Conceptos, factores de riesgo en el trabajo de parto pretermino. Evaluación del indice cervical. Uso de fibronectina test.

1. FACTORES PRONOSTICOS EN RPMO Y TPP Dra. JENNIEFER CUMES MACZ Guatemala, 2009

2. INTRODUCCIÓN La necesidad de encontrar medidas eficaces para la detección e intervención del parto pretermino con el fin de disminuir la morbilidad neonatal y los altos costos de la atención del recién nacido prematuro. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

3. INTRODUCCIÓN Planificar estrategias que permitan obtener los beneficios de mantener la gestación hasta que el feto alcance los 1500gr o bien 32 semanas de gestación. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

4. ETIOLOGIA EL TPP idiopático es la causa más importante de mortalidad perinatal en países desarrollados y responsable del 75% de las muerte perinatales Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

5. ETIOLOGIA En productos que al nacer pesan menos de 750gr y 1000gr presentan deficiencias neurosensitivas moderadas a profundas como: Paralisis cerebral Retardo psiquico Epilepsia Ceguera Sordera Educación especial Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

6. Dra. Jenniefer Cumes M. ETIOLOGIA Factores Pronosticos en RPMO y TPP

7. ETIOLOGIA 75% SON ESPONTANEOS 4 causas de TPP reconocidas: INFECCIÓN SISTEMICA E INTRAUTERO ESTRÉS MATERNO O FETAL HEMORRAGIA CORIODECIDUAL SOBREDISTENCIÓN UTERINA Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

8. ETIOLOGIA INFECCIÓN la interleucina 6 produce activaciòn miometrial, maduración del cervix y activación de las membranas fetales. ESTRÉS la CRH produce la activaciòn en este momento como su papel en el parto a termino. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

9. ETIOLOGIA HEMORRAGIA en el sangrado en la interfaseactua la trombina para la activación. También hay anormalidades vasculares placentarias asociadas con marcadores de inflamaciòn como: FNT, interleucina 6, F. Angiogenico. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

10. ETIOLOGIA En el 30 a 50% no es posible establecer la causa. La detección temprana depende de: Identificar factores de riesgo Identificar sintomas y signos precoces de TPP Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

11. FACTORES DE RIESGO Dra. Jenniefer Cumes M. Identificaciòn de factores de riesgo Identificación de sintomas y signos precoces de trabajo de parto. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

12. FACTORES DE RIESGO Demograficos Antecedentes medicos Habitos diarios Aspectos del embarazo actual Antecedente deTPP anterior Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

13. Sistema de valoración Papiernik Modificado por Gonik y Creasy Asigna puntos de 1 a 10 para valorar los factores de riesgo Paciente con puntaje > 10 puntos se clasifica como alto riesgo de TPP Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

14. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP FACTORES SOCIOECONOMICOS Estado civil Nivel socioeconómicoedad Talla Peso materno HISTORIA MEDICA PREVIA Abortos Peilonefritis Parto pretermino Embarazo multiple Otros

15. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP HABITOS COTIDIANOS Consumo de cigarrillo > 10/dia Trabajo duro yestresante HISTORIA MEDICA ACTUAL Ganancia de peso Placenta previa hidramnios Cervix corto

16. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

17. FACTORES DE RIESGO La raza negra, bajo nivel socio-economico y trabajar durante el embarazo incrementan el riesgo en nuliparas. Otros factores: edad < 18 años, cigarrillo > 10 al dia, paridad de 3 ó más, peso menor 55 kg y sangrado en gestantes > 28 semanas. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

18. INDICES BIOFISICOS ACTIVACIÒN DEL PARTO: Activaciòn del miometrio Maduración cervical Activación de las membranas Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

19. Síntomas de TPP Dolor tipo menstruaciòn Dolor lumbar Presiòn en hipogastrio Aumento o cambios de secreciòn vaginal Contracciones uterinas cada 10 min Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

20. INDICES BIOFISICOS Dra. Jenniefer Cumes M. Indicadores clínicos: contracciones uterinas Cambios cervicales Factores Pronosticos en RPMO y TPP

21. CONTRACCIONES UTERINAS Dra. Jenniefer Cumes M. El utero se contrae al inicio con alta frecuencia y baja amplitud En la 2da mitad es de baja frecuencia y alta amplitud de contracciones El pico de la frecuencia de las contracciones aumenta con la gestaciòn y mayor actividad en las horas de sueño Factores Pronosticos en RPMO y TPP

22. CONTRACCIONES UTERINAS Contracciones uterinas tienen poca especificidad y baja sensibilidad como predictor de TPP Solo 18 a 20% con amenaza de TPP requieren tocolisis 40% de pacientes con sobrediagnostico Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

23. VALORACIÓN DEL CERVIX Los cambios no ocurren como resultado de contracciones uterinas La maduración del cervix depende de los cambios que aparecen en la colagena Para que se produzca PP se debe presentar cambios cervicales y actividad miometrial Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

24. VALORACIÓN DEL CERVIX MAS UTILIZADO EL TACTO solo puede valorar la longitud cervical vaginal y no la porción supracervical (50% del oci) Incapaz para valorar cambios del OCI Altamente variable y subjetiva Exploración cervical de rutina sensible para PP de 63% en nuliparas y 53% en multiparas Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

25. VALORACIÓN DEL CERVIX Dra. Jenniefer Cumes M. Mala correlación USG y tacto digital Diferecia de 5.2 mm en ambas mediciones Mejor via vaginal para evaluar cervix que abdominal por provocar un falso alargamiento cervical y falso ensanchamiento infundibuliforme cervical Factores Pronosticos en RPMO y TPP

26. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL Evaluar longitud cervical Apertura del OCI Herniación de membranas en canal cervical A las 24 semanas MÁS adecuado Mide longitud de canal endocervical, apertura de OCI y longitud del embudo Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

27. Dra. Jenniefer Cumes M. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL Criterios de Burger /1997 Plano que muestre la forma triangular del orificio interno Ver longitud total del canal cervical Simétrica del OCE Igual distancia del canal endocervical al margen anterior y posterior del cervix Factores Pronosticos en RPMO y TPP

29. Dra. Jenniefer Cumes M. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL Longitud cervical normal : distancia entre OCI y OCE Vía transabdominal 3.2 a 5.3 cms Vía Transvaginal 3.2 a 4.8 cms La longitud obtenida transabdominal aumenta proporcionalmente al aumento del llenado vesical Longitud normal a las 24 sem es 40mm Factores Pronosticos en RPMO y TPP

30. Dra. Jenniefer Cumes M. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL entre 24 a 28 semanas Pacientes con cuello corto son sensibles a : actividad uterina, periodo prolongado de bipedestaciòn, hemorragia y vaginitis Factores Pronosticos en RPMO y TPP

31. Dra. Jenniefer Cumes M. VALORACIÓN DEL CERVIX POR USG TRANSVAGINAL Al realizar compresión del fondo uterino si se acorta la longitud cervical mas de 8 mm es signiticativo Aumenta la detección del cervix incompetente asintomatico. Guzman y cols. sugiere cerclaje en estos casos o cuando hay aumento del embudo Factores Pronosticos en RPMO y TPP

32. Dra. Jenniefer Cumes M. UTILIDAD DEL USG TRANSVAGINAL Identificar ptes con riesgo de tpp Seleccionar ptes con verdadero tpp Determinar la necesidad de tratamiento con tocólisis Cuello corto con embudización dar tocolisis Acortamiento del cuello > 8 mm por compresión y aumento del embudo realizar cerclaje Factores Pronosticos en RPMO y TPP

33. Dra. Jenniefer Cumes M. cervix y embarazo multiple longitud mas corta que en embarazos únicos Mejor predictor en estos embarazos 30mm punto de corte como predictor 24 a 26 sem es 36.4 mm +/-5.8mm con esta longitud todos los partos ocurrieron sin intervenciòn Longitud cervical > 35mm es 97% predictiva de parto a término en estos embarazos. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

34. MARCADORES BIOQUIMICOS Fibronectina cervico-vaginal Citoquinas cervico-vaginales Proteasas séricas y cervico-vaginales Marcadores de estrés materno y fetal Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

35. MARCADORES BIOQUIMICOS La fibronectina actua como un adhesivo entre las membranas fetales y la decidua Su presencia es una prueba directa de injuria a la interfase de los tejidos fetales y maternos. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

36. MARCADORES BIOQUIMICOS Es una proteina multifuncional de la matriz extracelular involucrada en adhesión celular, opsonización y trombosis. Es un dimero con 3 dominos homologos con 20 isoformas: fetal, celular endotelial y hepática. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

37. MARCADORES BIOQUIMICOS Dra. Jenniefer Cumes M. La F. fetal es la proteína más grande de la matriz extracelular de las membranas amnióticas y la única con los 3 dominios Parece ser sintetizada en entroboblastoextravelloso en el embarazo. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

38. MARCADORES BIOQUIMICOS Dra. Jenniefer Cumes M. en los ultimos estadios del embarazo se vuelve altamente glucosilada, lo que debilita sus propiedades de adhesión y facilita el clivaje de la placenta y se torna lubricante durante el parto. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

39. MARCADORES BIOQUIMICOS el RR de PP en embarazos con test de Fib. Positivo es de 4.88 (IC 94%) Aprobada por FDA en 1995 como ayuda Dx del parto en ptesasintomaticas. Positiva 50ng/ml, es predictivo para parto en 1 a 2 semanas después de la medición. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

40. Dra. Jenniefer Cumes M. MARCADORES BIOQUIMICOS Utilidad para reducir un número innecesario de tratamientos con tocólisis y/o disminuir la alta tasa de diagnosticos positivos falsos. Combinado con medición de longitud cervical mejora levemente el valor pronostico. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

41. MARCADORES BIOQUIMICOS 3 marcadores más asociados a Parto Pretermino: fibronectina positivo Longitud cervical < 25 mm Antecedente de PP previo Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

42. OTROS MARCADORES Causas primarias de activación cel: Infección, hemorragia, estrés, isquemia uteroplacent. Y endocrinopatias HOR. Liberadora de Corticotropina Estriol en saliva Citoquinas cervicovaginales fibronectina Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

43. OTROS MARCADORES La infección es el FR más importante Representa 40 al 50% de ptes PP. Desencadena una cascada de citoquinas activando el Sist. Amniocoriodecidual, produciendo IL-1, IL6 y FNT Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

44. Dra. Jenniefer Cumes M. macrofago IL- 6 IL- 1 IL- 8 Interfase corio-decidual Fibronectina Fibronectina Factores Pronosticos en RPMO y TPP

45. Dra. Jenniefer Cumes M. Valor positivo IL-6 > 250pg/ml El Estriol aumento 1 semana antes del parto. El estres en el feto provoca liberación de CRH que intensifica la producción de prostanoides por corión, amnios y decidua, asi como estimulando las gland. Adrenales fetales. La betametasona estimula los niveles de CRH. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

46. TRATAMIENTO REPOSO HIDRATACIÓN MATERNA TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN MADURACIÓN PULMONAR FETAL USO DE TOCOLITICOS OXIGENO TERAPIA PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

47. TOCOLITICOS RITODRINA (BETAMIMETICO) BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO: FELODIPINO ATOSIBAN SULFATO DE MAGNESIO INDOMETACINA AMBROXOL FENOBARBITAL ¡¡¡¡¡¡¡

48. RESUMEN El TPP es una combinación de multiples factores y eliminar un solo factor tiene un efecto limitado, esto limita los estudios de screening y por ende explica su baja sensibilidad y Valor predictivo. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP

49. Dra. Jenniefer Cumes M. Factores Pronosticos en RPMO y TPP DIOS TE ACOMPAÑE SIEMPRE comentarios