ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
MALIGNAS Y EMBARAZO: QUE
DEBE SABER EL INTERNISTA?
Dr. José Antonio Rojas Suarez
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OBJETIVOS
• FISIOLOGIA HEMATOLOGICA EN LA
GESTACION.
• QUE TANTO AFECTA EL EMBARAZO.
• OPCIONES DE ABORDAJE
• CUANDO SE SU...
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CONSIDERACIONES ETICAS
Malignant Diseases and Pregnancy. Ritu Salani, Eric L.
Eisenhauer, and Larry J. Copeland.
EN QUIEN SE APOYA?
• Perinatología
• Hematología
• Neonatología
• Psicología
• Radioterapia
• Trabajo social
FISIOLOGIA RELEVANTE EN
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
• Aumento del volumen plasmático.
• Tercer espacio (liquido amniótico)
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QUE TIENEN EN CONTRA?
• Retraso en el diagnóstico:
1. Síntomas similares a los del embarazo.
2. Cambios fisiológicos y ana...
• Linfoma No-Hodgkin- mayor compromiso de
órganos reproductivos:
1. Hormono-dependiente.
2. Estado hiperproliferativo.
QUE...
CUALES SON LAS NEOPLASIAS MAS
COMUNES EN EL EMBARAZO?
• Enfermedad de Hodgkin (Esclerosis nodular) y
linfoma no-Hodgkin (p...
QUE COMPLICACIONES SE PUEDEN
PRESENTAR?
• Dependientes de la enfermedad.
• Dependientes de los estudios requeridos.
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Dependientes de la enfermedad
• Leucostasis (hemorragia o trombosis del SNC,
infiltrados pulmonares, hipoxia, alteraciones...
DEPENDIENTES DE LOS ESTUDIOS
REQUERIDOS
• Estudios radiológicos- SEGUROS!
Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregna...
Recomendaciones
Biopsia de medula ósea Realizarla con anestesia local
Biopsia de nódulo linfático Realizarla con anestesia...
OPCIONES TERAPEUTICAS
Edad
gestacional
Tipo de
neoplasia
Consideración
ética
Tipo de
tratamiento:
Radioterapia o
Quimioter...
PRONOSTICO GESTACIONAL
• Drogas citotóxicas- 250-400kDa.
• Edad gestacional de administración.
• Monoterapia vs terapia co...
• Leucemia aguda- tratamiento inmediato!!
• Primer trimestre- Sugiere terminación del
embarazo.
• Trasplante de medula óse...
• Antimetabolitos- altamente teratogénicos.
• Esquema CHOP (Ciclofosfamida,
Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona)
• Esq...
Primer trimestre
Estadio temprano
Radioterapia con
protección abdominal
(enfermedad estadio I)
Tratamiento con
monoterapia...
Tratar esquema
ABVD
Retrase el parto
al periodo no
citopénico
OPCIONES TERAPEUTICAS: ENFERMEDAD
HODGKIN (Segundo y tercer ...
OPCIONES TERAPEUTICAS: Linfoma
no-Hodgkin
David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non-
H...
OPCIONES TERAPEUTICAS: LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Abordaje
sugerido
terapia Desenlace
materno
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• Nauseas y vómitos
• Tromboprofilaxis
• Neutropenia
• Antibioticoterapia (mucositis inducida por
antraciclinas y Cytarabi...
CONCLUSIONES
• La patología hematológica- rara en la
gestación.
• Embarazo no afecta la historia natural de la
enfermedad....
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  1. 1. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS Y EMBARAZO: QUE DEBE SABER EL INTERNISTA? Dr. José Antonio Rojas Suarez Médico especialista en Medicina Interna. Miembro North American and International Society of Obstetric Medicine (NASOM e ISOM)
  2. 2. OBJETIVOS • FISIOLOGIA HEMATOLOGICA EN LA GESTACION. • QUE TANTO AFECTA EL EMBARAZO. • OPCIONES DE ABORDAJE • CUANDO SE SUGIERE DESEMBARAZAR.
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA 20-30% patología maligna- antes de los 45 años 0,1% de todas las gestaciones. No relación causal con la gestación. Segunda causa de muerte en edad fertil Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner.Haematological cancers in pregnancy. Lancet 2012; 379: 580–87
  4. 4. CONSIDERACIONES ETICAS Malignant Diseases and Pregnancy. Ritu Salani, Eric L. Eisenhauer, and Larry J. Copeland.
  5. 5. EN QUIEN SE APOYA? • Perinatología • Hematología • Neonatología • Psicología • Radioterapia • Trabajo social
  6. 6. FISIOLOGIA RELEVANTE EN NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS • Aumento del volumen plasmático. • Tercer espacio (liquido amniótico) • Oxidación hepática. • Depuración renal. Jacob Laubach and Johanna Bendell.HEMATOLOGIC CHANGES OF PREGNANCY. Medical problems during pregnancy, lippincot 2011
  7. 7. QUE TIENEN EN CONTRA? • Retraso en el diagnóstico: 1. Síntomas similares a los del embarazo. 2. Cambios fisiológicos y anatómicos dificultan el examen físico. 3. Estudios pueden tener limitaciones o dificultades. Nicholas Pavlidis. Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors. Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 110–121
  8. 8. • Linfoma No-Hodgkin- mayor compromiso de órganos reproductivos: 1. Hormono-dependiente. 2. Estado hiperproliferativo. QUE TIENEN EN CONTRA? Nicholas Pavlidis. Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors. Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 110–121
  9. 9. CUALES SON LAS NEOPLASIAS MAS COMUNES EN EL EMBARAZO? • Enfermedad de Hodgkin (Esclerosis nodular) y linfoma no-Hodgkin (peor pronóstico). • Leucemias (1 en 75000 a 100000 embarazos): 1. Leucemia mieloide aguda (2/3 de los casos) 2. Leucemia linfoide aguda. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist. 2002;7:279–87.
  10. 10. QUE COMPLICACIONES SE PUEDEN PRESENTAR? • Dependientes de la enfermedad. • Dependientes de los estudios requeridos. • Dependientes de las intervenciones. EMBRIOGENESIS U ORGANOGENESIS (2-10SEM) ONCOGENESIS
  11. 11. Dependientes de la enfermedad • Leucostasis (hemorragia o trombosis del SNC, infiltrados pulmonares, hipoxia, alteraciones visuales). • Trombosis • Coagulación Intravascular Diseminada (CID) • Síndrome de lisis tumoral. Youcef Chelghoum et al .Acute leukemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the literature. Cancer 2005;104: 110–7.
  12. 12. DEPENDIENTES DE LOS ESTUDIOS REQUERIDOS • Estudios radiológicos- SEGUROS! Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005;6:328–33.
  13. 13. Recomendaciones Biopsia de medula ósea Realizarla con anestesia local Biopsia de nódulo linfático Realizarla con anestesia local o general Radiografía de tórax Realizarla con escudo abdominal Tomografía computarizada Segura si es tórax, otras opciones se contraindican. La tomografía por emisión de positrones con tomografía multicorte (PET/CT). Contraindicada especialmente en los 2 primeros trimestres, precaución en lactancia Ultrasonografia Segura Resonancia magnética Segura (no utilice Gadolinio) OPCIONES DIAGNOSTICAS Zanotti-Fregonara P et al. Absorbed 18F-FDG dose to the fetus during early pregnancy. J Nucl Med. 2010 May;51(5):803-5. Epub 2010 Apr 15.
  14. 14. OPCIONES TERAPEUTICAS Edad gestacional Tipo de neoplasia Consideración ética Tipo de tratamiento: Radioterapia o Quimioterapia Monoterapia o combinada
  15. 15. PRONOSTICO GESTACIONAL • Drogas citotóxicas- 250-400kDa. • Edad gestacional de administración. • Monoterapia vs terapia combinada. • 2° y 3er trimestre- no clara indicación de terminación de la gestación. • Posponer el tratamiento-casos seleccionados. S.Tartakover Matalon et al.The effect of 6-mercaptopurine on early human placental explants. Human Reproduction Vol.20, No.5 pp. 1390–1397, 2005
  16. 16. • Leucemia aguda- tratamiento inmediato!! • Primer trimestre- Sugiere terminación del embarazo. • Trasplante de medula ósea- ABSOLUTAMENTE contraindicado en el embarazo. OPCIONES TERAPEUTICAS: tipo de neoplasia Tal Shapira, David Pereg, Michael Lishner. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Blood Reviews (2008) 22, 247–259
  17. 17. • Antimetabolitos- altamente teratogénicos. • Esquema CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona) • Esquema ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina). • 6-Mercaptopurina- Retardo del crecimiento intrauterino. David Pereg et al. Cancer in pregnancy: Gaps, challenges and solutions. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 302– 312 OPCIONES TERAPEUTICAS
  18. 18. Primer trimestre Estadio temprano Radioterapia con protección abdominal (enfermedad estadio I) Tratamiento con monoterapia- Vinblastina Tratar con esquema ABVD después de terminado el primer trimestre Postergar tratamiento con vigilancia estricta Estadio avanzado Aplicar régimen basado en el riesgo materno Terminación del embarazo OPCIONES TERAPEUTICAS: ENFERMEDAD HODGKIN (Primer trimestre) David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237.
  19. 19. Tratar esquema ABVD Retrase el parto al periodo no citopénico OPCIONES TERAPEUTICAS: ENFERMEDAD HODGKIN (Segundo y tercer trimestre) David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non- Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237.
  20. 20. OPCIONES TERAPEUTICAS: Linfoma no-Hodgkin David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non- Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237. Abordaje sugerido terapia Desenlace materno Desenlace fetal Linfoma no-Hodgkin indolente (folicular) Todos los estadios del embarazo expectante ----- No se afecta No se afecta Embarazo tardío Tratar si es sintomático o evidencia de progresión Rituximab con o sin CVP o CHOP. Considerar radioterapia local No se afecta No se afecta Agresiva (linfoma difuso de cel B) o muy agresivo (PE Burkitt) Embarazo temprano Terminación del embarazo e igual manejo que no embarazada Rituximab con CHOP. Probablemente no se afecte Terminación del embarazo Embarazo tardío igual manejo que no embarazada Rituximab con CHOP. Evite metotrexate Probablemente no se afecte Probablemente no se afecte
  21. 21. OPCIONES TERAPEUTICAS: LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Abordaje sugerido terapia Desenlace materno Desenlace fetal Embarazo temprano Terminación del embarazo Daunorrubicina o cytarabina, considere el trasplante alogénico de celulas madres No se afecta Terminación del embarazo Embarazo tardío Tratar como no embarazada, considere desembarazar tempranamente si se piensa realizar trasplante alogénico de células madres Daunorrubicina o cytarabina, considere el trasplante alogénico de células madres Probablemente no se afecte Probablemente no se afecte
  22. 22. • Nauseas y vómitos • Tromboprofilaxis • Neutropenia • Antibioticoterapia (mucositis inducida por antraciclinas y Cytarabina). • Antimicoticos- Anfotericina B. OPCIONES TERAPEUTICAS: terapias adyuvantes Tal Shapira, David Pereg, Michael Lishner. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Blood Reviews (2008) 22, 247–259
  23. 23. CONCLUSIONES • La patología hematológica- rara en la gestación. • Embarazo no afecta la historia natural de la enfermedad. • Complicaciones dependientes de la enfermedad, estudios complementarios y el manejo. • Consejería preconcepcional y prenatal esencia del manejo.

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