Actualización en Sepsis Severa y Shock séptico de acuerdo a última actualización del sepsis campaign

2. TEMAS A TRATAR
• Introducción • Terapia de Soporte para
▫ Historia de la sepsis Sepsis Severa
▫ Definiciones
▫ Factores de riesgo ▫ Ventilación mecánica
▫ Epidemiología ▫ Sedación, analgesia y bloqueo
▫ Fisiopatología neuromuscular
Surviving Sepsis Campaign ▫ Control glucémico
▫ Generalidades ▫ Reemplazo Renal
▫ Resucitación inicial
▫ Bicarbonato
▫ Diagnóstico
▫ Antibioticoterapia ▫ Profilaxis para Trombosis
▫ Control de la fuente venosa
▫ Terapia con líquidos ▫ Profilaxis para úlcera de estrés
▫ Vasopresores ▫ Descontaminación Digestiva
▫ Inotrópicos selectiva
▫ Corticoesteroides
▫ Proteína C Activada
recombinante humana
▫ Componentes sanguíneos

3. INTRODUCCIÓN

4. HISTORIA DE LA SEPSIS
• Etimología
▫ Griega → sipsis
▫ Putrefacción o Descomposición

5. Reseña Histórica
• 2735 a.C.
▫ Emperador Chino Sheng Nung.
• 1862 d.C.
▫ Egipto → Papiro de Smith
• Siglo 18
▫ John Pringle → Anti-sepsis
• Siglo 19
▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en
puérperas
▫ Louis Pasteur → estreptococos como causa de sepsis
puerperal.
Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control
quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09

6. Definiendo Sepsis
Sepsis
SIRS SEPSIS
Severa
Shock
Shock
FOMS Séptico
Séptico
Refractario

7. Definiendo Sepsis
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía.
Dos o más de los siguientes 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
criterios: 2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

8. Definiendo Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso
Dos o más de los criterios de 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
SIRS con un foco infeccioso 2. Fc >90 lat/min
confirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

9. Definiendo Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo 1. Áreas de piel moteada
de hipoperfusión o 2. Llenado capilar ≥3 seg
disfunción orgánica 3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia
de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés
respiratorio(ARDS)
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición
directa del índice cardíaco
*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.

10. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg
continuación: (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso)
a pesar de la resucitación con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg
si es hipertenso) requiere dopamina >5
mcg/kg por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitación con líquidos.
*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

11. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la resucitación
con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.

12. SIRS INFECCIÓN SEPSIS

13. Falla Orgánica Multisistémica
PO2/FiO2
Creatinina Sérica
Conteo plaquetario
Disfunción orgánica + Primaria Escala de Glasgow
progresiva + Secundaria Bilirrubina Sérica
Fc ajustada a la
presión, (Fc x
PVC/PAM)

14. FACTORES DE RIESGO

15. EPIDEMIOLOGÍA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970→ 164,000 casos en USA
2000→ 650,000 casos
≥ 65 años → 60 % casos
Afro-americanos ↑↑
Invierno ↑↑
Patógenos Gram positivos ↑↑
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de
mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %
↓↓
Primeros 6 meses

17. Fisiopatología

18. Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A
SEPSIS
ác lipoteicoico) , proteína M)
CD-14
Polimorfismo
nucleótido
simple (SNP)
Complemento
TNFᾳ
IL-1 Coagulación y
Fibrinólisis
Citoquinas NO
Proinflamatorias
Fiebre,
hipotensión,
leucocitosis
apoptosis
↓ O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-
6, INFу, Ligandos Isquemia tisular
lipopolisacáridos, HSP- 10, ECA-
1, caspasas.
Lesión citopática

19. ↓ADH
↑ NO Hipotensión
↑ P End Shock Distributivo
↓ RVP
Encefalopatía
Lesión
endotelial
Barrera
hematoencefálica
Edema
alveolar e
SEPSIS
Diseminación
intersticial hematógena
Cambios
ARDS metabólicos
ALI
Necrosis tubular aguda
Hipotensión Translocación SER
Vasoconstricción Lesión Renal Aguda bacteriana y
Citocina s inflamatorias endotoxina
hepático

20. DIAGNÓSTICO INICIAL
• Encontrar foco infeccioso en
primeras 6 h.
• Historia clínica y examen físico
dirigidos
• Prioridad es la resucitación
inicial.

21. “CAMPAÑA PARA LA
SUPERVIVENCIA A LA
SEPSIS Y EL SHOCK
SÉPTICO”

22. Clasificación de la Evidencia
Determinación de la calidad de evidencia
CALIDAD  Metodología
A Alto A. Estudios aleatorizados controlados (RCT)
B Moderado B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado
C Bajo C. Estudios observacionales bien realizados
D. Serie de Casos u Opinión experta
D Muy Bajo
 Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia
FUERZA
1. Pobre calidad de planeamiento e implementación de RCT.
1 Fuerte
2. Inconsistencia de los resultados
2 Débil 3. Evidencia indirecta
4. Imprecisión de los resultados
5. Alta probabilidad de error
 Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia
1. Mayor magnitud de efecto
2. Mucho Mayor magnitud de efecto
3. Gradiente de dosis respuesta

23. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3°C)
Hipotermia (36°C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.

24. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
VARIABLE HEMODINÁMICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2
mmol/L al menos 2 hrs.) DE por debajo de VN para la edad.)
↑ creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteración de coagulación (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR
Íleo
Hiperlactacidemia
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Disminución de llenado capilar o moteado
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)

25. CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensión inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopatía (INR >1.5)

26. RESUCITACIÓN INICIAL
• Recomendación fuerte “Se Recomienda”
o Recomendación débil “Se Sugiere”
• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con
hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede
ser admitido a UCI
• Evidencia 1C

27. RESUCITACIÓN INICIAL
PVC 8-12
mm Hg
Evidencia
1C
o Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2:
Gasto
a) Considerar más fluidos Metas de
PAM ≥65 Urinario
b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o
mm Hg Resucitación ≥0,5
c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 mL/Kg/hr
ug/kg/min
o Evidencia 2C
SVO2 ≥70
%o
Venosa
mixta
≥65%

28. DIAGNÓSTICO
• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibióticos si esto no retrasa significativamente
la administración de los antimicrobianos
▫ Evidencia 1C

29. DIAGNÓSTICO
 Realizar estudios de imagen lo más pronto
posible para confirmar o descartar cualquier
fuente de infección, si es seguro hacerlo.
▫ Evidencia 1C

30. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea
posible y siempre en la primera hora de
reconocer una sepsis severa y shock séptico.
▫ Evidencia 1D y 1B
• Amplio espectro: uno o más agentes activos
contra bacterias/hongos y con buena
penetración al foco infeccioso
▫ Evidencia 1B

31. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente
para optimizar la eficacia, prevenir la
resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
▫ Evidencia 1C
o Considerar terapia combinada en infección por
pseudomona
o Evidencia 2D

32. ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia empírica combinada en
pacientes neutropénicos
o Evidencia 2D
o Terapia combinada ≤3-5 días y disminución
gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades
o Evidencia 2D

33. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Duración de la terapia típicamente limitado a 7-
10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco
infeccioso no drenable o déficit inmunológico
• Evidencia 1D
• Detener terapia antimicrobiana si no se
encuentra causa infecciosa.
▫ Evidencia 1D

34. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Un sitio anatómico específico de infección debe
ser establecido lo más pronto posible y en las
primeras 6 horas de inicio.
▫ Evidencia 1C y 1D
• Implementar medidas de control de la fuente tan
pronto como sea posible luego de una
reanimación inicial exitosa.
▫ Evidencia 1C

35. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Evaluación formal del
paciente para un foco de
infección para establecer
medidas de control.
▫ Evidencia 1C

36. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Elegir la medida de control con la máxima
eficacia y la mínima alteración fisiológica.
▫ Evidencia 1 D
• Remover un dispositivo de acceso IV si está
potencialmente infectado.
▫ Evidencia 1C

37. Restitución de Líquidos
• Usar cristaloides o coloides
▫ Evidencia 1B
• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación
mecánica)
▫ Evidencia 1C
• Usar técnicas para administrar fluidos mientas
esté asociada a mejoría hemodinámica.
▫ Evidencia 1D

38. Restitución de Líquidos
• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de
coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de
infusión si se sospecha de hipoperfusión por
sepsis.
▫ Evidencia 1D
• La velocidad de infusión debe reducirse si la
presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría
hemodinámica
▫ Evidencia 1D

39. • Mantener PAM ≥65 mm Hg
▫ Evidencia 1C
• Noradrenalina y dopamina por vía central son
los vasopresores iniciales de elección
▫ Evidencia 1C
o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no
deberían ser administrados en el shock séptico
o Evidencia 2C

40. o Usar adrenalina como agente de primera elección en
shock séptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
o Evidencia 2B
• No usar bajas dosis de DA para protección renal
▫ Evidencia 1 A
• En pacientes que requieren vasopresores se deberá
insertar una línea arterial tan pronto como sea
posible
▫ Evidencia 1D

41. • Usar dobutamina en pacientes con disfunción
miocárdica
▫ Evidencia 1C
• No incrementar el índice cardíaco a niveles
supranormales.
▫ Evidencia 1B

42. USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos con
shock séptico cuando la hipotensión responde
pobremente a la resucitación adecuada con
líquidos y vasopresores
o Evidencia 2C
o Prueba de estimulación con ACTH no se
recomienda para identificar pacientes que deban
recibir hidrocortisona.
o Evidencia 2B

43. USO DE CORTICOIDES
o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Evidencia 2B
o Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser
incluido como alternativa a hidrocortisona
o Evidencia 2C
o Pueden retirarse los corticoides una vez que los
vasopresores dejen de requerirse.
o Evidencia 2D

44. USO DE CORTICOIDES
• Hidrocortisona <300 mg/día
▫ Evidencia 1 A
• No usar corticoides para tratar sepsis en
ausencia de shock a menos que el paciente
presente causa previa para hacerlo.
▫ Evidencia 1D

45. Proteína C activada
recombinante humana
• Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo
riesgo de muerte no deberían recibirlo
▫ Evidencia 1 A
o Considerar esta terapia en adultos con
disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por
sepsis, si no hay contraindicaciones
o Evidencia 2B y 2C

46. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
• Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70
g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos.
▫ Evidencia 1B
• No usar eritropoyetina para tratar anemia
relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras
razones.
▫ Evidencia 1B
• No usar terapia antitrombina
▫ Evidencia 1B

47. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
o No dar PFC para corregir anomalías de la
coagulación a menos que esté sangrando o se le
realizarán procedimientos.
o Evidencia 2D
o Administrar plaquetas cuando:
1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o
procedimientos invasivos
o Evidencia 2D

48. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en
pacientes con ALI/ARDS.
▫ Evidencia 1B
• Alcanzar un límite superior de Presión meseta
≤30 cm H20
▫ Evidencia 1C
• Incrementar PaCO2 de ser necesario para
minimizar la presión meseta y VT
▫ Evidencia 1C

49. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al
final de la expiración.
▫ Evidencia 1C
• Mantener pacientes en ventilación mecánica con
respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y
entre 30° a 45°.
▫ Evidencia 1B y 2C

50. VENTILACIÓN MECÁNICA
o Considerar usar la posición prona para ARDS si
se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión
meseta, a menos que represente un riesgo.
o Evidencia 2C
o Ventilación no invasiva puede considerarse en la
minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla
respiratoria hipoxémica leve a moderada.
o Evidencia 2B

51. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Usar un protocolo de destete de la ventilación y
respiraciones espontáneas regularmente para
evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.
1. Baja presión soporte con presión positiva
continua a 5 cm H2O o barra en T.
2. Estar despierto, hemodinámicamente estable
sin vasopresores, no condiciones
potencialmente serias, baja presión ventilatoria.
Bajo FiO2.
▫ Evidencia 1 A

52. VENTILACIÓN MECÁNICA
• No usar catéter de arteria pulmonar para
monitorear rutinariamente pacientes con
ALI/ARDS
▫ Evidencia 1 A
• Usar estrategia conservadora de fluidos para
pacientes con ALI establecido que no tienen
hipoperfusión.
▫ Evidencia 1C

53. SEDACIÓN y ANALGESIA
• Usar protocolos de sedación para una meta de
sedación en pacientes críticos con ventilación
mecánica.
▫ Evidencia 1B
• Usar bolos intermitentes de sedación o infusión
continua de manera escalonada con interrupción
diariamente para producir despertar. Titular de
ser necesario.
▫ Evidencia 1 B

54. Bloqueo Neuromuscular
• Evitar bloqueadores neuromusculares de ser
posible. Monitorear respuesta si se mantiene
infusión continua.
▫ Evidencia 1B

55. CONTROL GLUCÉMICO
• Usar insulina IV para controlar hiperglucemia
en pacientes con sepsis severa seguido de
estabilización en UCI.
▫ Evidencia 1 B

56. CONTROL GLUCÉMICO
• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia
persistente deberían iniciar tratamiento para
mantener valores por debajo de 180 mg/dL.
• Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa
debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los
pacientes.
▫ Evidencia Grado A
• Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes
seleccionados
▫ Evidencia Grado C

57. CONTROL GLUCÉMICO
• Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de
sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en
pacientes que reciben insulina IV.
▫ Evidencia 1 C
• Interpretar con precaución niveles bajos de
glucosa dependiendo de la técnica empleada ya
que puede sobrestimar los valores arteriales o
plasmáticos
▫ Evidencia 1 B

58. REEMPLAZO RENAL
o Hemodiálisis intermitente y hemofiltración
veno-venosa continua son considerados
equivalentes
o Evidencia 2B
o CCVH ofrece fácil manejo en pacientes
hemodinámicamente inestables
o Evidencia 2D

59. TERAPIA CON BICARBONATO
• No usar bicarbonato con el propósito de mejorar
hemodinamia o reducir dosis de vasopresores
cuando se trata una lactacidemia causada por
hipoperfusión con pH ≥7,15
▫ Evidencia 1B

60. PROFILAXIS PARA TVP
• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo
peso molecular (HBPM) a menos que esté
contraindicada
▫ Evidencia 1 A
• Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la
heparina está contraindicada
▫ Evidencia 1 A

61. PROFILAXIS PARA TVP
o Usar una combinación de terapia farmacológica
y mecánica para pacientes quienes están con
muy alto riesgo de TVP
▫ Evidencia 2C
• En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería
utilizarse en lugar de HNF.
▫ Evidencia 2C

62. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS
• Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de
protones.
▫ Evidencia 1 A y 1 B

63. LIMITACIÓN DEL SOPORTE
• Discutir planes de cuidado avanzado con el
paciente y sus familiares. Describir los
resultados y expectativas realistas.
▫ Evidencia 1 D

65. BIBLIOGRAFÍA
• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis
epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y
su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin
Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia,
Norteamérica, 22 2 09 2009.
• Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory
response syndrome: Definitions, epidemiology, and
prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May
2, 2012.
• Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date.
Apr 2012. Last update: mar 19, 2012.

66. • Standards of Medical Care in Diabetes 2012.
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1,
January 2012.