prevención y manejo de desgarros peri anales según su grado, descripción de técnicas de reparación y evidencia según la ACOG

1. Prevención y manejo de
laceraciones obstétricas en el
parto vaginal
Dr. Jam Córdoba residente Gineco-obstetricia II año

3. Incidencia y definición
 El 53-79% de las mujeres sufrirán algún tipo de laceración en parto
vaginal , siendo la mayoría de primer grado y de segundo grado
 Las laceraciones genitales externos o del perineo generalmente no
requieren intervención a menos que la laceración esté sangrando o
distorsiona la anatomía.
 Las laceraciones perineales severas son aquellas que se extienden
hacia o a través del complejo del esfínter anal y son referidas como
lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS)
 1998-2010 en EE. UU. informó una tasa de laceración de tercer grado
de 3.3% y cuarto grado de laceración una tasa de 1.1% para mujeres
que tuvieron partos vaginales

4. Clasificación de laceración
perineal
1. Primer grado: lesión en la piel perineal
solamente.
2. Segundo grado: lesión del perineo que
involucra músculos perineales pero que no
involucran esfínter anal.
3. Tercer grado: lesión del perineo que
involucra complejo esfínteriano anal
 3a: Menos del 50% del espesor del esfínter
anal roto
 3b: más del 50% del espesor del esfínter
anal externo roto
 3c. Esfínter anal externo e interno
desgarrado.
4. Cuarto grado: lesión del perineo que
involucra complejo del esfínter anal (esfínter
anal externo e interno) y epitelio anal.
Modificado del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Definiciones
de datos obstétricos (versión 1.0). Washington, DC: Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos; 2014. Disponible en https://www.acog.org/-/ medios
/ departamentos / mejora de la seguridad y la calidad del paciente /
2014reVITALizeObstetricDataDefinitionsV10.pdf. Recuperado 29 de abril de

5. Episiotomía
Las tasas nacionales de episiotomía han disminuido
constantemente desde 2006. Aproximadamente el 12% de los
partos vaginales incluyen una episiotomía, basado en datos
de alta hospitalaria de EE. UU. de 2012
Datos actuales y opinión clínica sugiere que no hay suficientes
criterios objetivos basados en la evidencia para recomendar
episiotomía, especialmente uso de rutina de la episiotomía, y
ese juicio clínico sigue siendo la mejor guía para el uso de
este procedimiento

6. ¿Cuáles son las indicaciones para la
episiotomía en práctica obstétrica
contemporánea?
 Los datos contemporáneos indican que no hay
suficientes Criterios objetivos basados en evidencia
para definir las indicaciones para la episiotomía, y
específicamente el uso rutinario de la episiotomía
 Con base en la evidencia existente, no hay
situaciones específicas en las que la episiotomía es
esencial, y la decisión de realizar una episiotomía
debe basarse en consideraciones clínicas El uso de
episiotomía restrictiva es recomendado sobre
episiotomía de rutina.

7. Como afecta la episiotomía la frecuencia y la
gravedad de las laceraciones perinales ?
 la episiotomía aumenta la longitud de laceraciones perineal en un promedio de 3 cm en
comparación con mujeres que no se sometieron a episiotomía
 un metanálisis de ocho ensayos aleatorizado (5,541 mujeres) encontraron que las
prácticas restrictivas (28% tasa de episiotomía) en comparación con rutina (tasa de
75%). se asociaron con:
1. un menor riesgo de trauma perineal graves (RR, 0,67; IC 95%, 0,49 a 0,91),
2. posterior trauma perineal (RR, 0,88; IC 95%, 0,84 a 0,92),
3. necesidad de reparación por sutura de trauma perineal (RR, 0,71; IC 95%, 0,61– 0,81),
4. complicaciones curativas a los 7 días (RR, 0,69; 95% IC, 0,56–0,85)
 Si hay necesidad de episiotomía, la tipo medio lateral puede ser preferible a la línea
media debido a la mayor riesgo de lesión del complejo del esfínter anal; sin embargo,
datos limitados sugieren que la episiotomía medio lateral puede estar asociada con un
aumento probabilidad de dolor perineal y dispareunia.

8. ¿Que laceraciones obstétricas deben
repararse?
 Laceraciones Periclitorial, peri uretral y Labiales relativamente
comunes, a menudo son superficiales sin sangrado, y puede dejarse
sin reparar. Un ensayo aleatorizado (80 mujeres) no observó
diferencias en la curación de laceraciones de los labios menores
si las laceraciones fueron suturados o se dejaron curar
espontáneamente.
 Experto recomiendan reparar laceraciones periclitoral, periuretral y
labial que sangran o distorsionan la anatomía
 Por la falta de evidencia de que un enfoque es superior a el otro, el
juicio clínico debe determinar si reparar una laceración de primer o
segundo grado

9. Efecto de la episiotomía y trauma perineal en la
función del piso pélvico
Una revisión sistemática de 26 artículos encontrados que:
 una episiotomía de rutina no ofreció un beneficio materno inmediata o prolongada en término de una
laceración perineal severa, disfunción del piso pélvico (incluyendo incontinencia urinaria o fecal), o prolapso de
órganos pélvicos en comparación con uso restrictivo de episiotomía
 La episiotomía se ha asociado con un mayor riesgo de incontinencia anal post parto. (odds ratio [OR]
agrupado, 1.74; [IC 95 %], 1.28–2.38) comparado sin episiotomía y sin la laceración perineal extendía o no al
complejo del esfínter anal.
 las mujeres con lesiones de OASIS tenían más probabilidades de tener incontinencia anal que las mujeres que
no tuvieron lesión de OASIS (OR, 2.66; IC 95%, 1.77–3.98) (14)
 5 a 10 años después del primer parto, parto vaginal con lesión del esfínter anal, la lesión se asoció con un
mayor informe de síntomas de incontinencia anal en comparación con un grupo de control de cesárea sin
laceración del esfínter (OR, 2.32; IC 95%, 1.27– 4.26)
 partos por cesárea en comparación con mujeres que solo tuvieron partos vaginales,
1. cirugía de prolapso de órganos pélvicos fue aumentado después del parto vaginal no instrumentado
(peligro cociente [HR], 9,3; IC 95%, 6.9–12.2),
2. partos asistidos con vacuum-assisted (HR, 8,9; IC 95%, 6,4–12,5)
3. asistido fórceps (HR 20.9; IC 95%, 5.5-79.9) (17)

10. Factores de riesgo para lesiones obstétricas del
esfínter anal
 Basado en un meta análisis de datos de 22 estudios (651,934 mujeres de las cuales
15,366 [2.4%] tenían laceraciones severas), los factores de riesgo más fuertes para
OASIS incluyeron
1. uso de fórceps(OR, 5.50; IC 95%, 3.17–9.55),
2. vacuumassisted (OR, 3.98; IC 95%, 2.60–6.09),
3. episiotomía línea media (OR, 3.82; IC 95%, 1.96–7.42),
4. peso fetal aumentado al nacer
5. primiparidad (OR, 3.24; 95% IC, 2.20–4.76),
6. posición occipital posterior persistente (OR, 3.09; IC 95%, 1.81–5.29).
7. etnia asiática (OR, 2.74; IC 95%, 1.31– 5.72)
8. trabajo de parto prolongado (OR, 1.95; IC 95%, 1.56–2.44)
9. anestesia epidural (OR, 1.95; IC 95%, 1.66–2.32),
10. inducción del parto (OR, 1.08; IC 95%, 1.02–1.14)

11. ¿Cuáles son las estrategias de
prevención para la laceración obstetricia
severa?
Ante parto o intraparto masaje perineal o
soporte
Compresas calientes
Posición de parto
Retraso de los pujos

12. Masaje perienal ante parto o intraparto y
protección perineal
 Masaje perineal (antes del parto o durante la segunda etapa del trabajo de parto) está destinado a
disminuir la resistencia del músculo perineal y reducir la probabilidad de laceración en el parto.
 En un análisis de cuatro ensayos (2.497 mujeres) que comparó el masaje perineal prenatal con el no
masaje, masaje perineal digital a partir de 34 semanas de la gestación en adelante se asoció con
una reducción modesta en trauma perineal que requirió reparación con sutura (RR, 0,91; IC
95%, 0,86 0,96) y disminución de la episiotomía (RR, 0,84; IC 95%, 0,74–0,95)
 El masaje perineal durante la segunda etapa del parto puede ayudar reducir las laceraciones de
tercer y cuarto grado. (RR, 0,52; 95% IC: 0.29–0.94),
 El efecto del soporte manual perineal, tres ensayos aleatorizados (6.647 mujeres) no
demostraron un efecto protector para el riesgo de OASIS (RR, 1.03; IC 95%, 0.32–3.36),
Considerando que tres estudios no aleatorios (74.744 mujeres) mostró una reducción significativa en
el riesgo de OASIS (RR, 0,45; IC 95%, 0,40–0,50). Autores del meta análisis concluyó que la
evidencia actual es insuficiente ingenioso para recomendar una práctica específica

13. Compresas calientes
 Un metaanálisis de dos estudios (1,525 mujeres) que
participación aleatorizados para calentar compresas en el
perineo durante la segunda etapa del parto versus no cálido
compresas encontraron que el uso de compresas se redujo
significativamente laceraciones de tercer y cuarto grado
(RR, 0,48; 95% CI, 0,28–0,84).
 Sin embargo, las compresas calientes no aumentaron la tasa
de una mujer que tiene un perineo intacto después de dar a
luz ery (RR, 1.05; IC 95%, 0.86–1.26) (26).

14. POSICION MATERNA
Cinco metaanálisis randomizados y
controlados (879 mujeres) con
anestesia epidural no muestra un
beneficio claro de ninguna posición
vertical en comparación con una
posición acostada

15. Retraso de pujos
Una revisión sistemática de
ensayos aleatorios que
compararon pujos retrasado
con dilatación completa (entre
1 hora y 3 horas) o pujos
temprano (dentro de 1 hora de
la dilatación completa) El
estudio no se encontraron
diferencias en las tasas de
laceración perineal

16. ¿Cómo deben ser reparadas las laceraciones
que no sean OASIS?

17. Laceraciones perineales de primer
grado
 Laceraciones de primer grado que no distorsionan la anotomía y no sangran
posible que no sea necesario reparar.
 Un ensayo controlado aleatorio que comparó adherencia pegamento sive a la
sutura tradicional para el cierre de primer grado desgarros perineales sin
"sangrado excesivo" encontraron que en 6 semanas posparto los resultados
cosméticos y funcionales de los dos métodos de cierre fueron similares.
 el uso de pegamento adhesivo se asoció con un tiempo más corto tiempo medio
de reparación (2.3 minutos versus 7.8 minutos), menos necesidad de anestesia
local (3% versus 66%) y una menor puntuación analógica del dolor visual del
paciente (1.7 versus 4.1) (51). Se puede usar sutura estándar o pegamento
adhesivo para reparar una laceración hemostática de primer grado o segundo
grado.

18. Episiotomía y Segunda.
Grados Laceraciones
 La sutura continua de una laceración de segundo grado es preferido sobre sutura
interrumpida.
1. reparaciones continuas están asociadas con menos dolor durante hasta 10 días
después del parto (RR, 0,76; IC 95%, 0.66–0.88;
2. menos uso analgesia (RR, 0.70; IC 95%, 0.59–0.84;
3. Sin embargo, no hubo diferencias con dispareunia, dolor a largo plazo o la
necesidad de resutura de heridas
 Una sutura sintética absorbible como la poliglactina es recomendado para
reparación laceraciones de primer y segundo grado. En un metanálisis (11
ensayos; 5.072 mujeres), la sutura sintética absorbible se comparó con catgut y se
encuentra asociado:
1. con menos dolor hasta 3 días después del parto (RR, 0,83; IC del 95%, 0,76–
0,90;
2. menos analgesia hasta 10 días posparto (RR, 0,71; IC 95%, 0,59–0,87

19. ¿Qué técnica se debe utilizar para reparar
laceraciones que involucran el esfínter anal
interno y externo?
 La opinión de los expertos varía según la técnica y el tipo de
sutura. material que debe usarse para reparar el epitelio anal.
 Sugirió materiales de sutura 4-0 absorbible retardado o 3-0
poliglactina o crómico. Algunos expertos recomiendan que se
coloque una segunda capa de sutura a través del recto
muscularis usando una sutura de poliglactina 3-0 en moda
interrumpida

20. Técnica de sutura para reparar el esfínter anal
interno y externo
 Si el esfínter anal interno se puede identificar
adecuadamente, la reparación se ha recomendado
como parte de la porción distal de la segunda capa
de reforzando del musculo recto usando una sutura
de poliglactina 3-0 o por separado del esfínter anal
externo usando un monofilamento 3-0 sutura de
polidioxanona La reparación de extremo a extremo
y la superposición son dos reconocidas
 Los dos bordes generalmente se retraerán
lateralmente, las pinzas Allis pueden ser necesarias
para identificar los bordes rasgados y juntarlos en la
línea media.
 La opinión de expertos ha recomendado el uso de
poliglactina 3-0, Polidioxanona 3-0, o sutura de
poliglactina 2-0 .

23. Antibióticos para Lesiones obstétricas del
esfínter anal
 En un ensayo controlado aleatorio en el que los pacientes recibieron una dosis
única de una cefalosporina de segunda generación (cefotetan o cefoxitin) versus
placebo en el momento de la reparación para OASIS, hubo tasas significativamente
más bajas de complicaciones de la herida del parto a las 2 semanas con antibiótico
uso comparado con placebo (8% versus 24%, P 5.04)
 UNA dosis única de antibiótico en el momento de la reparación es razonable en el
contexto de lesiones obstétricas del esfínter anal, pero Se necesita más
investigación para determinar si las laceraciones con uso de antibiótico de rutina
después del parto previenen complicaciones.

24. Cuidado inmediato
 Control del dolor,
 Tratamiento del estreñimiento
 Valorar datos de retención de orina

25. Recomendaciones Nivel A
 Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica consistente
(Nivel A):
 Porque la aplicación de compresas perineales calientes durante pujos
reduce la incidencia de laceraciones tercer grado y cuarto grado, algunos
médicos pueden solicitar se comprime al perineo durante el pujos para
reducir el riesgo.
 Se recomienda el uso de episiotomía restrictiva sobre episiotomía de rutina.
 Para laceraciones del esfínter anal externo completo, la reparación de
extremo a extremo o la reparación de superposición es aceptable.
 Una dosis única de antibiótico en el momento de la reparación es
recomendado en el entorno de OASIS.

26. Evidencia científica inconsistente (Nivel B):
 Una dosis única de antibiótico en el momento de la reparación es razonable en el contexto de
lesiones obstétricas del esfínter anal
 Masaje perineal durante la segunda etapa del parto puede ayudar a reducir laceraciones de
tercer y cuarto grado laceraciones
 Si hay necesidad de episiotomía, episiotomía mediolateral Se puede preferir la línea media
debido a la asociación de la episiotomía de la línea media con mayor riesgo de lesión del
complejo del esfínter anal; sin embargo, los datos limitados sugieren episiotia mediolateral.
Puede estar asociado con una mayor probabilidad de dolor perineal y dispareunia.
 Se puede usar sutura estándar o pegamento adhesivo para reparar una laceración hemostática
de primer grado o la piel perineal de una laceración de segundo grado.
 La sutura continua de una laceración de segundo grado es preferido sobre sutura interrumpida.

27. Las siguientes recomendaciones se basan
principalmente en consenso y opinión de
expertos (Nivel C):
 Los ablandadores de heces y laxantes orales deben ser prescritos a mujeres
que presenten un OASIS, para evitar el estreñimiento.
 Las mujeres que tienen antecedentes de OASIS deben ser aconsejó que el
riesgo absoluto de un OASIS recurrente es bajo con un parto vaginal
posterior; sin embargo, es razonable realizar un parto por cesárea a solicitud
del paciente después de informar a los asociados riesgos
 Si el esfínter anal interno puede ser adecuadamente identificado, la
reparación se recomienda ya sea como una parte de la porción distal del
segundo refuerzo capa de la muscular del recto usando una poliglactina 3-0
sutura o por separado del esfínter anal externo usando una sutura de
polidioxanona monofilamento 3-0.

28. Gracias….