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- 2. Ecuación Kassirer-Bleich0 (24 x pCO2) HCO3- H+ = pH (H+) 7.80 16 7.70 20 7.60 26 7.50 32 7.40 40 7.30 50 7.20 63 7.10 80 7.00 100
- 3. pH estatus (acidemia vs alcalemia) Respiratorio vs Metabólico 1 2
- 4. 3 Anion Gap >10 mEq/L sugiere >20 mEq/L indica AG 1 g/dL Albúmina: + 2.5 Na+ Cl- HCO3 - Alb-
- 5. 4 Respuesta Secundaria ( ) Acidosis Metabólica Alcalosis Metabólica Acidosis Respiratoria Aguda Acidosis Respiratoria Crónica Alcalosis Respiratoria Aguda Alcalosis Respiratoria Crónica
- 6. 5 Delta Gap 1 : 1AG 1-2 = <1 = >2 = Ac M AG + Ac M no AG Ac M AG + Al M Ac M AG
- 10. Mujer de 62 años, antecedente de ICC (tratamiento diurético y digoxina en los últimos 2 años). Presenta desde hace 3 meses disnea. EF: TA 175/100mmHg, FC 90 lpm, FR 29 x´ Ingurgitación yugular, S3, estertores pulmonares difusos, hepatomegalia (4cm debajo de borde costal), edema de extremidades +.
- 11. LABORATORIOS Sodio 136 Potasio 2.9 Cloro 91 CO2 34 BUN 40 Creatinina 1.2 GASOMETRÍA pH 7.48 pCO2 45 HCO3 33 7.48 33 45 12 Alcalosis Metabólica 46.7
- 12. Alcalosis Metabólica Administración de bicarbonato Citrato Lactato Pérdidas Gástricas Pérdidas Renales: -diuréticos -aniones no reabsorbibles* Estado Hipermineralocorticoide HCO3- H+
- 13. LABORATORIOS Sodio 136 Potasio 2.9 Cloro 91 CO2 34 BUN 40 Creatinina 1.2 GASOMETRÍA pH 7.48 pCO2 45 HCO3 33 ORINA Cloro en Orina 80 7.48 33 45 12 Alcalosis Metabólica 46.7
- 14. Cl Orina Cloro sensible Cloro Resistente Succión NG Vómito Diuréticos previos Posthipercapnia Adenoma Velloso Laxantes Fibrosis quística Hiperaldosteronismo 1º Enfermedad de Cushing Estenosis de arteria Renal Lesión Renal + admnistración de alkali Hipomagnesemia Hipokalemia severa Sd. Bartter, Gitelman Licorice Diuréticos 20< > TA
- 15. Hombre de 25 años con antecedente de Enfermedad de Crohn. Presenta desde hace 48 horas evacuaciones disminuidas en consistencia y fiebre (38.3 C). EF: disminución de peristaltismo, abdomen distendido, rebote negativo.
- 16. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 3.3 Cloro 109 CO2 18 BUN 18 Creatinina 1.1 GASOMETRÍA pH 7.34 pCO2 32 HCO3 17 ORINA pH 6.7 7.34 17 32 12 Acidosis Metabólica Anion Gap Normal 31.2
- 17. ACIDOSIS METABÓLICA AG NORMAL D U R H A M diarrea Divertículo ureteral Acidosis Tubular Renal Hiperalimentación Enfermedad de Addison, acetazolamida, cloruro de amonio Misceláneos (anfotericina B, tolueno)
- 18. ¿Por qué se encuentra elevado el pH Urinario? -En diarrea existe un aumento en la producción de NH4+. -La hipokalemia es un potente estímulo para la producción de NH4+. -Un exceso de NH3+ en el túbulo colector se une al H+ secretado causando elevación del pH urianrio. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 3.3 Cloro 109 ORINA pH 6.7
- 19. Hombre de 50 años, antecedente de índice tabáquico 55 y EPOC. Acude a urgencias por disnea y falla respiratoria inminente.
- 20. LABORATORIOS Sodio 136 Potasio 3.6 Cloro 108 Glucosa 122 BUN 13 Creatinina 0.9 GASOMETRÍA pH 7.24 pCO2 52 HCO3 22 pO2 76 ORINA Sodio 48 Cloro 60 7.24 52 22 28 Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabólica AG: 6
- 21. Acidosis Respiratoria TÓRAX Neurológico (ELA) Muscular Cifoescoliosis Derrame Pleural Neumotórax SNC Sedantes / Narcóticos Hipofunción del Centro Respiratorios: -Infección -Isquemia SAOS PULMÓN Neumonía, Edema Pulmonar, Broncoespasmo EPOC Obstrucción mecánica
- 22. Mujer de 16 años sin antecedentes de importancia, acude por 1 mes de debilidad muscular, siendo progresiva durante la última semana. EF: TA 105/68mmHg, FC 98 lpm, FR 22 x´, temperatura de 37.22°C, SO2 86% Fuerza 1/5 de forma generalizada. Rx Abdomen: calcificaciones renales múltiples
- 23. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 1.8 Cloro 114 GASOMETRÍA pH 7.35 pCO2 30 HCO3 16 pO2 87 ORINA Sodio 28 Cloro 60 Potasio 34 7.35 16 30 30 Acidosis Metabólica 8 Anion Gap Normal Anion Gap Urinario: 2
- 24. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 1.8 Cloro 114 Anion Gap Urinario: 2
- 25. Acidosis Tubular Renal Distal (1) CAUSAS Autosómico Dominante Sd. Marfan, Ehlers- Danlos Autoinmune (LES, AR, Sjögren) Medicamentos (anfotericina, litio, salicilatos) Anemia drepanocítica Acidosis severa e incapacidad para acidificar la orina (pH <5.5) Hipokalemia Hipercalciuria y litiasis (oxalato de calcio) Anion Gap Urinario >0
- 26. Son las 3:30 am y usted recibe en el servicio de Urgencias a una mujer de 35 años quien se encuentra acompañada por su esposo y recién nacido. A la exploración se observa ansiosa y taquipnéica. GASOMETRÍA pH 7.51 pCO2 25 HCO3 20 pO2 57
- 27. Usted considera que: a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis
- 28. LABORATORIOS Sodio 135 Potasio 3.3 Cloro 105 BUN 12 Creatinina 0.9 GASOMETRÍA pH 7.51 pCO2 25 HCO3 20 pO2 57 7.51 25 20 21 Alcalosis Respiratoria AG: 10
- 29. Alcalosis Respiratoria SISTÉMICO Sepsis Salicilatos Falla Hepática Hipertiroidismo Embarazo Residencia a altitud elevada Hipotension CENTRAL EVC isquémico Tumor Infección Progesterona Ansiedad Fiebre PULMONAR TEP Neumopatía Restrictiva Hipoxemia (neumonía, edema pulmonar)
- 30. Usted considera que: a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis
- 31. Hombre de 34 años de edad es trasladado a urgencias posterior a ser arrollado por un automóvil. Familiar refiere antecedente de alcoholismo suspendido en la actualidad. EF: cráneo sin alteraciones, unicamente presenta desorientación. TAC Encéfalo: sin alteraciones.
- 32. LABORATORIOS Sodio 140 Potasio 4.2 Cloro 104 BUN 20 Creatinina 1.1 Glucosa 101 GASOMETRÍA pH 7.32 pCO2 32 HCO3 16 pO2 97 Lactato Normal 7.32 16 32 30 Acidosis Metabólica Otros Alcohol 0 PFH Normale s 20 Anion Gap Elevado 1
- 33. ACIDOSIS METABÓLICA AG ELEVADO M U D P I L E S metanol uremia Cetoacidosis Diabética/alcohólica, medicamentos Fosfato, para-aldehído Isquemia, isoniazida, toxicidad por hierro lactato etilenglicol Salicilatos, ayuno EGO Sedimento Cristales de oxalato de calcio
- 34. Hombre de 53 años, acude a urgencias por vómito en posos de café, refiere presentar melena 24 hr previas. Niega consumo de algún medicamento. EF: crecimiento de paratiroides, sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen distendido con signo de la ola +. Piel con múltiples telangiectasias.
- 35. ¿Qué alteración acido-base es más probable encontrar? a) Acidosis Metabólica b) Alcalosis Metabólica c) Acidosis Respiratoria d) Alcalosis Respiratoria e) Acidosis Metabólica y Respiratoria
- 36. Hombre de 49 años, antecedente de DM1 de 30 años de evolución e HAS, tratamiento actual con insulina, lisinopril, hidroclorotiazida, amlodipino y simvastatina (buen apego). Acude a urgencias por presentar desde hace 3 días nausea, ataque al estado general y fiebre. TA 100/60 FC 100 lpm FR 20 x´ Temp. 38.2 C Exploración física sin alteraciones relevantes.
- 37. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 5.2 Cloro 100 BUN 49 Creatinina 2.9 Glucosa 180 GASOMETRÍA pH 7.27 pCO2 26 HCO3 12 pO2 96 7.27 12 26 25 Acidosis Metabólica Otros Cetonas Neg Leucocitos 18,700 EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes 26 Anion Gap Elevado 1.16
- 38. ¿Cuál es la causa más probable del trastorno ácido-base? a) Uremia b) Cetoacidosis diabética c) Tromboembolia Pulmonar d) Urosepsis Otros Cetonas Neg Leucocitos 18,700 EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes
- 39. Acude a valorar paciente de 78 años de edad por temperatura de 38 C, desde hace 48 horas ha presentado vómito y somnolencia. TA 85/50 FC 100 lpm FR 5 x´ Temp. 38 C Cianosis, ingurgitación yugular, precordio con soplo sistólico G3 multifocal, S3, ruidos respiratorios disminuidos, piel con palidez generalizada. Resto sin alteraciones.
- 40. LABORATORIOS Sodio 135 Potasio 5.7 Cloro 97 BUN 80 Creatinina 3.0 Albúmina 4 Hemoglobina 7.5 GASOMETRÍA pH 7.27 pCO2 80 HCO3 36 pO2 40 7.27 80 36 38 Acidosis Respiratoria Crónica AG: 2
- 41. ¿Acidosis Metabólica con AG disminuido? Hipoalbuminemia Hipermagnesemia Hipercalcemia Mieloma Múltiple (IgG) Intoxicación por bromuro / litio LABORATORIOS BUN 80 Creatinina 3.0 Hemoglobina 7.5
- 42. Hombre de 26 años de edad, presenta desde hace 2 días de debilidad, dolor de cabeza, disminución de la agudeza visual y náusea. EF: TA 120/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 20x´ Edema de retina en fondo de ojo. Resto sin alteraciones.
- 43. LABORATORIOS Sodio 138 Potasio 3.7 Cloro 101 BUN 17 Creatinina 1 GASOMETRÍA pH 7.36 pCO2 33 HCO3 18 Acidosis Metabólica Anion Gap Elevado 7.36 18 33 19 32.1 1.16
- 44. ¿Consideraciones? a) La acidosis metabólica se debe a acidosis láctica b) Es probable que curse con acidosis tubular renal c) Según el cuadro clínico se puede considerar intoxicación con ácido fórmico d) La osmolaridad medida no aportaría valor diagnóstico
- 45. Hombre de 63 años con historia de 3 meses de incontinencia urinaria intermitente. Previamente se le diagnosticó crecimiento prostático y se realizó RTUP. EF: TA 140/85mmHg, FC 70 lpm, FR 13 x´ Exploración física sin alteraciones.
- 46. LABORATORIOS Sodio 136 Potasio 5.9 Cloro 104 BUN 42 Creatinina 2.9 GASOMETRÍA pH 7.35 pCO2 35 HCO3 19 Acidosis Metabólica AG Normal 7.35 19 35 OTROS Ph urinario 6.6 Secreción urinaria K/24 hrs 80mEq/d 13 33.7 Acidosis tubular renal distal hiperkalemica
- 47. ¿Qué correlaciona más con una ATR tipo 4? a) Hipokalemia b) Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal c) Puede ser secundario al uso de lisinopril a) pH Urinario >5.5 a pesar de reto de ácido b) Alteración en la reabsorción renal de glucosa y aminoácidos.
- 48. Hombre de 78 años de edad, antecedente de DM2, HAS, Enfermedad arterial coronaria, Asma, Hipotiroidismo e Ileostomía a derivación secundaria a colectomía por Adenocarcinoma de Colon. Medicamentos actuales: Digoxina, cisapride, levotiroxina, bromuro de ipratropio, salbutamol, complejo vitamínico, eritropoyetina, furosemide. Es trasladado por familiares debido a presentar estado mental alterado. EF: TA 120/90mmHg, FC 85 lpm, FR 20 x´ Estertores leves en región infraescapular bilateral, Ileostomía funcional. Extremidades sin edema. Resto sin alteraciones.
- 49. LABORATORIOS Sodio 136 Potasio 4.4 Cloro 106 BUN 66 Creatinina 7.9 GASOMETRÍA pH 7.20 pCO2 28 HCO3 10 Acidosis Metabólica AG Elevado 7.20 10 28 0.5720 22.5 Orina Sodio 13 Potasio 23 Cloro <15 Alcalosis Respiratoria Acidosis Metabólica AG normal
- 50. ¿Por qué medimos los electrolitos urinarios? Acidosis de aniones orgánicos, con excreción de aniones en la orina Dos tipos de acidosis metabólica: -Acidosis de aniones orgáicos (contribuye con disminución de 9 en disminución de bicarbonato) -Acidosis brecha normal (contribuye con 6 en disminución de bicarbonato)
- 51. Hombre de 45 años acude a médico por mialgias, anorexia, náusea. Antecedente de infección por VIH en tratamiento con estavudina, lamivudina, didanosina. EF: TA 96/66mmHg, FC 84 lpm, FR 20 x´ Sin alteraciones a la exploración física.
- 52. LABORATORIOS Sodio 142 Potasio 4.2 Cloro 106 BUN 18 Creatinina 1 Osm 299 GASOMETRÍA pH 7.30 pCO2 25 HCO3 12 Acidosis Metabólica 7.30 12 25 124 25 Anion Gap Elevado OTROS Lactato 13
- 53. ¿Qué tipo de acidosis láctica se asocia con el uso de HAART? a) A b) B c) AB
- 54. Hombre de 61 años, antecedente de tabaquismo intenso y EPOC sin tratamiento actual (Gasometría basal: pH 7.36, pCO2 55, HCO3 30). Ingresa a urgencias por cuadro de 2 días de evolución con diarrea (6 evacuaciones/día) y fiebre (38.4 °C). EF: TA 100/60, FC 115 x’, oliguria Signo del pliegue positivo, deshidratación de mucosas.
- 55. Gasometría pH 7.30 HCO3 22 pCO2 50 Laboratorios Sodio 138 Potasio 5.5 Cloro 100 Creatinina 2 Orina Sodio 8 Potasio 10 Urea 530 pH 5.3 Acidemia o alcalemia Acidemia Metabólica o respiratoria Respiratoria Anion gap 16 Compensación ΔΔ 2 pCO2 50 HCO3 28 Acidosis Metabólica no anion gap + Acidosis metabólica anion gap + Acidosis respiratoria crónica
- 56. Neumopatía obstructiva crónica con acidosis respiratoria y compensación renal adecuada. Intoxicación alimentaria le causa diarrea severa con deshidratación e hipovolemia, acompañada de Lesión renal aguda y acidosis mixta.
- 57. ¿Qué significa un ΔΔ de 2 en este trastorno ácido base? Alcalosis metabólica asociada Otra situación a considerar es un nivel alto de HCO3 preexistente como compensación de una acidosis respiratoria crónica.
- 58. Hombre de 34 años, alcohólico, antecedente de pancreatitis crónica. Ingresa a urgencias por vómito abundante y persistente. EF: Temp 39 °C, FC 120 x’, TA 90/50 mmHg, FR 20 x’ Cianosis distal. Auscultación cardiopulmonar normal. Resto sin alteraciones.
- 59. Gasometría pH 7.4 HCO3 20 pCO2 33 Laboratorios Sodio 130 Potasio 3.5 Cloro 85 Creatinina 1.85 Equilibrio ácido base vs trastorno mixto Metabólico Respiratorio 25 3.25 HCO3 20 HCO3 36 Acidemia o alcalemia Metabólica o respiratoria Anion gap Compensación ΔΔ
- 60. ¿Cuáles son las posibles causas de elevación del AG en este paciente? – Acido acético – Cetoácidos por ayuno – Ácido láctico por el choque hipovolémico
- 61. De acuerdo al ΔΔ ¿cuál es el segundo trastorno ácido base del paciente? Alcalosis metabólica, probablemente asociada al vómito abundante Alcalosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis o fiebre pCO2 esperado para el bicarbonato: 38 pCO2 del paciente: 33 ¿Existe un tercer trastorno ácido- base?
- 62. Mujer de 72 años, desde hace 4 días presenta fiebre y dolor en hemitórax derecho razón por la cual recibe tratamiento con penicilina G y Gentamicina. Debido a permanecer febril y presentar taquipnea, es trasladada a Urgencias. EF: TA 110/70 mmHg, FC 120 x’, FR 30 x’, Temp 39 °C, Peso 55 kg Estuporosa, tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis.
- 63. Gasometría pH 7.18 HCO3 18 pCO2 50 Laboratorios Sodio 140 Potasio 5 Cloro 103 Lactato 5 Acidemia Mixta 19 1.1 HCO3 18 pCO2 34 pCO2 50 HCO3 23 Acidemia o alcalemia Metabólica o respiratoria Anion gap Compensación ΔΔ
- 64. ¿Qué tipo de acidosis presenta la paciente? Acidosis metabólica anion gap Acidosis respiratoria
- 65. De acuerdo a la causa primordial del trastorno ácido-base ¿Cuál sería el tratamiento inicial del mismo? Reposición de bicarbonato (déficit de 220 mEq) Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica invasiva Corrección del déficit hídrico Antibióticos empíricos
Notas del editor
- 0.03 solubilidad de CO2 en sangre
- Kassirer-Bleich equation
- AG: 12 +/- 2 FOSFATOS, SULFATOS, ÁCIDOS ORGÁNICOS, PROTEINAS CON CARGA NEGATIVA
- Acidosis metabólica: fórmula de Winters RESPIRATORIA: aguda minutos-horas, crónica >3-5 días
- COMPENSACIÓN RESPIRATORIA: pco2 aumenta 0.5-1 mmHg por cada 1 HCO3 (máximo PCO2 55-60 mmHg)
- *penicilina y carbenicilina ESTADO HIPERMINERALOCORTICOIDE: mineralocorticoides estimulan excreción renal de H+, ej hiperaldosteronismo y enferemdad de cushing
- COMPENSACIÓN RESPIRATORIA: pco2 aumenta 0.5-1 mmHg por cada 1 HCO3 (máximo PCO2 55-60 mmHg)
- Licorice inhibe la degradación de cortisol
- Acidemia Acidosis metabólica 12 40 a 32 mmHg de CO2 (respuesta normal) Delta-delta: Acidosis metabólica
- Medicamentos: metformina, inhibidores trascriptasa reversa
- Compensación crónica (EPOC): 28
- *penicilina y carbenicilina ESTADO HIPERMINERALOCORTICOIDE: mineralocorticoides estimulan excreción renal de H+, ej hiperaldosteronismo y enferemdad de cushing
- Drepanocitosis: obstrucción de vías urinarias y defectos renales asociados
- Respuesta: a)hipoxemia, alcalosis respiratoria
- ANION GAP 10
- En alcalosis respiratoria el Ph puede regresar a lo normal Intoxicación por salicilatos y sepsis causan acidosis metabólica y alcalosis respiratoria CASO CLÍNICO: diferenciales en Al Respiratoria ansiedad y TEP (pO2 bajo + recién nacido) Neumotórax: acidosis respiratoria Sepsis: acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.
- Respuesta: a)hipoxemia, alcalosis respiratoria
- Medicamentos: metformina, inhibidores trascriptasa reversa CASO CLÍNICO: examen general con cristales de oxalato de calcio
- El paciente cursa con CIRROSIS, por lo tanto la alteración asociada es alcalosis respiratoria
- MM: IgG elevado aumenta la concentracion de cationes no medibles, en este caso a considerar por la edad, la presencia de falla renal y probable infección pulmonar, hemoglobina.
- La diferencia entre pOsm medido y calculado es de 10. Incrementa con moléculas de MENOR peso molecular, por ejemplo, metanol 32, salicilatos 180, etilenglicol 62.
- Respuesta: c)
- La brecha osmolar urinaria dividida entre 2 es aproximadamente la concentración de NH4 y distingue entre falla de excreción de NH4 y aniónes orgánicos
- Dos meses antes, tenía bicarbonato de 23, brecha aniónica de 12.
- B Y la deficiencia de riboflavina contribuye a la disfunción mitocondrial.
- Δ Δ>2: indica una menor disminución del HCO3 que la esperada para el cambio en el anión gap.
- Frente a una academia severa causada por acidosis respiratoria, la corrección debe realizarse mediante intubación e hiperventilación