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Participacion

  1. 1. Clementina Juana Romero Gálvez Lic. Enf. Esp. en Cuidados Intensivos Instituto Nacional Materno Perinatal Lima - Perú [email_address] LA GESTANTE EN SITUACION CRITICA, PRIORIDADES DEL CUIDADO ENFERMERO
  2. 2. PACIENTE OBSTETRICA CRITICA
  3. 3. MORTALIDAD MATERNA
  4. 4. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL- UCIM 1999 AL 2005 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL PE SEVERA 65 20.4% 76 23.4% 92 25.1% 60 19.8% 114 33.9% 138 46.7 126 34.2% 671 ECLAMPSIA 28 8.8% 31 9.5% 44 12.0%% 15 4.9% 35 10.4% 30 10.1% 24 6.5% 207 HELLP 13 4.0% 14 4.3% 15 4.0% 16 5.2% 22 6.5% 16 5.4% 30 8.1% 126 HGAE 3 0.9% 2 0.6% 1 0.3% 1 0.3% 1 0.3% 2 0.6% 3 0.8% 13 TOTAL INGRESOS UCIM 318 100% 324 100% 366 100% 302 100% 336 100% 295 100% 368 100% 2309
  5. 5. <ul><li>Hipertensión arterial crónica </li></ul><ul><li>II. Preeclampsia </li></ul><ul><li>III. Hipertensi ón crónica con Preeclampsia sobreagregada </li></ul><ul><li>IV. Hipertensi ón transitoria, tardía o gestacional </li></ul>CLASIFICACION: TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
  6. 6. Hipertensión aterial que precede al embarazo o que se diagnostica antes de la 20 ss.de gestación.PA > 140/90 mmhg. . Hipertensión Arterial crónica DEFINICION
  7. 7. DEFINICION Sindrome especifico del embarazo, De causa desconocida que ocurre siempre despues de las 20 semanas de gestacion en una mujer previamente normotensa PREECLAMPSIA
  8. 8. Hipertensión crónica con Preeclampsia El desarrollo de la Preeclampsia en una mujer con hipertensión arterial crónica preexistente. Proteinuria, incremento de PA Inicio de HELLP Hipertensi ón transitoria, tardía ,gestacional : Hipertensión sin proteinuria despues de 20 ss PA normal dentro de 24hs. a 12 ss Post parto Sin otros sígnos de preeclampsia.
  9. 9. Factores asociados a la Preeclampsia Gestantes Nulíparas Madres adolescentes Gestantes añosas Embarazos gemelares Embarazos molares Diabetes Mellitus Hipertensión crónica Antecedentes de Preeclampsia
  10. 10. FACTORES NUTRICIONALES DISLIPIDEMIA HOMOCISTEINA FACTORES GENETICOS OBESIDAD EDAD ANOMALIA DE PLACENTACION DISFUNCION ENDOTELIAL ESTRÉS OXIDATIVO VASOESPASMO GENERALIZADO HIPOPERFUSION PLACENTARIA OXIDO NITRICO PROSTACICLINA TROMBOXANO ENDOTELINA 1 ANGIOTENSINA II LESI ON GLOMERULAR HTA ISQUEMIA HEPATICA ISQUEMIA DEL SNC ECLAMPSIA PROTEINURIA
  11. 11. Fisiopatologia Anomalia Vascular Anomalia Inmunitaria Trombofilia ISQUEMIA PLACENTARIA MICROANGIOPATIA Coagulacion Intravascular ↓ Produccion Vasodilatadores ↑ Permeabilidad Capilar Lesiones viscerales Riñon SNC Higado ,Placenta Hipertension Arterial Reducción Volemia Edemas EAP SUFRIMIENTO FETAL
  12. 12. <ul><li>Pa sistolica > 160 mmhg </li></ul><ul><li>PA diastólica > 110 mmhg </li></ul><ul><li>Proteinuria > 5 g/24h </li></ul><ul><li>Oliguria <500ml/24h </li></ul><ul><li>Alteraciones visuales o cerebrales </li></ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul><ul><li>Dolor epigástrico </li></ul><ul><li>Alteración de la función hepática </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul>CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
  13. 13. <ul><li>SNC : </li></ul><ul><li>Cefalea y confusi ón mental </li></ul><ul><li>(hipoperfusión cerebral) </li></ul><ul><li>Edema cerebral </li></ul><ul><li>ACV: Isquemico-hemorrágico </li></ul><ul><li>Eclampsia </li></ul><ul><li>ROT : </li></ul><ul><li>La hiperreflexia </li></ul><ul><li>Clonus </li></ul>EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
  14. 14. V isi ón borrosa, diplopia, escotomas, amaurosis EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
  15. 15. <ul><li>PULMON: </li></ul><ul><li>Edema agudo pulmonar </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Crépitos pulmonares </li></ul>EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
  16. 16. <ul><li>CORAZON : </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular </li></ul><ul><li>Edema de manos, cara, pies de inicio repentino </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Ritmo de galope </li></ul><ul><li>Dolor precordial </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Hipertension arterial </li></ul>EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
  17. 17. <ul><li>HIGADO: </li></ul><ul><li>Hepatomegalia , dolor en epigastrio </li></ul><ul><li>Distensión de la cápsula de Glisson </li></ul><ul><li>Disfunción hepática </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Rotura hepática </li></ul><ul><li>Necrosis hepatica </li></ul>Efectos de la Preeclampsia
  18. 18. <ul><li>RENAL </li></ul><ul><li>Proteinuria </li></ul><ul><li>Oliguria prerenal </li></ul><ul><li>Creatinina serica elevada </li></ul><ul><li>Necrosis tubular Aguda </li></ul><ul><li>Necrosis cortical </li></ul>Efectos de la Preeclampsia
  19. 19. <ul><li>HEMATOLOGICO </li></ul><ul><li>Hemólisis </li></ul><ul><li>CID </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul><ul><li>Multisistemico </li></ul><ul><li>Hellp </li></ul>Efectos de la Preeclampsia
  20. 20. Efectos de la Preeclampsia <ul><li>FETO – PLACENTARIA </li></ul><ul><li>DPP </li></ul><ul><li>Hipoxia intrauterina </li></ul><ul><li>Retardo del crecimiento </li></ul><ul><li>Fetal. </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul>
  21. 21. Clinical Obstetric and gynecology. Volume 45,number 2 COMPLICACIONES Eclampsia Sindrome de hellp Rotura hepática Edema pulmonar Falla renal CID Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y Ceguera cortical
  22. 22. <ul><li>T ra n storno severo , predominantemente hepatico y hematologico que se presenta en pacientes con preeclampsia severa, en estado grávido o puerperal . </li></ul><ul><li>A lta morbi - mortalidad </li></ul>SINDROME DE HELLP
  23. 23. <ul><li>Hemolisis </li></ul><ul><li>Lámina periferica: Esquistocitos </li></ul><ul><li>Deshidrogenasa lactica >600 U/lt </li></ul><ul><li>Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl </li></ul><ul><li>Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt </li></ul><ul><li>Plaquetas < 100,000 /mm3 </li></ul>CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
  24. 25. FISIOPATOLOGIA PRE ECLAMPSIA / HELLP Disfunción Endotelial Hemoconcentracion Hipovolemia F.coagulación Aumento de RVS
  25. 26. <ul><li>EPIGASTRALGIA </li></ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL </li></ul><ul><li>MALESTAR GENERAL </li></ul><ul><li>CEFALEA </li></ul><ul><li>HIPERREFLEXIA </li></ul><ul><li>NAUSEAS/ VOMITOS </li></ul><ul><li>GANACIA DE PESO CON EDEMA </li></ul>CUADRO CLINICO
  26. 27. CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3 CLASE II : 50.000 – 100.000 plaquetas/mm3 CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3
  27. 28. TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
  28. 29. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA META MANEJO PREVENCION DE CONVULSIONES Proteger al paciente Proteger la via aerea Manejo de sulfato CONTROL DE HIPERTENSION Metildopa, Nifedipino, Hidralazina, Labetalol, nitroprusiato REPOSICION DE VOLUMEN Administracion de cristaloides(S.salina) 1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h. Control PVC y debito urinario. VIGILANCIA MATERNA FETAL/ PARTO Valoracion materna y fetal. Parto según condicion materna y fetal. Maduracion Pulmonar .
  29. 30. PREVENCION DE CONVULSIONES SULFATO DE MAGNESIO 20% : 2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min. Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa. Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina 100 ml Dosis de mantenimiento: 1gr/h ANTIDOTO : GLUCONATO DE CALCIO al 10%ml Por via intravenosa
  30. 31. CONTROL DE LA HIPERTENSION NIFEDIPINO : 10 a 20 mg repetir a los 30 min. METILDOPA : 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ min DE SODIO <ul><li>HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev </li></ul><ul><ul><li>aumentar cada 15 - 20 minutos </li></ul></ul><ul><li>LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min. </li></ul>
  31. 32. SOPORTE HEMATOLOGICO-HELLP HEMODERIVADOS LABORATORIO Y CLINICA PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl PLASMA FRESCO CONGELADO TP y/o TPT> 2 veces el control CRIOPRECIPITADO fibrinogeno < 100 PLAQUETA <ul><li>S/ sangrado< 30,000/mm3 </li></ul><ul><li>Con sangrado < 50,000/mm3 </li></ul><ul><li>Cirugia: mantener plaquetas > 50,000 </li></ul>
  32. 33. <ul><ul><li>Test no estresante </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil biofisico </li></ul></ul><ul><ul><li>Dopler de arteria umbilical </li></ul></ul><ul><ul><li>Adm.Betametasona IM c/24h Ó </li></ul></ul><ul><ul><li>Adm.Dexametasona 1o mg. EV c/12h </li></ul></ul>EVALUACION DE BIENESTAR FETAL Monitoreo cardiaco fetal Movimientos respiratorios Tono fetal Vol.liquido amniótico
  33. 35. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA Y HELLP
  34. 36. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO
  35. 37. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Perfusión tisular inefectiva: </li></ul><ul><li>Cerebral Cardiopulmonar, hepático, renal, periférico relacionado con aumento de postcarga, vasoespasmo, edema cerebral, aumento de. </li></ul><ul><li>Valore el estado de conciencia. </li></ul><ul><li>Escala de Glasgow: </li></ul><ul><li>1. Apertura ocular </li></ul><ul><li>2.Respuesta verbal </li></ul><ul><li>3. Respuesta motora </li></ul><ul><li>Valore el estado de pupilas:simetría, reacción a la luz </li></ul><ul><li>Identifique signos y síntomas de hemorragia retinal. </li></ul><ul><li>Tramite I/c a oftalmología </li></ul><ul><li>Valore reflejo osteotendinoso profundo. </li></ul><ul><li>Valore actividad motora y sensitiva </li></ul><ul><li>Monitorice funciones vitales </li></ul>Ceguera cortical:Amaurosis. ACV
  36. 38. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial la permeabilidad vascular <ul><li>Valore llenado capilar, pulsos periféricos , coloración de piel, turgencia . </li></ul><ul><li>Ausculte ruidos cardiacos y respiratorios </li></ul><ul><li>Obtenga un EKG de 12 derivaciones </li></ul>Edema pulmonar
  37. 39. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Valore patron respiratorio </li></ul><ul><li>Canalice 2 vías periféricas: </li></ul><ul><li>1ra vía para adm. Solución salina </li></ul><ul><li>2da vía para infusión de Sulfato de magnecio. </li></ul>
  38. 40. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Manejo de liquidos </li></ul><ul><li>Monitorice saturación de oxígeno </li></ul><ul><li>Adm. 02 según necesidad </li></ul><ul><li>Manejo acido base </li></ul><ul><li>Monitorice examenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Realice monitoreo de diuresis horaria. </li></ul><ul><li>Recolecte orina de 24 horas para obtener dosaje de proteinuria y depuración de creatinina </li></ul><ul><li>Realice BHE </li></ul><ul><li>Coloque al paciente en posicón semifowler o decúbito lateral izquierdo. </li></ul>Insuficiencia renal aguda
  39. 41. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 2. Perfusión tisular inefectiva a nivel útero placentario R/C vasoespasmo, aumento de RVS. <ul><li>Monitoreo de LCF </li></ul><ul><li>Observe presencia de movimientos fetales </li></ul>
  40. 42. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Identifique signos y síntomas de dinámica uterina. </li></ul><ul><li>Reporte al Médico Obstetra :LCF<120 ó >160 y variaciones de la actividad fetal </li></ul><ul><li>Explique procedimintos y pruebas de diagnóstico: Perfil biofisico, monitoreo fetal, test estresante y no estresante, etc. </li></ul><ul><li>Monitorice signos de dinámica uterina. </li></ul><ul><li>Coloque a la paciente en DLI. </li></ul><ul><li>Administre oxígeno </li></ul><ul><li>Adm. Betametasona 12mg IM c/24hs por 2 dias. </li></ul>DPP SFA
  41. 43. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 3.DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS : Relacionado a depleción vascular secundaria a vasoespasmo, falla de mecanismos reguladores, alteración de la permeabilidad vascular <ul><li>Valore hidratación de la mucosa oral, turgencia cutánea, características de la orina. </li></ul><ul><li>Control de diuresis horaria </li></ul><ul><li>Control de PVC </li></ul><ul><li>Monitoreo de funciones vitales </li></ul>Shock hipovolémico
  42. 44. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Realice reto de fluidos: Cristaloides y coloides </li></ul><ul><li>Vigile electrolitos sericos: Na, K </li></ul><ul><li>Vigile valores de: Urea, creatinina,acido úrico. </li></ul><ul><li>Controle sangrado vaginal u otras fuentes de hemorragia </li></ul>
  43. 45. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 4. Potencial de lesión materna relacionado a irritabilidad del SNC,edema .secundaria a actividad convulsiva. <ul><li>Observe progresión de ascitis y edema </li></ul><ul><li>Ausculte ruidos respiratorios en busca de signos de sobrecarga hídrica. </li></ul><ul><li>Realice balance hídrico </li></ul><ul><li>Identifique signos y síntomas de irritabilidad cortical: : cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico, hiperreflexia . </li></ul><ul><li>Promueva un ambiente tranquilo,libre de estímulos luminosos o auditivos. </li></ul>Eclampsia
  44. 46. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Reajuste límites de alarma en los </li></ul><ul><li>Equipos de monitoreo. </li></ul><ul><li>Proteja con barandas laterales y almohadillas. </li></ul><ul><li>Administre Sulfato de Magnesio por bomba de infusión </li></ul><ul><li>Dosis de ataque: 3 a 4g de s04mg en 20 minutos </li></ul><ul><li>Dosis mantenimiento: 1 g/h </li></ul><ul><li>Monitorice : Fr, reflejo patelar y diuresis. </li></ul><ul><li>Suspenda la infusión de so4mg: Diuresis <25ml/, fr<12 por min. pérdida de reflejo tendinoso </li></ul>
  45. 47. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Valore la toxicidad del sulfato de magnecio como oliguria , pérdida de reflejo osteotendinoso profundo(Reflejo patelar), parada cardiaca. </li></ul><ul><li>Administre antidoto: Gluconato de calcio 10% de10cc EV en 3 minutos. </li></ul><ul><li>Valore signos vitales </li></ul><ul><li>Adm.Metildopa 1g/12h </li></ul><ul><li>Adm.Nifedipino con PA > 160/110mmhg. </li></ul>Paro cardiorespiratorio
  46. 48. EFECTO TOXICO DEL SULFATO DE MAGNECIO EFECTO TOXICO NIVELES SERICOS Ausencia de reflejos osteo-tendinosos Somnolencia Depresión respiratoria Cardiotoxicidad Mayor 4-6 mEq/L Mayor 6 mEq/L M ayor 8 mEq/ Mayor 1 2 mEq/L
  47. 49. Diagnostico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>En caso de convulsión: </li></ul><ul><li>Mantenga la permeabilidad de la via aérea </li></ul><ul><li>coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo o lateralice la cabeza del paciente. </li></ul><ul><li>.No intente abrir la boca de la paciente mientras dure la convulsión. </li></ul><ul><li>Aspire secreciones y administre oxígeno. </li></ul><ul><li>Registre episodio convulsivo en historia clínica e identifique características , duración y tratamiento. </li></ul>
  48. 50. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 5.Alto riesgo de lesión fetal secundario a convulsiones. <ul><li>Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min. movimientos fetales. </li></ul><ul><li>Evaluación por Gineco obstetra de turno. </li></ul><ul><li>Prepare a la madre para cesarea </li></ul><ul><li>Coordine con SOP y Neonatologia </li></ul><ul><li>Actualice el consentimiento informado para intervención quirúrgica. </li></ul><ul><li>Mantenga informado a la familia de la paciente. </li></ul>SFA Muerte neonatal
  49. 51. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 6 . Ansiedad r/c El ambiente y Rutinas, los Cambios en el Estado de salud, Temor a lo Desconocido. <ul><li>Presentarse a sí mismo y a los demás miembros del equipo de salud. </li></ul><ul><li>Dirijase a la paciente por su nombre </li></ul><ul><li>Anime a compartir sus sentimientos y preocupaciones. </li></ul><ul><li>Escuche atentamente y transmita empatía y comprensión </li></ul><ul><li>Explique normas y rutinas del servicio. </li></ul><ul><li>Explique procedimientos e intervenciones previamente. </li></ul><ul><li>Evite comentarios desfavorables del estado de salud de la paciente. </li></ul>
  50. 52. <ul><li>Dolor relacionado con: Involución uterina, traumatismo perineal, </li></ul><ul><li>Cirugía abdominal, episiotomía. </li></ul><ul><li>Déficit de conocimientos de la enfermedad, evolución y tratamiento relacionado con falta de control prenatal, limitacion cognitiva, falta </li></ul><ul><li>de interés en el aprendizaje. </li></ul><ul><li>Duelo anticipado R/C percepción de la posible pérdida del embarazo, producto valioso </li></ul>DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS
  51. 53. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE HELLP
  52. 54. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 1. Disminución del gasto cardiaco r/c Alteraciones de la precarga secundaria a deficit de volumen de líquidos , hemorragia post parto disminución de factores de coagulación. <ul><li>Monitorice funciones vitales c/15’ </li></ul><ul><li>Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones. </li></ul><ul><li>Controle PVC según el caso. </li></ul><ul><li>Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis, gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de hemoperitoneo, melenas etc. </li></ul><ul><li>Cuantifique hemorragia activa </li></ul><ul><li>Realice masage en el fondo uterino. </li></ul><ul><li>Controle y realice vendaje en zonas de venopunción. </li></ul><ul><li>Mida perimetro abdominal. </li></ul><ul><li>Coordine para ecografia abdominal </li></ul>CID Ruptura hepatica
  53. 55. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial <ul><li>Asista en la paracentesis abdominal; </li></ul><ul><li>Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo). </li></ul><ul><li>Realice reto de fluidos </li></ul><ul><li>Verificar consentimiento informado y orden de transfusión sanguinea. </li></ul><ul><li>Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento. </li></ul><ul><li>Monitoreo de tansfusión de hemoderivados de acuerdo a formato establecido. </li></ul><ul><li>Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica. </li></ul>Congestion Pulmonar
  54. 56. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial 2. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, <ul><li>Realice BHE </li></ul><ul><li>Valorar e resultados de laboratorio </li></ul><ul><li>Evalue nivel de ansiedad de la paciente y brinde soporte emocional. </li></ul><ul><li>Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de salud y tratamiendo administrado. </li></ul><ul><li>Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la paciente a la familia. </li></ul><ul><li>Identifique presencia de taquicardia y taquipnea relacionado al cambio postural . </li></ul>Arritmia cardiaca
  55. 57. Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial Debilidad generalizada y reposo . <ul><li>Restrinja cambios posturales en inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>Movilice a la paciente en bloque y prevamente incremente el aporte de oxígeno. </li></ul><ul><li>Fomente ejercicio pasivo durante el reposo. </li></ul>
  56. 58. El cuidado especializado de La Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria.

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