Material de los talleres de formación para residentes de FSE sobre Manejo del Paciente Crítico. Noviembre 2014. idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor. idcsalud Hospital General de Catalunya.

1. MONITORIZACIÓN Y ARRITMIAS PERIPARO
Núria Duran Mateo
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Sagrat Cor

2. MONITORIZACIÓN
A través de las palas del monitor.
Si se prolonga el soporte vital: electrodos de superficie
Derivación: la que mejor se vea
No interferencia de los electrodos con las palas

3. MONITORIZACIÓN
Velocidad barrido: 25 mm/sg
Obtener 12 derivaciones y/o una tira larga ( DII )
Atentos ante artefactos (FV) o desconexiones inadvertidas (asistolia)
No permite valoración onda T ni segmento ST
Integración del ritmo a la situación clínica (clínica siempre
mandatoria)

4. Como leer una tira de ECG
en situaciones de emergencia
para valorar el ritmo
1. ¿Hay alguna actividad eléctrica?
2. ¿Cual es la frecuencia ventricular (QRS)?
3. ¿Es el ritmo del complejo QRS regular o irregular?
4. ¿Tiene el complejo QRS un ancho normal o aumentado?
5. ¿Hay actividad eléctrica auricular?
(Si existe, ¿Hay ondas P normales u
otra actividad auricular?)
6. ¿Cual es la relación entre la actividad eléctrica auricular
y ventricular?

5. RITMO SINUSAL
Onda P y complejo QRS: contracción auricular
y ventricular
P positiva en DII seguida de un QRS
QRS: 100 msg (> 120 msg: QRS ancho)

6. TAQUICARDIA SINUSAL
FC 100-160 x`
Ritmo regular
Onda P normal
QRS normal
Cada onda P se sigue de QRS
Respuesta fisiológica a una amplia
variedad de estímulos
(fiebre, hipoxemia,
insuficiencia cardiaca, fármacos, etc)

7. EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
Onda P` adelantada
Morfología P`distinta de la sinusal
PR normal o prolongado
QRS normal o ensanchado por aberrancia
Carece de importancia.
Si son frecuentes pueden anticipar
arritmias auriculares más
importantes

8. EXTRASISTOLE VENTRICULAR
QRS aparece antes de lo que los intervalos RR precedentes harían esperar
Carece de onda P
QRS ancho y diferente de los QRS precedentes
Carece de importancia cuando no existe cardiopatía subyacente.
Si son frecuentes pueden anticipar arritmias ventriculares más
importantes

9. TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
FC 150-250 x`
Ritmo regular
Ondas P frecuentemente no visibles (cuando se detectan suelen ser
negativas y ocultas en la porción proximal del QRS)
QRS normal (ensanchado si aberrancia)
Secundaria a amplia variedad de cardiopatías crónicas o agudas,
alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos, o darse en corazones sanos.
Repercusión muy variable, en función sobre todo de la función ventricular

10. FLUTTER AURICULAR
FA 250-350 x`
Ritmo auricular regular
No hay ondas P.
Ondas F (en diente de sierra; DII, DIII, AVF y V1)
Ritmo ventricular regular
QRS normal
Relación P:QRS 2:1, 3:1, 4:1
Cardiopatías orgánicas, mala tolerancia

11. FIBRILACIÓN AURICULAR
FA muy rápida (> 400x`)
No hay ondas P.
Ritmo ventricular siempre irregular
QRS normal
Cardiopatías orgánicas.
Repercusión variable, dependiendo de la frecuencia ventricular

12. TAQUICARDIA VENTRICULAR
FC > 100x` (140-250 x`)
Ondas P frecuentemente no visibles
(si se ven disociadas del QRS
aseguran el Dx)
Ritmo ventricular siempre irregular
QRS ancho y distinto del normal
Cardiopatías orgánicas
(especialmente cardiopatía isquémica).
Resolución inmediata

13. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Ondas P y QRS no identificables
Actividad eléctrica limitada a una
morfología continuamente variable e
irregular
No genera actividad mecánica cardiaca y equivale a paro cardiaco.
Resolución inmediata, SVA con desfibrilación inmediata

14. BRADICARDIA SINUSAL
FC < 60 x`
Ritmo regular
Ondas P normales
QRS normales
Cada P se sigue de un QRS
Carece de importancia. Normal en atletas y durante el sueño. Inducida por
Hipotiroidismo, hipotermia, fármacos.
No precisa de tratamiento a no ser que sea sintomática

15. RITMO NODAL
FC 40- 60 x`
Ritmo regular
Ondas P no visibles (ocultas por QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo
al QRS o siguiéndolo
QRS normal
Ritmo de escape y defensivo. Buscar causa que lo origina y tratarla

16. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR
1º GRADO
FC normal
Ritmo regular
Ondas P normal
QRS normal
Cada onda P se sigue de QRS pero con un intervalo anormal (PR > 200 msg)
Carece de importancia.
En cardiopatías agudas y PR muy aumentado se aconseja vigilancia

17. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO
Mobitz I
FA normal
FC normal o lenta.
Ritmo auricular regular
Ritmo ventricular irregular
Ondas P normal
QRS normal
El PR se prolonga de latido a latido progresivamente hasta que hay una P
que no conduce.
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión.
Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión
a formas más avanzadas de bloqueo.

18. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO
Mobitz II
FA normal
FC normal o lenta.
Ritmo auricular regular
Ritmo ventricular regular
Ondas P normal
QRS normal
PR constante
Periódicamente ondas P no conducidas
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión.
Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión
a formas más avanzadas de bloqueo.

19. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR
3º GRADO
FA normal
FC lenta
Ritmo auricular y ventriculares regulares
QRS normal o ancho
No existe relación entre ondas P y QRS
Síntomatología por bajo gasto cardiaco,
precisa de estimulación con marcapasos

20. ASISTOLIA
Ausencia de actividad eléctrica
Excluir siempre desconexión de electrodos
Ondas P aisladas sin respuesta ventricular
Ritmo agónico
Ausencia de actividad circulatoria.
Exige maniobras de SVA de forma inmediata

21. ARRITMIAS PERIPARO
Bradicardias
Taquicardias
Complejo estrecho
Complejo ancho

22. BRADIARRITMIAS
(incluye frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico)
Si está indicado: administra O2, canaliza vena y realiza ECG 12 derivaciones
¿Signos adversos?
Tas < 90 mmHg
FC < 40 x`
Arritmias ventriculares que comprometen TA
IC
NO
¿Riesgo de asistolia?
Asistolia reciente
BAV II Mobitz II
BAVC con QRS ancho
Pausa ventricular > 3 sg
NO
SI
Atropina
0.5 mg ev
¿Respuesta adecuada?
SI
NO
Consulta con un experto
Prepara electrocatéter
Observación
Medidas provisionales
Atropina 0.5 mg ev
(máx 3 mg)
Adrenalina 2-10 μgr/min
Fármacos alternativos
Marcapasos transcutáneo
SI
Fármacos alternativos
Teofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon
Glicopirrolato

23. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
Paciente inestable
CV eléctrica sincronizada*
(hasta 3 intentos)

24. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
Paciente inestable
CV eléctrica sincronizada*
(hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV 10-20 `
Repetir CV seguida de
amiodarona 900 mg en 24 h

25. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
Paciente inestable
CV eléctrica sincronizada*
(hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV 10-20 `
Repetir CV seguida de
amiodarona 900 mg en 24 h
* CV siempre bajo sedación o anestesia general

26. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS?

27. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
QRS ancho ¿Duración del QRS?
(> 0.12 sg)
¿QRS regular?

28. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
QRS ancho ¿Duración del QRS?
(> 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Si TV (o ritmo dudoso):
amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h)
Si TPS confirmada con BR:
adenosina

29. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
QRS ancho ¿Duración del QRS?
(> 0.12 sg)
Irregular ¿QRS regular?
ACFA con BR:
tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación:
amiodarona
TV polimórfica (torsadas):
Mg 2 gr en 10 `

30. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
QRS ancho ¿Duración del QRS?
(> 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Si TV (o ritmo dudoso):
amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h)
Si TPS confirmada con BR:
adenosina
Irregular
ACFA con BR:
tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación:
amiodarona
TV polimórfica (torsadas):
Mg 2 gr en 10 `

31. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
¿QRS regular?

32. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
Regular ¿QRS regular?
Maniobras vagales
Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?

33. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
Regular ¿QRS regular?
Maniobras vagales
Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS
Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI

34. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
Regular ¿QRS regular?
Maniobras vagales
Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
NO
Pble flutter A:
control FC (ejem:B bloq)

35. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
¿QRS regular? Irregular
Pble ACFA:
Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem
Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona
(300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)

36. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
¿Duración del QRS? QRS estrecho
(< 0.12 sg)
Regular ¿QRS regular? Irregular
Maniobras vagales
Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS
Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI
Pble ACFA:
Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem
Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona
(300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)
NO
Pble flutter A:
control FC (ejem:B bloq)

37. TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2
canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad?
Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico
TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca
(Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
QRS ancho ¿Duración del QRS?
(> 0.12 sg)
QRS estrecho
(< 0.12 sg)
¿QRS regular?
Regular
Si TV (o ritmo dudoso):
amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h)
Si TPS confirmada con BR:
adenosina
Irregular
ACFA con BR:
tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación:
amiodarona
TV polimórfica (torsadas):
Mg 2 gr en 10 `
Regular Irregular
¿QRS regular?
Maniobras vagales
Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS
Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI
Pble ACFA:
Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem
Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona
(300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)
NO
Pble flutter A:
control FC (ejem:B bloq)