Andres Ricaurte S MD Especialista en Ginecología Y Obstetricia Pontificia Universidad Javeriana COLOMBIA Profesor Universitario

1. SANGRADO POST
MENOPAUSICO (ACTUAR)
Andrés Ricaurte S. MD
Po n t i fi c ia U n i v e r s i d a d J av e r i a n a
P r e s i d en te C a p i t ul o d e N a r i ñ o
A s o c i a c i ón C o l o m b ia n a d e M e n o p a u s i a
X C O N G R E S O C O LO M B I A N O D E M E N O PAU S IA 2 01 3

2. ENSEÑANZA CLÁSICA…
“…Un sangrado
postmenopáusico es un
cáncer hasta no demostrar lo
contrario…”

3. SANGRADO POSTMENOPAUSICO
 Definición: es un episodio de sangrado después de 12
meses o mas de la fecha de la menopausia o un
sangrado no programado o esperado en pacientes que
reciben TRH en especial después de 6 meses de tto
 Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima
de los 55 años
 Ca endometrio esta presente en cerca del 10% de estas
pacientes y su mas frecuente síntoma es el
SANGRADO(90%)
 El pico de incidencia de este Ca es entre los 65 y 75
años
 El principal objetivo de evaluar un SPM es excluir el
diagnostico de CANCER

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causa Incidencia
Atrofia endometrial 60-80%
Terapia de reemplazo hormonal 15-25%
Cáncer endometrial 7-10%
Hiperplasia endometrial 5-10%
Pólipos endometriales o cervicales 2-12%
Otros (miomas
submucosos,cervicitis, vaginitis
atrofica, tamoxifeno,trauma, < 10%
anticoagulación)
Int J Gerontol 2008;2:55-59
J Fam Practice 2012; 61:597-604

5. PACIENTES EN RIESGO
 Obesidad
 Diabetes
 Síndrome de Ovarios poliquísticos
 Menarquia temprana
 TRE sin oposición
 Menopausia tardía
 Uso de tamoxifeno
 Cáncer colorrectal no polipoide hereditario HNPCC
 HTA
 Baja paridad

7. CANCER DE ENDOMETRIO(FIGO 2009)

8. SPM: QUE TENEMOS?
Evaluación
Eco Transvaginal
SIS (Saline Infusion Sonography) =
Sonohisterograma Biopsia endometrial
Doppler US Legrado ginecológico
Relación Endometrio/Volumen del Histeroscopia
cuerpo uterino (E/UCV) Histeroscopia + Biopsia

9. ALGORITMO DE TRABAJO EN PACIENTES POST
MENOPAUSICAS CON SANGRADO GENITAL
Obstet Gynecol 2009;114:409-411

10. ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE
 VENTAJAS:
 1 . Menos invasivo
 2. Bien tolerado
 3. Menos doloroso
 4. Pocas o ninguna complicación
 5. Buena seguridad diagnóstica
 6. Menos costo
 DESVENTAJAS:
 1 . No discrimina entre patología benigna y maligna
endometrial
 2. Menos especifica en pacientes que toman TRH
 3. Problema diagnóstico cuando hay pobre o nula
visualización endometrial
JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California

11. ENDOMETRIO LINEAL

12. ENTONCES ¿DÓNDE COMIENZA EL
PROBLEMA DEL PROCESO DIAGNOSTICO?

14. DEFINICIÓN DEL CORTE EN 5 MM DE
ESPESOR ENDOMETRIAL
JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California

15. ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE

16. A M E RICA N C O L LE GE O F O B ST ETRIC IA NS A N D
GY N E COLOGI ST S. AC O G C O M M ITTEE
O P I NI ON N O . 4 2 6 : T H E RO L E O F T R A NSVAGINA L
U LT RASONOGRA PH Y I N T H E
E VA LUATION O F P O ST MENOPAUSA L B L E E DI NG .
O B STET GY N E C OL 2 0 0 9 ; 1 1 3 :46 2 –4 64
En PM con sangrado, un grosor endometrial
de 4 mm o menos tenía un riesgo de
malignidad de 1 en 917, por lo cual la
biopsia endometrial no se requiere…

17. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO SEGÚN
ESPESOR ENDOMETRIAL.
A C TA O B S T E T G Y N E C O L S C A N D 2 0 1 2 ; 9 1 : 6 8 6 - 6 9 1

18. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO EN NO
USUARIAS DE TRH/TAMOXIFEN

19. ENDOMETRIO NO VISUALIZABLE

20. ENDOMETRIO ENGROSADO

21. HISTEROSONOGRAFIA
Sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión
focal (ej. Endometrio engrosado)
El diagnostico no es claro después de la
Biopsia
En los casos en que el sangrado persiste a
pesar de un estudio de diagnóstico inicial
“normal”
Cuando hay contraindicaciones para
Histeroscopia o para dilatación y curetaje
J Fam Practic 2012;61:597-604

22. ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA

23. ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA

24. 4.454 Pacientes

25. METODOLOGIA
Eco
TV
<5mm ≥5mm Endometrio no es
claramente
visualizado
No requiere Biopsia con
estudios dispositivo de
adicionales Pipelle©
Biopsia con Pipelle© o
Histeroscopia con biopsia si la
muestra con Pipelle es
insuficiente para dx
histológico o no fue posible
muestreo con Pipelle
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691

26. EVALUACION ENDOMETRIAL Y CA DE
ENDOMETRIO
2205 < 5 mm * se excluyeron
174(4%)
259(6%)

27. RECOMENDACIÓN…

29. HISTEROSCOPIA VS HALLAZGOS DE
BIOPSIAS POR MICRO CURETAJE

30. VALOR DE LA HISTEROSCOPIA EN DX DE
LESIONES ENDOMETRIALES EN PTES PM

31. **106 pacientes

32. VALIDEZ DE US DOPPLER COMO TEST DE DX
O PREDICTORES DE MALIGNIDAD

33.  Usando VOCAL (Virtual Organ Computer Aided
Analysis)
 Se evaluaron como predictores de malignidad:
 - Grosor endometrial
 - Volumen endometrial
 - Relación Volumen endometrial/Vol Cuerpo uterino

35. VOLUMEN UTERINO

36. VOLUMEN ENDOMETRIO

37. RESULTADOS

38. SPM: QUE TENEMOS?
Evaluación
Eco Transvaginal
SIS (Saline Infusion Sonography) = Biopsia endometrial
Sonohisterograma
Pipelle©
Doppler US
Legrado ginecológico
Relación Endometrio/Volumen del
cuerpo uterino (E/UCV) Histeroscopia
Histeroscopia + Biopsia

39. PARA LLEVAR…
Eco TV
<5m ≥5m ≥5mm o Endometrio no es
m m claramente visualizado o
sangrado persistente a
No pesar de estudios
requiere Biopsia con “normales”
estudios dispositivo de
adicional Pipelle©
es Tasa de
detección Biopsia con Pipelle© Si durante la
99,6% y o Histeroscopia + Histeroscopia se
Bx curetaje si la sospecha
probabilidad muestra con Pipelle compromiso de
post test es insuficiente para cérvix se deberá
negativo de dx histológico o no realizar biopsia
endocervical o
Ca de 0,8% fue posible muestreo
incluso
con Pipelle conización
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
FIGO – Guidelines for the management of gynaecological malignancies, 2010 http://www.ycn.nhs..uk/

40. PARA LLEVAR…
 Estudie a todas las pacientes postmenopáusicas quienes
presenten sangrado genital con ENDOMETRIO ≥ 5 MM
 Utilice la Ecografía transvaginal para evaluar a las de bajo
riesgo de cáncer endometrial y tenga en mente siempre la
biopsia endometrial para aquellas con alto riesgo de dicho
cáncer
 5mm es el corte de espesor endometrial para excluir
probabilidad de Cáncer en pacientes de bajo riesgo con Eco
transvaginal, a pesar de que tomen TRH
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

41.  Utilice la Histerosonografía en casos en que: haya sospecha o
evidencia en la ECO T V de lesión focal, el diagnostico no es
claro después de la Biopsia, en los casos en que el sangrado
persiste a pesar de un estudio de diagnóstico inicial “normal”
o cuando hay contraindicaciones para Histeroscopia o para
dilatación y curetaje
 La Biopsia endometrial con Pipelle© es mas costoefectiva en
el diagnóstico inicial en especial en poblaciones cuya
prevalencia de Ca endometrial sea mayor al 15%. Su Tasa de
Falsos negativos oscila entre 5-15%
 La Histeroscopia es recomendable en pacientes con
endometrio no adecuadamente visualizado pero tenga en
cuenta que…
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

42. PARA LLEVAR…
 La Histeroscopia es segura y confiable para dx de lesiones
benignas (pólipos, miomas)
 Pero tiene pobre validez para lesiones de Hiperplasia y
malignas de endometrio
 Preocupación por reportes recientes de citología peritoneal
positiva en pacientes con Ca de endometrio posterior a
Histeroscopia
 Se recomienda al menos micro curetaje diagnóstico de
endometrio en casos en que el US mida mas de 5 mm , aun en
casos en que los hallazgos histeroscópicos sean negativos
 Recordar que en un 17% de los casos de Endometrio < 4 mm
se ha encontrado Ca endometrio tipo 2
 En el análisis de patología se encuentra Cáncer en 20% de los
pólipos, por lo cual todos los hallados deben ser resecados.
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546

43. PARA LLEVAR…
 Hay un 15% de riesgo de Ca de endometrio en pacientes en
las cuales no se visualizo el endometrio por US, lo cual
implica que a ellas se les realice Histeroscopia/Biopsia
endometrial por Dilatacion y curetaje (Tasa de Falsos
negativos de 2-6%)
 Los resultados obtenidos con la evaluación doppler, no
permiten determinar este tipo de evaluación como dx de
malignidad endometrial pero en trabajos a mas largo plazo le
muestran futuro promisorio como predictores adyuvantes al
dx
 La evaluación volumétrica 3 -D de las Relaciones entre
Endometrio y Cuerpo uterino brindan una herramienta
promisoria hacia el futuro como predictores de patologías
malignas endometriales
Obstet Gynecol.1979;54:262-267 Obstet Gynecol.1991;77:954-956.
Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691

44.  …. Te hablo de noches dulces, junto a los manantiales, junto a
cielos,
que tiemblan temerosos entre alas azules:
 te hablo de una voz que me es brisa constante,
en mi canción moviendo toda palabra mía,
como ese aliento que toda hoja mueve en el sur, tan
dulcemente,
toda hoja, noche y día, suavemente en el sur…
 Morada al Sur. AURELIO ARTURO (Poeta Nariñense)

45. Gracias a todos…