1. HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA Dr. Frank Bonilla. Alumno: Wong Terán Gildardo Iván Universidad Autónoma D’ Tamaulipas. Ficha de identificación. Nombre: JOD Sexo: femenino Edad : 47 Nacionalidad: mexicana Fecha de nacimiento: 1963 Lugar de nacimiento: pueblo viejo, Veracruz. Lugar de residencia: Tampico, Tamaulipas. Ocupación: ama de casa. Estado Civil: casada. Numero de gestas: 3 Antecedentes Heredo-Familiares. Padre: finado por causas desconocidas. Madre: finada a consecuencia de cáncer de mama. 3 hijos aparentemente sanos (niños). No hay antecedentes familiares de tuberculosis, diabetes hipertensión arterial, cardiopatías, hepatopatías, epilepsia, asma ni ninguna otra enfermedad crónica degenerativa. Antecedentes personales patológicos. La paciente niega haber padecido enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, asma, hipertensión arterial, infecciones venéreas, tifoidea, salmonelosis etc. Niega que se le hayan realizado anteriormente cirugías, no ha tenido fracturas de partes óseas anteriormente, cuenta con todo el esquema de vacunación, y niega alergias. Niega transfusiones sanguíneas y derivados. Antecedentes personales NO patológicos. Paciente habita en casa de material, piso del mismo material, la vivienda cuenta con 3 habitaciones con buena iluminación y ventilación, en la cual cohabita con 4 personas más, sus tres hijos y su esposo. Cuenta con todos los servicios de urbanización tales como agua potable, alcantarillado, luz y gas. Zoonosis (+), 1 perro. Cocina con gas, con buena higiene en los alimentos. Combe (-), alergias negadas. Transfusiones (-). Alcoholismo (+), refiere ser ocasional. Tabaquismo (+) riere fumar aproximadamente 15 cigarros al día. Antecedentes gineco- obstetricos. Menarquía a los 12 años aproximadamente. Menopausia tardía. 3 gestas 1 parto eutócicos, 2 por cesárea. Refiere el consumo de anticonceptivos orales por más de 5 años. Es el único método que ha utilizado. 1 pareja sexual. (Esposo) No refiere haber tenido abortos Padecimiento actual. Paciente acude a su servicio de salud más cercano hace un mes aproximadamente por presentar una pequeña tumoración en el cuadrante inferior externo de la mama derecha, el cual se detecto cuando realizaba su aseo personal. Refiere también que la pequeña tumoración iba en aumento gradual y por eso, le preocupo y asistió al doctor. El doctor de su localidad, manda a su paciente al IMSS a que le realicen más estudios acerca de esa pequeña tumoración. El doctor ya en el hospital le realiza una exploración en el área y al tacto encuentra una tumoración endurecida, con bordes irregulares y sin dolor al tacto, presentando en la mama irregularidades como fruncimiento que luce como cáscara de naranja y secreción como de pus saliendo del pezón. Se le realizaron ultrasonidos teniendo como resultado patrones irregulares con presentación de una masa aproximadamente de 3 centímetros de diámetro con patrones claros y evidentes. Se le realiza una biopsia y se manda tejido a patología para corroborar el diagnostico de cáncer de mama dando como positiva la prueba para un carcinoma ductal de mama derecha. Exploración física. Se trata de paciente femenina de 47 años de edad, la cual se encuentra consiente cooperadora y orientada en tiempo y espacio con facies características. Se le realiza la exploración física presentando un abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal ni dolor a la palpación, cráneo normocefalo sin endo ni exostosis, con buena implantación de cabello, con ambos pabellones auriculares bien alineados, globos oculares íntegros y limpios sin endo ni exoftalmos. Cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias palpables ni I.Y. con buena hidratación de mucosas y cuenta con todas las piezas dentales. Tórax normolineo, con campos pulmonares bien ventilados sin crepitancias, estertores ni sibilancias, y sin datos de compromiso cardiovascular, presentando una pequeña tumoración en la mama derecha en el cuadrante inferior externo, endurecida de bordes irregulares y sin dolor a la palpación, con retracción del pezón e irregularidades en cascara de naranja. Mama izquierda normal, sin aparentes tumoraciones ni presencia de irregularidades. Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de alteración, no soplos detectables ni galopes, ni frote pericardico. Extremidades superiores e inferiores integras anatómico y funcionalmente sin presencia de anormalidad alguna. Presenta un poco de palidez de tegumentos. Impresión diagnostica. Carcinoma ductal de mama derecha.