTRÉS CONTINUADO:
ELEMENTO
CLAVE EN
PATOLOGÍA
DUAL
Activación eje
Activación
Hipotálamo
sistemas
Hipofiso
monoaminas
Adrenal (NA, DA, 5HT)

30. EL ESTRÉS COMO PUENTE EN PATOLOGÍA DUAL
ESTRÉS CONTINUADO LIBERA CORTICOSTEROIDES
Correlación directa entre niveles de corticosterona y autoadministración de
•
Anfetaminas
(Piazza y cols., 1991),
•
Cocaína
(Goeders y Guerin, 1994).
Autoadministración de corticosterona
(Piazza y cols., 1993).
Administración de corticosterona facilita la autoadministración
HIPOTÁLAMO
•
Anfetaminas
(Piazza y cols., 1991)
CRH
•
Cocaína recaída
(Piazza y cols., 1994)
Adrenalectomía o metirapona reduce la autoadministración
ADENOHIPÓFISIS
•
Cocaína
(Goeders y cols., 1993)
ACTH
•
Alcohol
(Fahlke y cols, 1994a,b).
Revertida por la administración de corticosterona
CORTEZA ADRENAL
(Fahlke y cols, 1994a; Piazza y Le Moal, 1996).
Antagonistas CRF disminuyen ansiedad durante la abstinencia
(Spanagel y Weiss, 2002) GC

31. Disminución
Activación
factores
funcionalismo
neurotróficos AA. EE.
ESTRÉS
CONTINUADO:
ELEMENTO
CLAVE EN
PATOLOGÍA
DUAL
Activación eje
Hipotálamo
Activación
Hipofiso
sistemas
Adrenal
monoaminas
(NA, DA, 5HT)

32. EL ESTRÉS COMO PUENTE EN PATOLOGÍA DUAL
VIA DOPAMINÉRGICA MESOLÍMBICA:
CIRCUITO DE RECOMPENSA A ESTÍMULOS NATURALES
(Comida Sexo,Interacción Social) Y DROGAS (Estimulantes/inhibitorias)
ESTRÉS
DA
(Le Moal y Simon, 1991; Joseph y cols., 1996).
DA
Activación circuito mesolímbico por estrés
aumenta el refuerzo inducido por drogas Hiperactividad DA (N. Acc.)
se asocia con mayor vulnerabilidad a
•Psicoestimulantes
(Hooks y cols., 1992)
DA •Opiáceos
(Glick y cols., 1992).
•Otras drogas
(Koob y Bloom, 1988).
Sinha R. J Psychopharmacol 158: 343-359, 2001

33. PATOLOGÍA DUAL: VULNERABILIDAD
STRESS
Aumento niveles
Aumento conducta autoadministración
CORTICOSTEROIDES
Aumento niveles
Aumento conducta autoadministración
SISTEMA DA MESOLIMBICO
Aumento actividad DA N. Acc.
Aumento conducta autoadministración
Receptores
Stress Lib. Corticoides sist. DA Act. DA
Refuerzo +

34. Activación
Disminución
funcionalismo
factores
neurotróficos AA. EE.
ESTRÉS
CONTINUADO:
ELEMENTO
CLAVE EN
PATOLOGÍA
DUAL
Activación eje
Activación
Hipotálamo
sistemas
Hipofiso
monoaminas
Adrenal (NA, DA, 5HT)

35. RESPUESTA DE AA.EE. AL ESTRÉS
Niveles de GLU en CPFrontal
tras estrés repetitivo
La respuesta inicial (ejecutiva):
Glutamato en CPFrontal
Monoaminas (DA, NA, 5HT)
en amígdala, n. estriado ventral y CPF.
No es abolida por adrenalectomía
Se extingue con estrés repetitivo:
explica adaptación a condiciones aversivas.
Moghaddam, 2002

36. INTERACCIÓN ESTRÉS - NEUROTRANSMISIÓN EN SNC
ESTRÉS
NA
NA
NA NA
DA Tálamo
NA
CPF (AA.EE.)
NA
CRH
Amígdala L.C.
NA
cortisol
Hipocampo N. Rafe
5HT
NA
Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

37. Disminución
factores
Activación
neurotróficos funcionalismo
AA. EE.
ESTRÉS
CONTINUADO:
ELEMENTO
CLAVE EN
PATOLOGÍA
DUAL
Activación eje
Activación
Hipotálamo
sistemas
Hipofiso
monoaminas
Adrenal (NA, DA, 5HT)

38. MECANISMO CELULAR Y MOLECULAR DE LA ACCIÓN
NEUROTÓXICA DEL ESTRÉS
STRESS
NMD
GCORTICOIDES
BDNF
GENÉTICA
HIPOXIA
HIPOGLICEMIA
NEUROTOXINAS
VIRUS
ATROFIA
CITOLISIS

39. PROCESO DE NEUROGÉNESIS EN HIPOCAMPO ADULTO
Stem cell Célula Neurona
Neurona
progenitora inmadura madura
dendritas
Proliferación Migración diferenciación
FAVORECIDO POR:
INHIBIDO POR:
Entorno rico
Ejercicio (IGF-1)
Estrés
Aprendizaje
Estrógenos
Glucocorticoides
Antidepresivos
Ag-5HT1A
Edad
ANTAG-R-NMDA
ECS
Opiáceos
Litio
Rolipram

40. NEUROGÉNESIS EN CEREBRO ADULTO DE HUMANOS
Hipocampo
Neurona recién nacida
Neuronas
Astrocitos
"Contrary to accepted knowledge, previous evidence existed that new neurons
were born in restricted regions of the adult brain, but resistance existed that adult
neurogenesis was generalizable to primates and humans.
Our results proved that neuro-genesis does occur in humans,"
Fred H. Gage, director of the Laboratory of Genetics
at the Salk Institute for Biological Studies in La Jolla, Calif.

41. Síndrome de abstinencia y trastornos psiquiátricos:
Modificaciones neurobiológicas
5HT
NA Ach DA GABA CRF
NPY
SS OP
Depresión
Ansiedad
?
Esquizofr.
?
Psicoestim.
Opiáceos
Etanol
Nicotina
Markou et al. Neuropsychopharmacol. 18 (3). 135-174. 1998.

42. Dificultades diagnósticas Fco Ignacio Mata Cala

43. COCAÍNA Y PSICOSIS
DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS
(Shaner et al. 1998)
PSICOSIS + ABUSO DE COCAÍNA
N=165
DIAGNÓSTICO DESDE EL INICIO DIFICULTAD PARA EL DIAGNÓSTICO
N=30 (18%) N=135
Esquizofrenia T. esquizoafectivo TPID
n=21 N=6 N=·3

44. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS EN
PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL
• LA INTOXICACIÓN O EL SÍNDROME DE
ABSTINENCIA PUEDEN CURSAR CON SÍNTOMAS
PSIQUIÁTRICOS
• LAS DROGAS PUEDEN AGRAVAR LOS SÍNTOMAS
PSIQUIÁTRICOS
• ATÍPICOS PATRONES DE USO
• LA NEGACIÓN

45. PASOS EN EL DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGÍA DUAL (I)
• ESTABLECER LA RELACIÓN ENTRE
LA PSICOPATOLOGÍA Y EL ABUSO
DE DROGAS
– MARCADORES BIOLÓGICOS
– INFORMACIÓN FAMILIAR
– EXAMEN MÉDICO
(DSM-IV)

46. PASOS EN EL DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGÍA DUAL (II)
• DISTINGUIR ENTRE SÍNTOMAS
QUE APARECEN NORMALMENTE
CON LA INTOXICACIÓN O CON LA
ABSTINENCIA DE LOS MÁS
GRAVES
– Recurrir a la experiencia clínica
(DSM-IV)

47. PASOS EN EL DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGÍA DUAL (III)
• DISTINGUIR ENTRE CUADROS
INDUCIDOS DE INDEPENDIENTES
– ESTABLECER LA CRONOLOGÍA DE LOS
TRASTORNOS
– PRESENCIA DE ANTECEDENTES FAM, Y PER.
– NO DESAPARICIÓN CON LA ABSTINENCIA
(DSM-IV)

48. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS DE LOS
TRASTORNOS INDUCIDOS Y LOS
INDEPENDIENTES
SÍNTOMAS
T. INDUCIDOS T. INDEPENDIENTE
INTOXIC S. ABSTINENCIA TIEMPO

49. Diagnóstico
• Niveles séricos BDNF en TD + alcohol = niveles séricos
BDNF en TD (sin alcohol)
• Niveles BDNF en TD (con y sin alcohol) > al de sujetos
sanos
• AD = ⬆ BDNF
• CONCLUSIÓN: Niveles séricos BDNF podrían señalar si
hay TD no inducido por alcohol (Umene-Nakano W, 2009)
Francisco Ignacio Mata Cala

50. Tratamiento Fco Ignacio Mata Cala

51. Generalidades
• Tto integrado más eficaz que
en paralelo o secuencial
• Integración ttos para EM y
TUS
• Estrategias para involucrarlos
en el tto
• Intervención psicoterapéutica
• Intervención social
• Intervención
psicofarmacológica
Brunette MF, 2006

52. Generalidades (Torrens M, 2008)
• atención integrada de estos pacientes por un solo equipo terapéutico en una
red única de salud mental y adicciones: En cuanto a dónde deben ser
tratados estos pacientes, los estudios previos apuntan claramente que, para
obtener resultados eficientes, el paciente con patología dual debe ser
atendido en un sistema integrado, es decir, en un sistema que garantice el
abordaje de la adicción y la otra patología psiquiátrica de forma conjunta y
simultánea y, además, a largo plazo. Esto implica la necesidad de tener una
red única de atención a todos los problemas mentales, incluyendo las
adicciones como problemas mentales tal y como ya está recogido en todos
los sistemas de clasificación nosológicos de las enfermedades (CIE, DSM).
Esta evidencia científica contrasta con la realidad de dos redes asistenciales
diferenciadas y desafortunadamente, en muchos casos excluyentes, con el
riesgo de disminuir la calidad de la asistencia y lo que es aúnpeligrosogroso,
de que algunos de estos pacientes, sobre todo los más graves (por ejemplo,
pacientes psicóticos con dependencia de cocaína) queden excluidos de la
asistencia por las dificultades de ser atendidos en una de las redes
asistenciales y presentar un trastorno que debe ser atendido en la otra red.

53. Tratamiento
Fco Ignacio Mata Cala
psicoterapéutico

54. Psicoterapia
• TCC: Revisión basada en la evidencia en TUS + TD = 1. Hay
evidencia de eficacia tanto en TD como en TUS de forma
independiente. 2. Sólo una evidencia limitada de efectividad
en TUS + TD. 3. Poca evidencia de superioridad frente a
otras psicoterapias (Hides L, 2010)
• Metaanálisis (1980-2009) TD + TUS: AD + psicoterapia =
AD sólos (Iovieno N, 2011)
• Entrevista motivacional: Altamente eficaz para establecer
alianza terapéutica, esencial en patología dual (Kelly TM,
2012)
Francisco Ignacio Mata Cala

55. Psicoterapia
• Manejo de contingencias: eficaz en consumo COCAINA
en pacientes en PMM (Mooney ME, 2008)
• Ensayo clínico TDM + TUS, 24s, psicoterapia grupal 12
pasos vs TCC= tasas de retención en ambos tipos de
psicoterapia sin diferencias significativas (Tata SR, 2011)
• TEPT + TUS: TCC= tasas de retención y resultados
positivos. Abierto, 11 pac (McGovern MP, 2009)
Francisco Ignacio Mata Cala

56. Psicoterapia: Addiction, 2009 marz; vol 104(3) pp 378-88
• Ensayo controlado, randomizado. N=97. TD + alcohol y
THC. Intervención breve➡randomización➡Un año
Depresión Alcohol THC
Intervención breve < > <
Motivacional y TCC
> < >
in vivo
Motivacional y TCC
> < >>
ordenador
Kay-Lambkin FJ, 2009

57. Psicoterapia
• ESQ + NICOTINA. Doble ciego, controlado, placebo. 22días. B:
bupropión, P: placebo, MC: psicoterapia manejo contingencias
Tidey JW, 2011

58. Tratamiento farmacológico
Fco Ignacio Mata Cala

59. Generalidades
• la mayoría de las veces se
aplican tratamientos
farmacológicos que han sido
estudiados en pacientes
psiquiátricos en los que se
excluyeron aquellos que
consumían sustancias de
abuso, o en pacientes
drogodependientes que no
presentaban otra patología
psiquiátrica (Torrens M, 2008)
Francisco Ignacio Mata Cala

60. Psicofarmacología TOC, TUS, TCI, TDH
• TOC + TUS: cierta eficacia inicial de buprenorfina, naltrexona
(via opiáceos), topiramato (vía glutamato), ondasentrón (vía
serotonina),y baclofeno y topiramato (gamma-aminobutírico)
• TCI + TUS: eficacia inicial de naltrexona
• TCI + TCA: eficacia inicial de topiramato (Fontenelle LF,
2011)
• TDH + TUS: El tto adecuado del TDH disminuye el craving y
el consumo de sustancias (Frodl T, 2010)
Francisco Ignacio Mata Cala

61. Psicofarmacología ALCOHOL
• Revisión tto alcohol: dependencia de etanol (únicos F aprobados:
disulfiram (sin estudios controlados a largo plazo), naltrexona y
acamprosato. ES más fr naltrexona (nauseas), acamprosato (diarrea).
ISRS: resultados heterogéneos, beneficio si hay depresión subyacente.
AP, BZD y antiepilépticos (sin ensayos clínicos controlados) (Mann K,
2004).
• SAA: EFICACES: BZD, clormetiazol o CBZ. NO EFICACES: otros
antiepilépticos (Bonnet U, 2009)
• Trast psiquiátrico + alcohol: valproato (TB) y topiramato previenen
recaída en consumo de alcohol y disminuyen consumo alcohol.
Resultados positivos (confirmar en ensayos), no otros antiepilépticos
(Bonnet U, 2009)
Francisco Ignacio Mata Cala

62. Psicofarmacología ALCOHOL
• TD + alcohol: revisión, el empleo de AD no disminuye el
consumo de alcohol (Poling J, 2006)
• TD + alcohol: metaanálisis (1980-2009): 51 AD= 1. AD
mayor que placebo, 2. ISRS N.S., 3. AD+psicoterapia Vs
AD sólos (N.S.) (Iovieno N, 2011)
• TD + alcohol= No empleo de AD antes de la abstinencia
completa de alcohol (2 semanas) (Wohl M, 2009)
Francisco Ignacio Mata Cala

63. Psicofarmacología ALCOHOL
• N=75, doble ciego, 16s, 50mg naltrexona (N) vs 5-15mg
aripiprazol (A). Los A mantuvieron mejor la abstinencia de
cualquier cantidad de alcohol durante más tiempo que los
tratados con N
Abstinentes Recaida Craving
N = = >
A = = <
Martinotti G, 2009

64. Psicofarmacología ALCOHOL
• Doble ciego, controlado con placebo, 14s, TDM + alcohol
•
tiempo Remisión
Abstinenc ES
recaida TD
Sertr+Nlx 53,7% 98 días 83,3% Menos
Sertr 27,5% 23 días
Nlx 21,3% 29 días
Placebo 23,1% 26 días
Francisco Ignacio Mata Cala

65. Psicofarmacología AD
• Doble ciego, controlado con placebo, 12s. THC + TDM FLX
vs THC + TDM + PLACEBO = N.S. (Cornelius JR, 2010)
• TDM + TUS + citalopram vs TDM + NO TUS + citalopram =
menor n. de revisiones, aumenta t(s) recuperación, mas
riesgo de complicaciones psiquiátricas y hospitalización
(Davis LL, 2010)
• Bupropión + PMM (60-120) + cocaína. 25s, doble ciego con
placebo. Terapia manejo contingencias (TMC) + placebo vs
TMC + bupropión = tasas retención N.S., bupropión baja
consumo cocaína (Poling J, 2006)
Francisco Ignacio Mata Cala

66. Psicofarmacología AD
• Doble ciego, controlado con placebo. Opiáceos
(buprenorfina 24mg) + nicotina + [bupropión (300mg) o
placebo] = retención 50% vs 90%, abstinencia a
opiáceos, tabaco o cocaína N.S. (Mooney ME, 2008)
• Un caso de episodio psicótico con 150 mg de bupropión
SR en un paciente dx de trast esquizoafectivo (Javelot H,
2009)
Francisco Ignacio Mata Cala

67. Psicofármacos ESTABILIZADORES
• No se han encontrado publicaciones en TUS (no alcohol) +
TB, salvo:
• Un caso, Li + PMM en TUS + TB. No interacciones, buena
tolerancia (Roncero C, 2009)
• TB I + alcoholismo: doble ciego quetiapina (300-800mg) + Li
o valproíco vs placebo= N.S. respecto mejoria del
alcoholismo (Stedman M, 2010)
• Valproato eficaz anticraving en patología dual (Maremmani I,
2010)
Francisco Ignacio Mata Cala

68. Psicofármacos AP
• MBE: "ligera ventaja" APA (mejoría psicopatología,
craving, reducción consumo de sustancias) (Wobrock T,
2009)
• Revisión: APA (especialmente CLOZ) baja consumo
sustancias (alcohol y otras drogas, fund THC). APA tanto
en TUS + PSICOSIS como SIN PSICOSIS = baja
consumo de alcohol, no de estimulantes cuyo consumo
se puede agravar en algunos casos (Zhornitsky S, 2010)
Francisco Ignacio Mata Cala

69. Psicofármacos AP
• MBE. APA (CLOZ, RISP, OLANZ) > APCLASICOS. Mayor
eficacia reducción alcohol, THC y cocaína.
[RISP=OLANZAPINA]<CLOZ (Kelly TM, 2012)
• OPIÁCEOS + PSICOSIS + RISP (media: 4,5mg). Estudio
abierto, N=180. Bien tolerado (94% si. ES), mejoría psicosis,
baja del 39% al 18% el consumo de opiáceos a los 6m
(Casas M, 2001)
• Quetiapina, revisión: potencialmente prometedor en
alcoholismo (efectos sobre estado de ánimo, ansiedad y
sueño) (Ray LA, 2010)
Francisco Ignacio Mata Cala

70. Psicofarmacología miscelánea
• Atomoxetina (TDAH+TUS): ¿Disminuye consumo?
(Murthy P, 2012)
• HEROÍNA: buprenorfina (+ efectivo en "violencia-suicidio")
vs metadona (+ efectivo "sensibilidad-psicoticismo"). Drug
Addiction Ratins Scale (DAH-RS) y Symptom Checklist-90
(SCL-90). (Maremmani AG, 2011)
Francisco Ignacio Mata Cala

71. VACUNAS/ENZIMAS
• COC: 1. VAC dAd5GNE (a través adenovirus se introduce un
hapteno de COC de 3 generación denominado GNE. Fase de
experimentación en ratas (bloquea comportamiento de
búsqueda de COC) (Wee S, 2011)
• COC: "éxito notable" del primer ensayo controlado con placebo
de la VAC-COC (TA-CD) (ensayo fase II b) (Shen X, 2011)
• COC: Ingeniería enzimática. Se ha conseguido elaborar
versiones de la butirilcolinesterasa (BChE) humana que hidroliza
la cocaína disminuyendo su disponibilidad a nivel cerebral
(Brimijoin S, 2011)
Francisco Ignacio Mata Cala

72. VACUNAS
• HEROÍNA: La VAC es especialmente difícil ya que se
metabóliza a múltiples moléculas psicoactivas (Stowe GN,
2011)
• NICOTINA: 5 ensayos fase I/II se han publicado.
Resultados decepcionantes (Raupach T, 2012)
Francisco Ignacio Mata Cala

73. ESTRATEGÍAS FARMACOLÓGICAS
• QUÉ MEJOREN LA PSICOPATOLOGÍA
DEL TRASTORNO Y EL CRAVING
• QUE EVITEN RECAÍDAS EN AMBOS
TRASTORNOS

74. ISRS-RESPUESTA SEGÚN
TIPOLOGÍA
Ref. FARMAC TIPOS RESULTA
Kranzler et A:66
FLU>PL
FLUOX
al. 1996 B:35 PL>FLU
Tiihonen et 1:20
CITA>PL
CITALO
al. 1996 2:40 CITA>PL
Pertinati et A:47
SER>PL
SERTR
al. 2000 B:53 PL>SER

75. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELA
ESQUIZOFRENIA Y ABUSO DE SUSTANCIAS (1)
ESTUDIO TIPO DE Nº NEUROLÉPTICO
DROGA Pacien
CONSUMIDA tes
Buckley et al 1994 Abuso de 29 Clozapina
drogas
Jovel y Opler 1994 Cocaína 1 Clozapina
Albanese et al 1994 Abuso 2 Clozapina
drogas/alcoh
ol
Marcus y Snyder Dep. nicotina 13 Clozapina
1995

76. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELA
ESQUIZOFRENIA Y ABUSO DE SUSTANCIAS (1)
ESTUDIO TIPO DE Nº NEUROLÉPTICO
DROGA Pacien
CONSUMIDA tes
Mc Evoy et al 1995 nicotina 12 Clozapina
Soyka y Sand 1995 Depend. 1 Flupentixol
alcohol decanoato
Gerdin et al 1996 Abuso de 26 Haloperidol
drogas decanoato
Flufenacina

77. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELA
ESQUIZOFRENIA Y ABUSO DE SUSTANCIAS (2)
ESTUDI O TI PO DE Nº P NEUROLÉPT
DROGA
CONSUMI DA
Conley R. et al. Abuso drogas 56 Olanzapina
1997
Conley et al. 1998 Abuso drogas 60 Olanzapina
Levin et al 1998 Abuso cocaína 8 Flupentixol
Buckley 1998 Abuso drogas 1 Clozapina
Green et al 1999 Abuso drogas 1 Clozapina
Zimmet et al. 2000 Abuso drogas 43 Clozapina
Drake et al. 2000 Abuso drogas 36 Clozapina

78. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELA
ESQUIZOFRENIA Y ABUSO DE SUSTANCIAS (3)
ESTUDIO TIPO DE Nº ANTIPSICÓTICO
DROGA Pacientes
CONSUMIDA
Casas 1998 Dep. opiáceos 165 Risperidona
Bobes, 2001 Dep. 146 Risperidona
estimulantes
Rubio et al. 2005 Policonsumo 66 Risperi vs
Zuclopent

79. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
CON ESQUIZOFRENIA Y ABUSO DE
DROGAS
FACTORES QUE INCREMENTAN
EL USO DE DROGAS EN ESTA
POBLACIÓN
SÍNTOMAS POSITIVOS
SÍNTOMAS NEGATIVOS
ANT. ATÍPICOS
DISFORIA
ANTAGONISTA
DÉFICITS COGNITIVOS
D-2; 5-HT-2
SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
ANHEDONIA
RASGOS PSICOPÁTICOS
Rubio y Casas, 2001

80. First Second
period
Risperidone Zuclopenthixol
period
Risperidone Zuclopenthixol
Tests performed 19.76 (3.6) 17.55 (4.3)a 19.9 (1.8) 19.77 (2.64)
Week in which first
positive test 8.61 (4.8) 6.64 (4.0)
occurred.
Total positive tests 8.67 (3.0) 10.36 (3.1) b 7.48 (2.8) 9.03 (3.7) c
Cannabis (+) 8.21 (3.2) 9.01 (3.1)d 7.48 (2.8) 9.0 (3.3) e
Alcohol (+) 2.00 (2.3) 2.28 (2.5) 1.57 (2.2) 2.47 (3.0)
Cocaine (+) 1.30 (2.54) 1.18 (1.8) 0.45 (0.8) 1.19 (2.0)
Opiates (+) 0.39 (1.06) 0.24 (0.9) 0.06 (0.2) 0.23 (0.0)
Number of
programme 19.76 (3.6) 17.55 (4.3)f 19.9 (1.8) 19.77 (2.64)
sessions attended
Compliance*
31(93.9%)
13(39.4%) g
29 (87.8%)
28 (84.8%)
Good
2(6.1%) 20 (60.6%) 4 (12.1%) 5 (15.1%)
Poor
Rubio et al., 2005 (ECNP)

81. PANSS-Negative Subescale
Switch
28
(c)
26
* **
(a)
24
(b)
22
20
(d)
18
16
Baseline 2 month 4 month 6 month 8 month 10 month 12 month
RISPERIDONE ZUCLOPENTHIXOL * p=0,005
**p=0,003