AUDITORÍA MÉDICA EN EL PERÚ

Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Voting Representative The International Society for Quality in Health Care
EVOLUCIÓN DE LA
AUDITORÍA MÉDICA
Lima 27 de junio del 2015
60 PROMOCIONES DE AUDITORES MÉDICOS , 25 AÑOS DE
CREACIÓN DEL PRIMER SERVICIO DE AUDITORÍA MÉDICA EN EL
PERÚ

Dr. José L. Piscoya Arbañil
AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA
1. Bases conceptuales de Auditoría Médica (AM)
2. Experiencia peruana e internacional
3. Evolución del método
4. Balance y Perspectivas

¿Ha cambiado
la Educación
Médica?

¿2010: Sistema de Educación Médica?

Steve Wheeler
Institute of Education
Plymouth University
Digital Learning Futures
3 things you should know about the future of
learning

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

WHY IS THE ERROR RATE IN THE
PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

 100 000 pacientes mueren anualmente en USA por
eventos adversos prevenibles.
 5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)
 47% residentes de Medicina Interna
 34% un error mayor
 14.7% un error en tres meses previos
EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*
 * JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9

CICLO DE LA AUDITORÍA*
* BMJ Publishing Group 2006
Observación de
la Práctica
Comparar con
Estándares
Implementar
Cambios

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
 1750 A.C. : Código de Hammurabi.
 460 A.C. : Primum non nocere.
 1848 : Muerte por cloroformo.
 1854 : Florence Nightingale en Guerra de Crimea.
 1864 : Primera Comisión Investigadora sobre
uso de cloroformo (Reino Unido).

– El Código de Hammurabi
es sin lugar a dudas una
de las mayores
maravillas que nos ha
legado la antigüedad, y
es uno de los primeros
intentos legislativos del
ser humano

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
 1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica (ISQua)
 1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital
Almenara.
 1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of
Health Care Organizations).
 1989 : White Paper “Working for Patients”.

Desarrollo de la Auditoría :
Hitos Históricos en el Perú
 1968-71 : Hospital General de Tacna.
 1971 : Hospital General Base de Abancay.
 1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).
 1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.
 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.
 1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara
 1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM

Visión de la Auditoría
“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la
salud, identificando deficiencias para proponer
soluciones” (Crombie I.K., 1993).

SteveWheeler,UniversityofPlymouth,2014

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
2009: ‘The future is smart
mobile’
hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

http://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-

Dr. José L. Piscoya ArbañilStudents taking notes
Photo: Lori Cullen

Learning 3.0
Distributed (Cloud) computing
Extended smart mobile technology
Collaborative intelligent filtering
3D visualisation and interaction

Nuevos horizontes en Educación Médica*
¿Cuáles son los retos?
 Pacientes y
Consumidores
 Sociedad en general
 Práctica Médica
 Estudiantes de
medicina
Ocurren como resultado
de cambios en:
 Expectativas de los pacientes
 Prestación de asistencia sanitaria
 Conocimiento médico
 Disponibilidad de médicos y
carga de trabajo
 Requerimientos de estudiantes
* J. A. Dent, R. M. Harden

La paradoja de la información*
 50% de los médicos consulta la Wikipedia
 1,9 millones de visitas en cada una de las 100 páginas top
en temas de salud de la Wikipedia inglesa
 4,2 millones en tuberculosis a 1,3 millones en acné
 menos de un 1% han pasado un proceso formal de peer
review
* Institute for Healthcare Informatics

Respuesta de
las Escuelas de Medicina
Retos en Educación Médica
Harden 2001
Nuevos:
1. Modelos curriculares y
estrategias educacionales
2. Temas curriculares
3. Situaciones de aprendizaje
4. Herramientas y ayudas
5. Métodos de evaluación
6. Estructuras de
desarrollo personal
Sociedad
Médicos Pacientes
Estudiantes

Visión de sistema moderno y
confiable:
a. En el hogar: consejos e
información fácil y oportuna
b. En la comunidad: asesoramiento
y tratamiento, médicos de familia
c. En el hospital: acceso rápido y
eficiente
NHS: Temas de Impacto

Avances en Gestión Clínica - mayo 2013
La génesis interna de líderes
El papel de los administradores
Los comités como metodología
de trabajo
Las compensaciones económicas
La selección de los profesionales

Medicina centrada en el paciente *
115 estudios y 34.444 participantes
 concluye que la medicina basada en la preferencia de los
pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico y la práctica de
los cribajes, en favor de opciones más conservadoras
y en algunos trabajos sobre patologías específicas afirman que
estas reducciones pueden ser del 20%, o incluso superiores
*revisión Cochrane de 2012

EL HOSPITAL DEL FUTURO
The Medical Division
remit: circle of
patient-centred care.

.
PA: 100/70 FC: 80x´ T: 35°.5
Abd: 30cm LCI FCF:124
DU: No MF:+ AP:-4 M:Integras
Paciente ♀ 35 años Gestante 40 semanas, cesareada anterior 2 veces que ingresa a
Establecimiento de Salud Público Categoría II-2 por contracciones uterinas frecuentes.
12/01/10 (06:59)
GO 1
Emergencia
(22:00 – 01:13)
1) Gest. (4) 40 ss
2) No TdP
3) Pac. añosa
4) Cesareada 2v
TNST: 10/10
Plan: Cesárea
13/01/10 (20:30)
Hospitalización
GO 2 – CG1 GO 3
Prueba de bienestar fetal: NST
Reevaluar con resultados
Dx: 1) Gte 40 ss
2) ITP
3)CA 2v
4) Sd. Adherencial severo
5) Lesión de vejiga
Qx: CSTI + BTB + Rafia Vesical
Oxitocina 20UI
Clindamicina 900mg EV c/8h
Amikacina 500mg EV c/12h
Ketorolaco 60mg EV c/8h
Sonda foley permeable
Hg, urea, creatinina.
IC Urología 14/01
Dolor leve-moderado en
Hipogastrio.
Hb: 6.59
PA: 100/60 P:98 T:36.8
Sonda foley/bolsa colectora:
orina hematúrica
1)PO1Cesárea/Rafia vesical
2)Anemia aguda severa
3)d/c dehiscencia de rafia vesical
Fluidoterapia.Transf 2 PG
Control diuresis c/6h
Ceftriaxona 2gr EVc/24hr
? Hr - ?
20:30 - GO 2
LCF: 136 TV: Cx blando
permeable AP:-3. Rep SOP
SOP
Efectivizar IC Urología
Rx abdomen simple
ECO abdomen inferior
[todo es textual de la historia clínica]
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento

Hospitalización
07:00 – NR médico
14/01/13 (10:00)
MG1
Urólogo 1
15 – 17/01/10
GO 1
Dx: 1) Peritonitis química
2) Dehicencia rafia vesical
Qx: LE + Rafia vesical
Ciprofloxac.200mgEVc/12h
Ranitidina 50mg Evc/8h
Ketoprofeno 10mgc/8h
IC Uro y GO
GO: Gíneco-Obstetra
CG: Cirujano General
NR: No registra
ECO abd: líquido libre
hipocondrios y flancos
Rx.abd: distensión asas
intestinales
Dolor abd intenso
Abd: distendido RHA dism.
Punción C/guía ecograf: líquido
similar a orina
1)Abdomen agudo:
dehiscencia rafia vesical
2)Anemia aguda severa IC CG
CG
(01:41)
1) Abdomen agudo quirúrgico
Pasa SOP. Plan LE
SOP
04:35 – 07:25
Hospitalización
Cambio de sonda foley 14 por
18 doble vía.
Continuar por 10 días
14/01/10 (00:20)
Estable, afebril, evolución
favorable
16/01:Ceftriaxona1grEVc/12h
17/01:Cheltin 1 amp EV. IC
Urología y ECO abdominal
04:35 – 07:25
GO
Urólogo 1
Retiro dren si liq<20cc
Retiro sonda 10 días después de
última rafia vesical
Continuar ATB
Control CE Urología
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento [todo es textual de la historia clínica]

18/01/13
GO
Hospitalización
Alta con indicaciones
Cefalexina VO x 7d
Metoclopramida VO x 5d
Ketorolaco VO x 5d
Cita en 3 días por Consultorio Externo y
Urología
PA:100/60 P:80 T:37.4
Evolución favorable
Útero contraido 3cm debajo CU
HO: sin signos de flogosis. Sonda Nelaton
c/dren secretante 10cc
Sonda foley permeable con orina clara
A
L
T
A
[todo es textual de la historia clínica]
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento

HALLAZGOS
Informe Operatorio:
(Folio 38)
Médico que realiza
Laparotomía Exploratoria no
tiene registro de especialidad
en el colegio médico.

HALLAZGOS
Se realiza incisión
tipo Pfannenstiel en
cesárea (Folio 44).

HALLAZGOS
Formatos de Evolución:
 No se consigna firma ni sello del Médico
que brinda la atención.(Folio11,13,)
 No sigue formato SOAP. (Folio 3,12,13)

Interconsulta :
 Servicio de Cirugía: (Folio 34):
Es respondida por Médico General.
 Servicio de Urología: (Folio 32):
No se consigna firma ni sello del
Médico Especialista que solicita
interconsulta.
HALLAZGOS

HALLAZGOS
Formatos de Consentimiento Informado:
• Ausencia de consentimiento informado para transfusión sanguínea.
• Llenado incompleto de formato. (Folio 50,51)

HALLAZGOS
Evaluación pre, post y
anestésica:
(Folio 36,40,45)
• Llenado incompleto
de formato.

HALLAZGOS
Historia Clínica de
Emergencia: (Folio 02)
Diagnósticos no se
registran con CIE10.

HALLAZGOS
• No llenado de datos del paciente, número de Historia
Clínica, número de cama:(Folio 32,33,34,39,)
• Letra ilegible, enmendaduras y uso de siglas
no convencionales: (Folio 02-10,11-15,32-46)

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Dominio
1
Dominio
2
Dominio
3
Dominio
4
Dominio
5
Dominio
6
95.83
98.61
97.92
98.61
97.92
100.00
AGREE: Tabla de calificación
Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6
95.83 98.61 97.92 98.61 97.92 100.00
AGREE II: Caesarean Section.
NICE. November 2009

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dominio
1
Dominio
2
Dominio
3
Dominio
4
Dominio
5
Dominio
6
81.94 83.33
78.65
83.33
60.42
95.83
AGREE: Tabla de calificación
Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6
81.94 83.33 78.65 83.33 60.42 95.83
AGREE II: Critical Bleeding Massive Transfusion
2019

SUMILLA Técnica quirúrgica tipo Pfannenstiel para cesárea.
CONDICION Se registra en folio 44.
CRITERIO
CAUSA
Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC
NICE Clinical Guideline 132 Cesarean Section -
November 2011.
EFECTO Paciente no recibe manejo adecuado.
OBSERVACION 1:

SUMILLA
Se realiza laparotomía exploratoria más rafia vesical
por Médico General.
CRITERIO
Hospitalización.
Área funcional destinada a brindar hospitalización en camas
diferenciadas por género, edad y/o especialidades de Medicina,
Pediatría, Gineco- Obstetricia, Cirugía y otras para recibir
manejo médico y/o quirúrgico
CAUSA Incumplimiento de Norma Técnica 021
EFECTO
Paciente no tiene beneficio de atención por médico
especialista
OBSERVACION 2:

SUMILLA
Resultado de Hb: 6.59 (21:00) y transfusión
sanguínea se inicia 00:45 del día siguiente.
CONDICION Se registra en folio 11 y 21.
CRITERIO
La hemorragia obstétrica, incluida la hemorragia
posparto, puede convertirse rápidamente en peligro la
vida y requerir transfusión masiva.
Existe la posibilidad de hemorragia oculta y el desarrollo
temprano de coagulación intravascular diseminada (DIC)
en estos pacientes.
CAUSA
Incumplimiento de la GPC seleccionada de Transfusión
sanguínea.
OBSERVACION 3:

SUMILLA No profilaxis antibiótica previa a la cesárea.
CRITERIO
NICE Clinical Guideline 132
Caesarean Section - November 2011.
CAUSA Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC.
OBSERVACION 4:

SUMILLA
Se indica tratamiento antibiótico con clindamicina +
amikacina, posteriormente se agrega
ciprofloxacino, ceftriaxona y cefalexina.
CONDICION Se registra en folio 11,13 y 15.
CRITERIO
Mujer con CS se puede utilizar un antibiótico
profiláctico, tal como una simple dosis de
cefalosporina de primera generación o ampicilina.
CAUSA
No cumplimiento de la GPC respecto
a las recomendaciones del Manejo.
EFECTO No adherencia a GPC.
OBSERVACION 5:

SUMILLA
No se evidencia consentimiento Informado
para Transfusión Sanguínea.
CONDICIO
N
No se registra folio en Historia Clínica.
CRITERIO
NT 022-MINSA/DGSP-V2. El formato de
consentimiento informado será de uso
estandarizado obligatorio a nivel nacional.
CAUSA Incumplimiento de la Norma Técnica 022.
EFECTO
Paciente es sometida a transfusión sanguínea
sin consentimiento informado
OBSERVACION 6:

SUMILLA
Historia Clínica de emergencia no tiene registro
de prioridad de atención.
CONDICION
No se encuentra registrada la prioridad de atención
de la paciente en la Historia Clínica de Emergencia.
CRITERIO
Norma Técnica Nº 042 – MINSA/DGSP-V01
“Norma Técnica de salud de los
servicios de emergencia”.
CAUSA Incumplimiento de la Norma Técnica 042.
OBSERVACION 7:

SUMILLA Dosis de oxitocina 20 UI post cesárea.
CRITERIO
NICE Clinical Guideline 132
Caesarean Section - November 2011
(dosis 5 UI)
Oxitocina 5 UI endovenoso lento puede ser usado en CS
para mejorar la contracción uterina y disminuir la pérdida
de sangre [2004].
CAUSA Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC.
OBSERVACION 8:

SUMILLA
Formatos incompletos, falta de CIE10, falta de firmas
y sellos de médicos evaluadores, letra ilegible,
enmendaduras, uso de siglas no convencionales.
CONDICION Registro en folios 2,3,11,12,13,14 y 15.
CRITERIO
NTS 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la
Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del
Sector Público y Privado.
CAUSA No cumplimiento de NTS 022.
EFECTO
Paciente expuesta a interpretación de textos y ulterior
manejo inadecuado
OBSERVACION 9:

Recomendación Responsable Plazo
Estandarizar técnica quirúrgica tipo
Cohen para realización de cesárea de
acuerdo a GPC Caesarean section:
November 2009.
Jefe de Servicio
Gíneco – Obstetricia.
Inmediato
Cumplir Norma Técnica de Salud 021
en referencia a la atención por
médicos especialistas.
Jefe de Servicio de
Cirugía General
Inmediato
Cumplir con Norma Técnica 022 para
Consentimiento informado de
Transfusión Sanguínea.
Jefe de Servicio de
Gineco-Obstetricia
Inmediato
RECOMENDACIONES

Recomendación Responsable Plazo
La indicación de Antibiótico profilaxis en las
intervenciones quirúrgicas debe realizarse
utilizando una cefalosporina de primera
generación según la guía del NICE Clinical
Guideline 132 Caesarean Section -
November 2010.
Jefe de Servicio
de Gineco-
Obstetricia
Inmediato
Atención de pacientes en el servicio de
emergencia debe ser por lista de daños
según prioridad. Norma Técnica Nº 042 –
MINSA/DGSP-V01 “Norma Técnica de
salud de los servicios de emergencia”
Jefe del Servicio
de Emergencia
Inmediato
RECOMENDACIONES

EL HOSPITAL DEL FUTURO
 Atención más segura, más efectiva y más humana
 Atención continuada, sin fisuras, 24 horas / 7 días
 Equipos profesionales estables y fiables en valores
y técnicas
 Relaciones más efectivas entre profesionales de
diferentes niveles
 Nueva distribución de responsabilidades entre
generalistas y especialistas
 Mejores transferencias de los pacientes entre
servicios y entre niveles

Implementando el cambio con ISO 9000
(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *
A. Objetivos y responsabilidades.
B. Auditoría.
a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor.
b) Documentos e) Solicitud de acciones correctivas
c) Hallazgos. f) Seguimiento.
* Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr.
José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la
Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica

Jerarquía de un sistema
documentado de calidad
Guías de Práctica
Clínica
Historia Clínica
Organización y
funciones,
Normas y
Procedimientos
Documentos de Calidad
Manual
de Calidad
Procedimientos
del Sistema de
Calidad

ERROR EN MEDICINA *
 Niño con pierna amputada por fractura de tibia,
debido a aparato de yeso inadecuado.
 Mujer de 32 años con Paraparesia luego de
Anestesia.
 Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de
biopsia renal.
* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011

Caso Clínico: Enfermería
 Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1
el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.
 18/09/07 Enfermera anónima escribe:
“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero para
“pagar cuenta”, luego tto, durmió relativamente
bien, se adm tto indicado …..”

19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR:
20 X´.
Enfermera reporta que pasa la noche con agitación
psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción
mecánica sufre caída y luego otorragía ”
“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal.
Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE
Izq, hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, ““IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo.
Plan: I/C a Neurocirugía.”
Evolución de Neurología:

TAC de cráneo simple luego de caída.
19 sep 2007
: 16:03 hrs.

“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente
deciden no operación de su padre, por ser este
añoso.
20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco:
contusión intraparenquimal temporoparietal
derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal,
200cc,
20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el
Post operatorio inmediato de craneotomía, con
Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)”En su evolución desfavorable
falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs.
Evolución

¿Qué es un hospital
magnético?
 Aútonomía de la enfermera
 Control sobre la práctica enfermera y sobre
el entorno en el que ésta se practica
 Apoyo a la formación continuada
 Trabajo orientado a la preocupación global
por el paciente
 Buena relación y buena comunicación entre
enfermeras y médicos
 Clima de trabajo dónde destaca la
competencia clínica
 Tomen nota de que la remuneración
económica no parece ser un factor
magnético.

Auditoría Médica es
Educación Médica Continua

IATROGENIA ATRIBUIBLE A LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS: BMJ 2013;347:f4247
 Promoción de enfermedades (disease
mongering)
 Etiqueta biomarcador ó factor de riesgo
 Cambios definición enfermedad
 Repensar la clínica a la luz de riesgos de
sobrediagnóstico
 Casos de embolismo pulmonar y cáncer de
mama

DIAGNOSTIGEMIA
 Diagnostigemia : Capacidad de causar perjuicio al
paciente por el exceso de pruebas diagnósticas.
 Impacto negativo: económico, financiero, de tiempo y
mayores riesgos
 Infrautilización, Sobreutilización, Mala utilización
 Sobrecarga de los servicios, despilfarro de los recursos
sanitarios, disminución de la calidad de los servicios de
salud

CASCADA CLINICA
 “Nuevas” tecnologías de ayuda diagnóstica sin
evaluación de su eficacia conlleva a la “cascada
clínica”.
 A mas duda clínica y el temor a no pedir Pruebas
de ayuda Diagnóstica el MÉDICO EXAGERA en el
uso indiscriminado que causan mayor riesgo.
 Los sobre diagnósticos contribuyen a los excesos
en tratamientos y dosificaciones

The Future...?
 1989: ‘The future is multi-media’
 1999: ‘The future is the Web’
 2009: ‘The future is smart mobile’
 2012: ‘The future is pervasive tech’
hof.povray.org

GESTIÓN CLÍNICA – 07 octubre 2013
1. Aumento de la demanda en un entorno
de reducción de camas hospitalarias
2. Cambios graduales y persistentes de
la casuística hacia la cronicidad y la
geriatría
3. Dificultades de coordinación y de
continuidad de servicios de los
pacientes ingresados
4. Servicios de calidad irregular en las
noches y los fines de semana
5. Inminente crisis de profesionales y
de formación de nuevos profesionales

"Too much medicine" del British Medical Journal
 Los pacientes atendidos en hospitales
caros tienen entre un 2 y un 6 por
ciento más de probabilidades de morir.
 Cuando se comparan, con datos
ajustados, diferentes territorios, la
probabilidad de morir es superior en los
lugares donde hay más gasto sanitario.
 Menos especialistas y más médicos de
familia es equivalente a mejores
resultados de salud.
 "Las regiones más consumidoras de
servicios sanitarios no están ofreciendo
mejor atención, ni siquiera responden
mejor a las necesidades, sencillamente
gastan más".

Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Algunas conclusiones:
“Si Flexner renaciera y evaluara de
nuevo las escuelas se asustaría y
pensaría que las escuelas no han
avanzado desde su primer reporte”
“Flexner tiene una alta
responsabilidad en la perspectiva
de la educación médica actual y
la misma está equivocada”

Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
MD: Admisión en 1er año
220
200
180
160
140
120
100
80
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
205
* Beyond Flexner

* NEJM.org Noviembre 2, 2013.
¿Estamos
en una
Burbuja
del
Mercado
de la
Educación
Médica?

El desafío hoy es derrotar la inequidad en salud
(en acceso y resultados)*
* Lancet 2010
“inequidades en salud persisten entre y dentro de los países,
lo que subraya nuestro fracaso colectivo para compartir
equitativamente los dramáticos avances en salud … la formación
profesional no ha seguido el ritmo de estos desafíos, en gran parte
debido a los currículos fragmentados, anticuados y estáticos”
“débil liderazgo para mejorar el desempeño del sistema de salud”
“tener un efecto positivo en los resultados de salud, el subsistema
de formación profesional, debe diseñar nuevas estrategias
educativas e institucionales”

Entonces …. Médico 2.0
 No está solo, no decide solo, es parte de una
organización, de un sistema de salud que lo
protege y le exige y es parte de la comunidad
 Trabaja en red, depende del trabajo de otros
que a su vez dependen de lo que él hace.
 Trabajo en equipo, interdisciplinario

 Medicina basada en evidencia
 Está centrado en el paciente quien
también lo cuestiona y desafía
 Necesita “empatizar” con el paciente
y su entorno

 Debe orientarse no solo a controlar
enfermedades sino también a participar
en la construcción social de la salud en
un mundo complejo e incierto…
  adquisición de nuevas competencias y
habilidades (aprender a ser, a convivir, a
conocer y a hacer)

Esperanza de vida y gasto per-cápita en
países OCDE 2009: ¿macro-eficiencia?
84
82
80
78
76
74
72
70
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
EsperanzadeVidaalnacer
Gasto per-cápita en Salud (US$)
Chile
Korea
Rep Checa
Turquía
España
Japón
Alemania
Francia
Suiza
Dinamarca
Noruega
USA
Luxenburgo
78,7
787

Avances y dificultades de los paradigmas educativos
 Del currículo fragmentado
 De la educación centrada
en el docente
 De los programas
“extramurales”
 De la educación en aulas y
la transmisión vertical
 De la educación “bancaria”
Al currículo integrado
A la educación centrada
en el estudiante
A la “inmersión” temprana
en las comunidades
Al aprendizaje en red y
colaborativo
A la pregunta y
la investigación

Responsabilidad y Voluntad de Todos
Facultades
de Medicina
Ministerio de
Educación
Asociación de
Profesionales
Ministerio
de Salud

“En su mayor parte, las escuelas de medicina
del mundo preparan a los médicos no para
ocuparse de la salud del pueblo, sino para un
ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea
enfermedad y tecnología para combatirla…
estas instituciones preparan a los médicos para
ocuparse de casos raros que pocas veces se
presentan, en lugar de enseñarles a resolver los
problemas comunes de salud de la comunidad”
Halfdan Mahler. OMS 1977

“Diversos medios, tanto médicos como no médicos
(centros de trabajo, escuelas, poblados y hogares)
posibilitarán el contacto de los estudiantes con un
espectro más real de problemas de salud,
condiciones humanas y modelos de rol profesional
que les permitirá incrementar y enriquecer sus
experiencias en el hospital”
Conferencia Mundial EM. Edimburgo, Escocia 1993

La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y
la segmentación del conocimiento

Las innovaciones “son actos de fe”?
 Muchos detractores
 Resultados no inmediatos
 Cambios graduales
 Modelo curricular con enfoque en competencias
 Discutámoslo
 Tomemos lo mejor, miremos las competencias a
las que nos estamos refiriendo y no solo
hablemos de competencias

ESTRATEGIAS
INNOVADORAS
ESTRATEGIAS
TRADICIONALES
Student - centred Centrada en el Profesor
Problem – based Basada en la información
Integrated Basada en disciplinas
Community - based Basada en el hospital
Electives Programa estándar
Systematic Basada en el aprendizaje
Modelo SPICES

ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS
• Contexto de aprendizaje colectivo
• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad
• Permite muchos rangos y puntos de vista
• Desarrolla habilidades para reaccionar
• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado

Activo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje
en Ciencias de la Salud
El Cono del Aprendizaje
de Edgar Dale
El 90% de lo que
decimos y
hacemos
Realizar una representación teatral
Simular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender
Actividad
pura
Pasivo
El 70% de lo
que decimos
Participar en un debate
Tener una conversación
Actividad receptiva y
participativa
El 50% de lo que
oímos y vemos
Mirar una película
Ir a una exhibición
Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad
Actividad
visual
El 30% de lo que vemos Dibujos observados
El 20% de lo que oímos Palabras oídas
El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal
Después de 2 semanas
tendemos a recordar
Naturaleza de la
Actividad involucrada

¿Innovamos?
 Lo oí y lo olvidé
 Lo ví y lo entendí
 Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)
我聽到了
我忘了
我看到的
我記得我做
我明白了

Somerset Maugham …dixit
 Teoría del aprendizaje, enfoques
conductual, cognitivo, social
 Astucia y sabiduría clínica, adaptar
enseñanza y sintonía con
aprendizaje, involucrar estudiantes
y metas, proveer realimentación,
ser modelo a seguir, organizado y
preparado, improvisar, ser efectivo,
aspirar a ser grande

1. Motivación, Visualización,
Anticipación, Selección útil
en múltiples ambientes
2. Errores, “sin culpa”,
líneas de comunicación
3. Realimentación
4. Rondas: orden, contenido
5. Habilidades no clínicas:
manejo del tiempo, priorización,
ventanas de oportunidad
6. Cultura de mejora: RIME
Profesor clínicamente efectivo

Agente de Cambio en Educación Médica
 Educación médica es
proceso para toda la vida
 Demasiada información
 Toda al alumno
 ¿Cuál es el foco?
 Elevar y diferenciar habilidades
 Efectiva transferencia

Integrando Práctica, Teoría, Innovación e Investigación
 5 revistas peer review
 700 artículos por año
 BMJ/JAMA, pocos textos
 FAIMER: 400 fellows
 ASME/ AMEE
 “Educación es un campo de
estudio”
 Teoría y fundamentos sociales
 Proceso Educacional

Enseñanza Ambulatoria: ¿Estamos Preparados?
 Enseñanza basada en comunidad,
currículo
 3.3 minutos por paciente
 Buen profesor:
 Comunicar expectativas
 Seleccionar pacientes
 Estimular interés
 Interactuar hábilmente con paciente
 Modelar comportamientos deseados
 Involucrar al alumno en proceso
enseñanza

“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”

¿Qué es simulación?*
* Pacientes estandarizados
A. Tecnología avanzadas recrean
experiencias clínicas
B. Perspectiva amplia:
dominios afectivos y cognitivos
C. Amplio espectro de novicio a experto
D. Centros no excluyentes

¿Porqué simulación?*
* Medical Education 2005;39:437
A. Influencia social, política, clínica y
educacional
B. “To Err is Human”
“An Organization with a Memory”
C. Nuevas tecnología diagnósticas y
terapéuticas
D. Notables cambios en educación médica

¿Cuál es el futuro de la Simulación? *
* Propuesta
A. Pros y Contra
B. Demanda de campos clínicos
C. Seguridad del paciente
D. Responsabilidad pública
E. Probar que puede hacer la diferencia

“No hay nada más difícil de planear,
más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación
de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli
“El Principe”

AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA
1. Bases conceptuales de Auditoría Médica (AM)
2. Experiencia peruana e internacional
3. Evolución del método
4. Modelos de AM en el marco de Normas ISO
5. Balance y Perspectivas

Examen Clínico Objetivo Estructurado
ECOE (OSCE)
 No pánico
 Verifique material
 La primera impresión cuenta
 Amplitud versus profundidad
 Sea genuino
 No se desanime
 Disfrútelo
 Dosifique el tiempo
 Comunicación asertiva
 Un paso atrás y dos adelante
 Recuerde: práctica, práctica y práctica

Estrategia “6 S”
Studies
Synopses of Studies
Syntheses
Synopses of
syntheses
Summaries
Systems
Straus Glasziou richardson, Haymes: Evidence-Based Medicine 4
th
ed.
Artículos originales
Resúmenes basados
en evidencias
Revisiones sistemáticas
(Cochrane)
Resúmenes basados en
evidencias (ACPJC, EBM)
Libros Basados en Evidencias
(ACP Med)
Apoyo de Decisión Computarizado

“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”
 Otra ronda de quimioterapia ó
cirugía heroica
 Alargar la vida como único
objetivo
 “Paternalismo” ó “Delegación de
responsabilidades”
 “Decisiones clínicas compartidas”

“Yo fui un estudiante, por eso sé como enseñar”
 ¿Qué es un buen profesor?
 Comprender principios
educacionales básicos
 Ser profesor entusiasta y
motivador
 Saber lo que funciona
mejor
 Autoevaluarse y
mantenerse actualizado

 Perfil del ingresante
 Currículo
 Integración horizontal: ABP
 Evaluación (OSCE/ECOE)
 Orientación humanística
 Ambientes de aprendizaje e
integración social
 Aseguramiento de la calidad

 Constructivismo social
 Interacción es fundamental
 Depende del facilitador
 Diseño de cursos
 Evaluación
 Grupos disfuncionales

Aprendizaje por la Experiencia
Concentrar en:
 Aprendiz
 Medio
 Habilidades/
estrategias
Volver a
experimentar
Atención al
sentimiento
Re-evaluación
de la
experiencia
Preparación Experiencia
Procesos
reflexivos
Medio
Intervenirobservar
Experiencia
personal
Intención
Reflexión
en la
acción

¿GRABANDO CONSULTAS?

 Ver, hacer, aprender a enseñar
 Alta participación
 Exposición progresiva
 Actividades estructuradas
 Recursos en línea
Evaluación de Competencias*
Exposición
Educación
Experiencia
Progresión a
Excelencia
Práctica
Basada
en evidencia
Experiencia
Consultor
Aprendiz
* Medical Teacher: 2011; 33: 370–383

"Risk Savvy" o la comprensión del riesgo, según
Gerd Gigerenzer
Se trata de obra que aborda las
dificultades de tomar decisiones en
entornos inciertos y la necesidad de saber
comunicar los riesgos de manera
comprensible. Según el autor, de acuerdo
con su propia experiencia, un 80% de
médicos no entienden el significado de un
resultado positivo en una prueba
diagnóstica y, siguiendo en esta línea, en
un estudio australiano, de 50 médicos
consultados, sólo 13 respondieron que
entendían el concepto del "valor predictivo
positivo" (que es la probabilidad de tener
una enfermedad si una prueba específica
sale positiva), pero finalmente sólo uno de
ellos fue capaz de explicarlo
correctamente
. JORDI VARELA

The universal protocol
The Universal Protocol is a three-step process in which each step is complementary and adds redundancy to the
practice of confirming the correct patient, site and procedure.
Step 1. Verification: This consists of verifying the correct patient, site and procedure at every stage
from the time a decision is made to perate to the time the patient undergoes the operation. This
should be done:
• when the procedure is scheduled;
• at the time of admission or entry to the operating theatre;
• any time the responsibility for care of the patient is transferred
to another person; and
• before the patient leaves the preoperative area or enters the
procedure or surgical room.

La complejidad de la Educación Médica
no es solo educativa!
Corporaciones
médicas
Mecanismos de
regulación de
la calidad
Reorganización
de los Sistemas
de Salud
Orientaciones
Ciencias
Educación
La práctica
profesional
El mercado
de Trabajo

¿Departamentos de Educación Médica?*
* EDUC MED 2010; 13 (Supl 1): S1-S82
A. Retos Educativos
B. Estudiantes formados con Internet
C. Enseñanza, Investigación en Educ.Méd.,
Provisión de servicios, Desarrollo profesional.
AMEE (International Association for Medical Education)

 José Piscoya y Avedis Donabedian

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
jlpiscoya@gmail.com
999 920 948 224 1942

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