Guia voz tiroidectomia
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guia de la academia americana de otorrinolaringologia sobre la voz previo y posterior a tiroidectomia
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Guia voz tiroidectomia
- 1. Gaudencio Antonio Díaz Pavón R3 ORL y CCC
- 2. Introducción ▪ La tiroidectomía es un procedimiento que se realiza con la siguientes indicaciones: – Malignidad – Nódulos benignos – Quistes – Hallazgos sospechosos en BAAF – Disfagia por compresión esofágica – Disnea por compresión deVA
- 3. ▪ 1 de cada 10 pacientes experimentan lesión temporal al nervio laríngeo recurrente. ▪ 1 de cada 25 presenta problemas mas a largo plazo ▪ La reducción en la calidad de vida del paciente es multifactorial
- 8. Propósito ▪ El propósito de la guía es optimizar los resultados de la voz en paciente mayores de 18 años después de la tiroidectomía ▪ La audiencia blanco es cualquier medico involucrado en el manejo de dichos pacientes. – ORL – CG – Anestesiólogos – Foniatras – Endocrinólogos – MG – Enfermeras – Etc.
- 9. ▪ Los pacientes menores de 18 años se encuentran excluidos – Sin embargo algunos puntos pueden ser aplicables ▪ Se excluye también pacientes con laringectomias ▪ A pesar de ser una guía solo para tiroidectomía esta se puede extrapolar a paratiroidectomía también.
- 13. Declaraciones
- 15. DECLARACION 1. EVALUACION BASAL DE LA VOZ ▪ El cirujano debe evaluar la voz del paciente una vez que se haya decidido proceder con la tiroidectomía ▪ Recomendación ▪ Evidencia grado C
- 18. DECLARACION 2A. VALORACION PREOPERATORIA DE LA VOZ ALTERADA. ▪ El cirujano debe de valorar la función de las cuerdas vocales o referir al paciente a una clínica donde se pueda realizar la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales en pacientes con alteraciones de la voz, una vez que se haya hecho la decisión de operar. ▪ Recomendación ▪ Evidencia grado C
- 19. DECLARACION 2B. VALORACION LARINGEA PREOPERATORIA DE LA VOZ NO ALTERADA. ▪ El cirujano debe de valorar la función de las cuerdas vocales o referir al paciente a una clínica donde se pueda realizar la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales cuando la voz es normal. – Paciente presenta cáncer tiroideo con sospecha de extensión extratiroidea – Cirugía cervical previa que aumenta el riesgo de lesión de NLR – Ambas ▪ Una vez que se haya tomado la decisión de operar. ▪ Recomendación ▪ Evidencia Grado C
- 21. DECLARACION 3. EDUCACION DEL PACIENTE EN RESULTADOS DE LA VOZ. ▪ El medico debe educar al paciente sobre el potencial impacto de la tiroidectomía en la voz del paciente una vez que se haya realizado la decisión de operar. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia B
- 23. DECLARACION 4. COMUNICACIÓN CON ANESTESIOLOGO. ▪ El cirujano debe de comunicar al anestesiólogo si resultado de la valoración laringoscopia previa fue anormal, antes del procedimiento quirúrgico. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia C
- 24. DECLARACION 5. EL CIRUJANO DEBE DE IDENTIFICAR EL NLR ▪ El cirujano debe de siempre identificar el NLR durante la cirugía. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia B
- 25. DECLARACION 6. PROTECCION DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR. ▪ El cirujano debe de tomar las medidas necesarias para proteger la rama externa del NLS cuando realice la tiroidectomía. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia C
- 26. DECLARACION 7. MONITOREO EMG INTRAOPERATORIO. ▪ El cirujano o alguien designado deben de realizar la monitorización EMG laríngea durante la cirugía de tiroides. ▪ Opción ▪ Grado de evidencia C
- 27. DECLARACION 8. ESTEROIDES INTRAOPERATORIOS. ▪ No se puede realizar una recomendación sobre el impacto de una sola dosis de antinflamatorio durante la cirugía, en cuanto a los resultados de la voz a largo plazo. ▪ No recomendado ▪ Grado de evidencia D
- 28. DECLARACION 9. VALORACION DE LA VOZ POSOPERATORIA. ▪ El cirujano debe documentar si hubo o no un cambio en la voz entre 2 semanas a dos meses posterior a la cirugía. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia C
- 29. DECLARACION 10. EXAMEN LARINGEO POSOPERATORIO. ▪ El medico de debe de examinar la movilidad de las cuerdas vocales o referir para que se examinen, a pacientes con cambios de la voz posterior a cirugía tiroidea. ▪ Recomendación ▪ Evidencia grado C.
- 31. DECLARACION 11. REFERENCIA OTORRINOLARINGOLOGICA. ▪ El medico debe de referir al paciente al otorrinolaringólogo cuando se detecte movilidad anormal de cuerdas vocales. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia C
- 32. DECLARACION 12. REHABILITACION DE LA VOZ ▪ El medico debe de aconsejar al paciente con cambios o anormalidades en la voz después de la cirugía, sobre las opciones para la rehabilitación de la voz. ▪ Recomendación ▪ Grado de evidencia B
Notas del editor
- may include the need for lifelong medication, thyroid suppression, radioactive scanning/treatment, temporary and permanent hypoparathyroidism, temporary or permanent dysphonia postoperatively, and dysphagia.
- Benefit: Establish a baseline, improve the detection of preexisting voice impairment, establish expectations about voice outcomes, educating the patient, facilitates shared decision making, prioritize the need for preoperative laryngeal assessment and more in-depth voice assessment • Risk, harm, cost: Anxiety, cost of assessment tool, patient and provider time
- Benefit: Assess mobility of vocal fold, potential diagnosis of invasive thyroid cancer, influence the decision for surgery, extent of surgery, intraoperative technique, preoperative patient counseling, distinguish iatrogenic from disease related paralysis/ paresis • Risk, harm, cost: Misdiagnosis (false positive/false negative), cost of examination, patient discomfort, resources, access, anxiety
- (carotid endarterectomy, anterior approach to the cervical spine, cervical esophagectomy, and prior thyroid or parathyroid surgery) • Benefit: Assess mobility of vocal fold, potential diagnosis of invasive thyroid cancer, influence the decision for surgery, extent of surgery, intraoperative technique, preoperative patient counseling, distinguish iatrogenic from disease related paralysis/ paresis • Risk, harm, cost: Misdiagnosis (false positive/false negative), cost of examination, patient discomfort, resources, access, anxiety • Value judgments: Even though the prevalence of preoperative vocal fold paresis is low, the consequence of not knowing this prior to surgery could result in substantial morbidity or mortality. For this reason, the GDG was willing to accept a large number of normal examination
- • Benefit: Facilitate shared decision making, establish realistic expectations, help patients recognize voice changes postoperatively • Risk, harm, cost: Anxiety
- Benefit: Allow anesthesiologist to select proper tube, allow anesthesiologist to optimize airway management, identify potential problems with intubation and extubation, plan postoperative care and monitoring, may prevent anesthetic related voice disturbance • Risk, harm, cost: None • Value judgments: The action was not universally performed. • Intentional vagueness: Timing of discussion is not specified but should occur before the patient enters the operating room
- • Benefit: Optimize voice outcome, protect the RLN, preserve laryngeal function, reduce incidence of RLN injury • Risk, harm, cost: Inadvertent RLN injury, extended operative time, false identification of another structure as the RLN
- • Benefit: Preserves vocal projection and high frequencies • Risk, harm, cost: May leave superior pole thyroid tissue • Value judgments: None • Intentional vagueness: The steps taken to preserve the nerve are purposefully not specified in the statement to emphasize the important issue is preserving the nerve, which may or may not be identifiable during surgery. Therefore, it is the attention to the nerve that is important.
- Benefit: Added information regarding neurophysiologic status of the RLN (specifically when the nerve is injured), potential improved accuracy in nerve identification, potentially avoiding transient/temporary nerve • Risk, harm, cost: Cost of endotracheal tube and probe; capital equipment costs; education of key personnel including anesthesia, nursing, surgeon, and technician; misinterpretation (both false positive/ false negative); may instill a false sense of security in identifying nerve
- Aggregate evidence quality: Grade D, observational studies with concerns over methodology and clinical importance • Benefit: Uncertain effect on short-term voice improvement or shortening the duration of vocal fold paralysis or paresis. • Risk, harm, cost: Hyperglycemia
- Benefit: Identification of significant voice impairment and early institution of counseling and/or voice rehabilitation; avoidance of patient anxiety • Risk, harm, cost: Cost of assessment tools/examinations • Value judgments: believes that postoperative voice assessment is not being performed universally, in the identified time frame. • Intentional vagueness: The documentation time is stated as between 2 weeks and 2 months because there is no evidence on the optimal time, but the GDG suggests that the evaluation should be late enough to overcome transient postoperative changes but early enough to allow effective intervention.
- • Benefit: Detect nerve injury, gain information regarding prognosis, institute rehabilitation as needed • Risk, harm, cost: Misdiagnosis (false positive/false negative), cost of examination, patient discomfort, resources, access, anxiety, by restricting this recommendation to only patients with a voice change some nerve injuries may be missed • Intentional vagueness: The timing of the examination is not specified but should occur expeditiously after the identification of a voice change, as identified in Statement 9. • Role of patient preferences: Moderate, based on patient self-perception of voice postoperatively, based on type of examination of larynx, based on physician determination and patient consent.
- Benefit: Awareness of the opportunities for early surgical intervention, confirmation of the laryngeal findings, determination of appropriate treatment plan, facilitates shared decision making, facilitates coordination with speech-language pathologist in care of patient • Risk, harm, cost: Cost, time, access
- • Benefit: Facilitates informed decision making, reduces anxiety, improves awareness of options for rehabilitation • Risk, harm, cost: None for counseling; cost for implementation of voice therapy may be significant, depending on patient’s insurance status • Value judgments: Benefits seen in clinical studies from pursuing these options have been extrapolated to a beneficial effect from counseling the patient and increasing awareness