Sesión
Interresidentes
ORL HCC
Dr. Gaudencio Antonio Díaz Pavón
Dr. Carlos Augusto Ceballos Sabido
R1 Otorrinolaringología...
Ficha clínica
 Masculino
 44 años de edad
 Originario y residente de Guadalajara, Jalisco
 Abogado
 Católico
Antecedentes
Heredofamiliares
 Abuela y madre con
DM2
 Padre con HTA
 Niega cáncer, asma o
hipoacusia,
reumatológicas.
Antecedentes no
patológicos
 Vivienda tipo urbana
 Tabaquismo positivo: 2 cigarros por día desde hace
10 años
 Alcoholi...
Antecedentes
Personales
patológicos
 Crónicodegenerativos:
negados.
 Quirúrgicos:
Apendicectomía en
1999.
 Hospitalizac...
Padecimiento actual
 Refiere iniciar con hipoacusia izquierda de 3 años
de evolución, sin predominio de tonos, con
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Padecimiento actual
 Sensación de plenitud ótica izquierda intermitente.
 Otalgia izquierda punzante con EVA 5/10, sin
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Exploración física
 Paciente consciente cooperador y orientado en las 3
esferas.
 Cuello cilíndrico móvil tráquea centra...
Exploración Física
 Nariz mesorrina con dorso regular y central punta con
buen soporte a la rinoscopía anterior mucosa pá...
Diagnóstico?
 Cronológico
 Topográfico
 Sindromático
 Nosológico
 Etiológico
Paraclínicos
A
E
CB
D F
Laboratoriales
BH
Eritrocitos 5.0
HB 13.1
HTO 38%
HCM 29
VCM 80
Plaquetas 200,000
Leucos 9.1
QS
Glucosa 80
BUN 20
Urea
Cre...
Tomografía
Computarizada
Resonancia
Magnética
Audiometría
Tratamiento
 Se realizo resección con abordaje suboccipital
retrosigmoideo, con colocación de tubo de silastic
de ápex pe...
Granuloma de
Colesterol en Apex
petroso y en ángulo
pontocerebeloso
Diagnóstico Final
Revisión
Bibliográfica
Anatomía
 Vértice petroso  forma de cuña
 Caras medial y anterior del hueso temporal
 Es inferior, medial, anterior y ...
Anatomía
 Ganglio de Gasser  nervio trigémino.
 Cavum de Meckel  ligamento petroclinoideo
inserción de vértice con hue...
Anatomía
 Anterolateral  rodilla arteria carótida y su
segmento horizontal.
 Anterior , inferior y medial hacia nasofar...
Anatomía
 NC IX, X y XI  salen de cráneo  fosa yugular.
 CAI posteromedial  opercúlo y apertura art.
Subarqueada.
 ...
 Apéx petroso o punta del peñasco: término para
referirse únicamente a la porción del hueso
temporal medial a la cápsula ...
Granuloma de
Colesterol
 Lesión expansiva del apex petroso originada por
reacción de células gigantes de cuerpo extraño
f...
 Sinónimos: Quiste de colesterol, de chocolate,
marrón oscuro o ampolloso azul.
 Descrito por Politzer en 1869 como hemo...
 Lesión más habitual en vértice petroso
 Infrecuentes aún así
 Incidencia menor a 0.6 casos por millón de
habitantes po...
Demografía
 Adultos jóvenes o de mediana edad
Afectan:
Apéx petroso
Oído medio (cavidad timpanomastoidea):
Cavidad
timpanomastoidea
 Indoloro
 Precedido de otitis crónica
 Neumatización limitada del hueso temporal
OM vs AP
 AP sin otorrea
 AP Huesos temporal bien neumatizado
 AP dolor ótico o retroorbitario profundo
 Neuropatía NC...
Anatomía Patológica
 Etiología: Hipótesis clásica
 Obstrucción-vacío
Otitis media crea
obstrucción mucosa
de celdas aére...
Patogenia
 Hipotésis alternativa reciente
Penetración
mucosa en apex
petroso al princio
de la vida adulta
Exposición de l...
Macroscópicamente
 Masa quística sin tapizado epitelial
 Cápsula fibrosa llena con líquido pardo que
contiene:
 Sangre ...
Microscópicamente
 Eritrocitos en varias fases de degeneración.
 Células gigantes multinucleadas alrededor de
cristales ...
Clínica
 Asintomática
 Afectación CAI  pérdida neurosensorial, acúfenos
 Cefalea
 Dolor facial  estiramiento de la d...
Clínica
 Otoscopia normal
 Si hay afectación de oído medio
 Masa retrotimpánica azul negra
 Examen audiométrico: Hipoa...
Estudios de imagen
 Tomografía: Lesión en AP EXPANSIVA
 Rotura trabecular con adelgazamiento cortical de
AP
 Áreas de d...
Tomografía
 ACI petrosa horizontal
 Medial canal basilar y seno esfenoidal
 Lateral  hasta el oído interno y medio, c...
Resonancia Magnética
 T1
 Señal interna alta
 Presencia de hemorragia y productos catabólicos
de la sangre y cristales ...
Resonancia magnética
 T2
 Señal alta
 Anillo de hemosiderina
con señal baja
periférica
 FLAIR:
 No atenúa con señal
e...
 Característico: Hiperintensidad en T1 y T2
 Gadolineo no es útil.
 RM es más sensible que TC para evaluación de
recidiva
 Aumento de señal en T1: recidiva
Historia natural y
pronóstico
 Tasa de crecimiento altamente variable
 Frecuencia y gravedad de microhermorragias
 Tard...
Tratamiento
 Asintomáticos  vigilancia
 Tratamiento quirúrgico tradicional
 Drenaje y colocación de soporte  restable...
Tratamiento
 Abordaje ampliado a través de la fosa craneal
media con eliminación extradural y obliteración de
su cavidad....
Evaluación
preoperatoria
 Antecedentes otológicos y cx.
 Exploración neurootológica: estado membrana
timpánica y cavidad...
Cirugía
 Ya que carece de revestimiento epitelial: resecar
cápsula por completo para evitar recidiva o
expansión del gran...
 Hipoacusia neurosensorial mayor de 70 Db y
discriminación palabras menor del 30%  abordaje
translaberintico o translabe...
Diagnóstico diferencial
Médula asimétrica de punta del petroso
 TC densidad de grasa
no expansiva
 RM en T1 suprime con
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Diagnóstico diferencial
Colesteatoma congénito del
AP
 TC: márgenes lisos
expansivos
 RM en T1: señal baja
o intermedia....
Diagnóstico diferencial
Mucocele AP
 TC: área de celda
aérea expansiva única
en AP
 RM: baja en T1, alta
en T2, difusión...
Pacientes y métodos
 Historias clínicas de 6 pacientes de entre 26 y 62
años, con distribución asimétrica de la médula ós...
Resultados
 4 varones y 2 mujeres, media de seguimiento 23
meses.
 TC mostró ocupación de las celdillas de la punta
sin ...
Resultados
 En los casos remitidos por síndrome de Gradeningo
no se evidenció erosión ósea o aumento de señal
tras admini...
Discusión
 Ápex petroso o punta del peñasco son términos que se usan
para referirse únicamente a la porción del hueso tem...
 Neumatización de la punta del peñasco y asimetría
de la médula ósea: Neumatización del 30%. El
contenido graso de la méd...
Conclusiones
 Las lesiones del ápex petroso son infrecuentes. La
médula ósea de forma asimétrica y la efusión
mucosa enco...
Caso clinico + Revision de granuloma de colesterol de apex pretroso
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  1. 1. Sesión Interresidentes ORL HCC Dr. Gaudencio Antonio Díaz Pavón Dr. Carlos Augusto Ceballos Sabido R1 Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
  2. 2. Ficha clínica  Masculino  44 años de edad  Originario y residente de Guadalajara, Jalisco  Abogado  Católico
  3. 3. Antecedentes Heredofamiliares  Abuela y madre con DM2  Padre con HTA  Niega cáncer, asma o hipoacusia, reumatológicas.
  4. 4. Antecedentes no patológicos  Vivienda tipo urbana  Tabaquismo positivo: 2 cigarros por día desde hace 10 años  Alcoholismo: ocasional de forma social.  Niega toxicomanías, trauma nasal, trauma acústico o el uso de medicamentos ototóxicos.
  5. 5. Antecedentes Personales patológicos  Crónicodegenerativos: negados.  Quirúrgicos: Apendicectomía en 1999.  Hospitalizaciones: por evento quirúrgico.  Niega transfusiones, alergias, infectocontagiosos o traumáticas.
  6. 6. Padecimiento actual  Refiere iniciar con hipoacusia izquierda de 3 años de evolución, sin predominio de tonos, con dificultad a la discriminación fonémica, que ha tenido una evolución progresiva.  Acúfeno izquierdo de tonalidad aguda, continuo, no pulsátil; que ocasionalmente interrumpe el sueño, de 3 años de evolución.  Vértigo subjetivo con episodios intermitentes; que duran segundos ocasionalmente asociado a los movimientos, autolimitado, ocasionalmente incapacitante.
  7. 7. Padecimiento actual  Sensación de plenitud ótica izquierda intermitente.  Otalgia izquierda punzante con EVA 5/10, sin irradiación, la cual es intermitente  Obstrucción nasal bilateral de predominio en horario matutino y nocturno, refiere mejoría con el uso de mometasona, asociado a rinorrea hialina de predominio en horario matutino.  Niega otorrea, otorragia, epistaxis, dolor centrofacial, parestesias o disfonía.
  8. 8. Exploración física  Paciente consciente cooperador y orientado en las 3 esferas.  Cuello cilíndrico móvil tráquea central, tiroides no visible y no palpable; no se palpan masas ni adenomegalias.  Articulación temporomandibular funcional bilateral.  Cavidad oral con mucosa eucrómica, piezas dentales completas en buen estado general, conductos de stensen y wharton sin alteraciones, piso paladar y lengua sin alteraciones; amígdalas intravélicas pared faríngea posterior sin alteraciones.
  9. 9. Exploración Física  Nariz mesorrina con dorso regular y central punta con buen soporte a la rinoscopía anterior mucosa pálida con moco hialino septum con leve deflexión hacia fosa nasal derecha, cornete medio derecho prominente cornetes inferiores hipertróficos reactivos a vasoconstrictor, sin descarga meatal.  Oídos con pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos externos permeables ambas membranas timpánicas integras sin retracciones ni hiperemia.  Función facial grado II en escala de House Brackmann a expensas de las 5 ramas: temporal, zigomática, buccal, mandibular y cervical.
  10. 10. Diagnóstico?  Cronológico  Topográfico  Sindromático  Nosológico  Etiológico
  11. 11. Paraclínicos A E CB D F
  12. 12. Laboratoriales BH Eritrocitos 5.0 HB 13.1 HTO 38% HCM 29 VCM 80 Plaquetas 200,000 Leucos 9.1 QS Glucosa 80 BUN 20 Urea Creatinina 0.80 TIEMPOS TP 14.4 TPT 27.1 INR 1.0
  13. 13. Tomografía Computarizada
  14. 14. Resonancia Magnética
  15. 15. Audiometría
  16. 16. Tratamiento  Se realizo resección con abordaje suboccipital retrosigmoideo, con colocación de tubo de silastic de ápex petroso a oído medio.
  17. 17. Granuloma de Colesterol en Apex petroso y en ángulo pontocerebeloso Diagnóstico Final
  18. 18. Revisión Bibliográfica
  19. 19. Anatomía  Vértice petroso  forma de cuña  Caras medial y anterior del hueso temporal  Es inferior, medial, anterior y superior a la cápsula ótica.  Superior suelo de fosa craneal media  Nervios petrosos superficial mayor y menor  Arteria meníngea media  agujero espinoso
  20. 20. Anatomía  Ganglio de Gasser  nervio trigémino.  Cavum de Meckel  ligamento petroclinoideo inserción de vértice con hueso esfenoides  6to NC: medial pasa a través conducto de Dorello.  Porción horizontal art. Carótida posteromedial a V3
  21. 21. Anatomía  Anterolateral  rodilla arteria carótida y su segmento horizontal.  Anterior , inferior y medial hacia nasofaringe abertura de la trompa de eustaquio.  Bulbo de la yugular y la vena homónima  superficie inferior  agujero yugular.
  22. 22. Anatomía  NC IX, X y XI  salen de cráneo  fosa yugular.  CAI posteromedial  opercúlo y apertura art. Subarqueada.  Cara posterior  mastoides  frente a seno sigmoides y fosa posterior.
  23. 23.  Apéx petroso o punta del peñasco: término para referirse únicamente a la porción del hueso temporal medial a la cápsula ótica o al laberinto óseo y membranoso.
  24. 24. Granuloma de Colesterol  Lesión expansiva del apex petroso originada por reacción de células gigantes de cuerpo extraño frente al depósito de cristales de colesterol en las celdas aéreas apicales con fibrosis y proliferación vascular.
  25. 25.  Sinónimos: Quiste de colesterol, de chocolate, marrón oscuro o ampolloso azul.  Descrito por Politzer en 1869 como hemotimpáno idiopático.  1929 Shambaugh introdujo el término en bibliografía inglesa.  House y Brackmann en 1982 publicaron su localización en vértice petroso.
  26. 26.  Lesión más habitual en vértice petroso  Infrecuentes aún así  Incidencia menor a 0.6 casos por millón de habitantes por año.  Se pueden desarrollar: en cavidad peritoneal, pleura y senos paranasales.
  27. 27. Demografía  Adultos jóvenes o de mediana edad Afectan: Apéx petroso Oído medio (cavidad timpanomastoidea):
  28. 28. Cavidad timpanomastoidea  Indoloro  Precedido de otitis crónica  Neumatización limitada del hueso temporal
  29. 29. OM vs AP  AP sin otorrea  AP Huesos temporal bien neumatizado  AP dolor ótico o retroorbitario profundo  Neuropatía NC V, VI y ocasional VIII.
  30. 30. Anatomía Patológica  Etiología: Hipótesis clásica  Obstrucción-vacío Otitis media crea obstrucción mucosa de celdas aérea de PP Vacío Fenómenos de vacío Rotura vasos sanguineos y hemorragia en celdas aéreas Degradación anaerobia de leucocitos forma cristales de colesterol Incitan infiltración por células gigantes de cuerpo extraño Tejido de granulación secundaria a hemorrragia repetida Lesión Expansiva PP
  31. 31. Patogenia  Hipotésis alternativa reciente Penetración mucosa en apex petroso al princio de la vida adulta Exposición de la médula que conduce a microhemorragia mantenida/ repetida Celdas aéreas de PP neumatizadas Neumatización apéx petroso 33% de las personas
  32. 32. Macroscópicamente  Masa quística sin tapizado epitelial  Cápsula fibrosa llena con líquido pardo que contiene:  Sangre antigua y cristales de colesterol Quistes de chocolate.  Líquido  aceite de cárter.
  33. 33. Microscópicamente  Eritrocitos en varias fases de degeneración.  Células gigantes multinucleadas alrededor de cristales de colesterol con tejido conjuntivo fibroso.  Macrófagos cargados de hemosiderina.  Células inflamatorias crónicas & vasos sanguíneos.
  34. 34. Clínica  Asintomática  Afectación CAI  pérdida neurosensorial, acúfenos  Cefalea  Dolor facial  estiramiento de la duramadre  Parálisis del motor ocular externo  si hay proyección anteromedial.
  35. 35. Clínica  Otoscopia normal  Si hay afectación de oído medio  Masa retrotimpánica azul negra  Examen audiométrico: Hipoacusia neurosensorial o patrón mixto
  36. 36. Estudios de imagen  Tomografía: Lesión en AP EXPANSIVA  Rotura trabecular con adelgazamiento cortical de AP  Áreas de dehiscencia focal de pared ósea  Grande  erosión ósea regional.
  37. 37. Tomografía  ACI petrosa horizontal  Medial canal basilar y seno esfenoidal  Lateral  hasta el oído interno y medio, conducto nervio facial  Posterior hasta cai y ACP
  38. 38. Resonancia Magnética  T1  Señal interna alta  Presencia de hemorragia y productos catabólicos de la sangre y cristales de colesterol  Metahemoglobina intracelular paramagnética
  39. 39. Resonancia magnética  T2  Señal alta  Anillo de hemosiderina con señal baja periférica  FLAIR:  No atenúa con señal en T2  T1 + C:  Sin realce interno
  40. 40.  Característico: Hiperintensidad en T1 y T2  Gadolineo no es útil.
  41. 41.  RM es más sensible que TC para evaluación de recidiva  Aumento de señal en T1: recidiva
  42. 42. Historia natural y pronóstico  Tasa de crecimiento altamente variable  Frecuencia y gravedad de microhermorragias  Tardan décadas en crecer  Pronóstico excelente con drenaje adecuado
  43. 43. Tratamiento  Asintomáticos  vigilancia  Tratamiento quirúrgico tradicional  Drenaje y colocación de soporte  restablecer aireación de PP por vía transtemporal.  Recidivas 66%
  44. 44. Tratamiento  Abordaje ampliado a través de la fosa craneal media con eliminación extradural y obliteración de su cavidad.  Drenaje endoscópico transesfenoidal selectivo.
  45. 45. Evaluación preoperatoria  Antecedentes otológicos y cx.  Exploración neurootológica: estado membrana timpánica y cavidad del oído medio  Rango de movilidad extraocular.  Función nervio facial.  Audiometría  Angio RM  útil
  46. 46. Cirugía  Ya que carece de revestimiento epitelial: resecar cápsula por completo para evitar recidiva o expansión del granuloma.  Mientras se mantenga drenaje y ventilación  no recidiva.
  47. 47.  Hipoacusia neurosensorial mayor de 70 Db y discriminación palabras menor del 30%  abordaje translaberintico o translaberíntico-transcoclear combinado.
  48. 48. Diagnóstico diferencial Médula asimétrica de punta del petroso  TC densidad de grasa no expansiva  RM en T1 suprime con la saturación de grasa Líquido atrapado en punta del petroso  TC: celdas aéreas opacificadas: lesión no expansiva  RM en T1: señal baja; T2 con señal alta.
  49. 49. Diagnóstico diferencial Colesteatoma congénito del AP  TC: márgenes lisos expansivos  RM en T1: señal baja o intermedia. T2: señal intermedia o alta  Difusión restringida Aneurisma de ACI del AP  TC: expansión lisa del conducto de la aci petrosa  RM en T1 y T2 heterogéneas con vacíos de flujo interno  T1 + C: realce interno heterogéneo
  50. 50. Diagnóstico diferencial Mucocele AP  TC: área de celda aérea expansiva única en AP  RM: baja en T1, alta en T2, difusión sin retricción. Petrositis apical  Tc: cambios destructivos penetrantes de corteza y travéculas  RM en T1: señal baja  T2: señal alta  T1 + C: bode grueso realzado: meninges gruesas
  51. 51. Pacientes y métodos  Historias clínicas de 6 pacientes de entre 26 y 62 años, con distribución asimétrica de la médula ósea o retención de secreciones en el ápex petroso durante un periodo comprendido entre 2001 y 2006. Seguimiento de 12 meses
  52. 52. Resultados  4 varones y 2 mujeres, media de seguimiento 23 meses.  TC mostró ocupación de las celdillas de la punta sin expansión.  Ninguno tuvo erosión ósea, destrucción de la cortical o signos infecciosos o neoplásicos.  T1 para asimetría de la médula ósea y aumento de señal en T2 en caso de retención de secreciones mucoides.
  53. 53. Resultados  En los casos remitidos por síndrome de Gradeningo no se evidenció erosión ósea o aumento de señal tras administración de contraste IV, aunque se dio tratamiento no hubo cambios en TC.
  54. 54. Discusión  Ápex petroso o punta del peñasco son términos que se usan para referirse únicamente a la porción del hueso temporal medial a la cápsula ótica o laberinto óseo.  Se podría añadir una técnica de supresión grasa en T1 para demostrar una disminución de la intensidad de señal células adipocitarias de la médula ósea.  La RM no es adecuada por sí misma para el diagnóstico diferencial de las lesiones de la punta del peñasco.  La TC ayuda a distinguir lesiones.  El granuloma de colesterol suele mostrar unos límites expandidos que suelen ser isodensos con el tejido cerebral sin realce de la lesión o únicamente con realce en anillo. Cuando está presente es casi diagnóstico.
  55. 55.  Neumatización de la punta del peñasco y asimetría de la médula ósea: Neumatización del 30%. El contenido graso de la médula ósea eu un ápex no neumatizado produce una imagen de hiperintensidad de señal en la secuencia T1 sin contraste. Tras la inyección de gadolinio IV, se evidencia una ausencia de realce y la intensidad de imágenes en T2 es menor que la de tejido cerebral.  Retención de secreciones: En la imagen de la RM el ápex petroso con retención de secreciones mucoides aparece hipointenso en la secuencia T1 y una marcada intensidad en la secuencia T2.
  56. 56. Conclusiones  Las lesiones del ápex petroso son infrecuentes. La médula ósea de forma asimétrica y la efusión mucosa encontradas de forma incidental en una estudio de RM.

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