ABC de la Cirugía Biliar - Capítulo 1

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Aspectos generales: Introducción, historia de la cirugía biliar, consideraciones anatómicas, incisiones, fisiología, métodos de estudio preoperatorios, métodos de diagnóstico intraoperatorios, evaluación anatomofuncional del complejo esfinteriano bilioduodeno- pancreático.

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  • Entre la diapositiva 7 y la 8, falta información.
    Y sin duda los graficos de la portada sirven para recordar, la anatomía que se presenta cuando se realiza una colecistectomía laparoscópica.

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ABC de la Cirugía Biliar - Capítulo 1

  1. 1. Gramática. Luis ABC de la cirugía biliar / Luis Gramática; edición literaria a cargo de Claudio Ló- pez. _la ed. - Buenos Aires: Ediciones Médicas del Sur, 2011. - 448 p.; 25 x 17 cm. ISBN 978-987-26083-3-0 1. Medicina. 2. Cirugía. I. López, Claudio, ed. lit. 11. Título. CDD 617© Ediciones Médicas del Sur, 2011 Junín 917, 2° D (1113) CABA Telfax: (011) 4961-9213 ediciones@prensamédica.com.ar edimedsur@hotmail.com ,Todos los derechos reservadosISBN 978-987-26083-3-0Queda hecho el depósito que indica la ley 11.723Libro de edición argentinaTirada: 1.000 ejemplaresImpreso en la Argentina - Printen in Argentina
  2. 2. Introducción La patología biliar ocupa un lugar preponderante dentro de las en-fermedades que maneja un cirujano. Esto es debido a su gran prevalen-cia e incidencia en países como la Argentina, y al hecho de que su so-lución implica casi indefectiblemente , en algún momento de su historianatural, una intervención quirúrgica. Las vías biliares tienen características especiales: se trata de delga-dos conductos con una distribución espacial intrincada y en extremo va-riable, que dejan poco margen de error, rodeados de estructuras vitalesque no pueden ser lesionadas sin llegar a consecuencias catastróficas ,por donde transcurre un líquido (bilis) que entorpece la cicatrización ,el fenómeno biológico que hace viable toda cirugía. Por esas razonesla cirugía biliar ha sido abordada en forma exhaustiva por cirujanos detodo el mundo que han procurado desentrañar los secretos de la ana-tomía, fisiopatología y clínica del sistema biliar, para crear un arsenalde técnicas quirúrgicas que se han ido perfeccionando a lo largo deltiempo, hasta llegar a estándares de efectividad y de morbi-mortalidadexcelentes en manos no sólo de grandes especialistas, sino tambiéndel cirujano general que cotidianamente resuelve humildemente y coneficiencia patologías potencialmente letales. El público y la comunidadmédica menosprecian la complejidad y las potenciales complicacionesde una cirugía tan "simple" como la colecistectomía: "es una cirugía sim-ple que cualquiera puede realizar, tiene que salir ~odo bien, y como essencilla no merece demasiados honorarios". Pero advierten su magnitude importancia cuando algo sale como no es de esperar y se produce lamal llamada "mala praxis". Es importante destacar que la patología biliar hace décadas que dejóde ser patrimonio exclusivo del cirujano, y en la actualidad su manejoes multidisciplinario. El radiólogo empezó aportando elementos diag-nósticos y posteriormente comenzó a actuar sobre la vesícula biliar (co-lecistostomía percutánea), más tarde sobre la vía biliar principal paradilatar estenosis, extraer cálculos, colocar drenajes y stents. De la mismaforma el endoscopista pasó de la colangiografía retrógrada diagnósti-ca al intervencionismo con la papilotomía y la colocación de drenajesnaso-biliares y stents. Estas especialidades en algunos casos ocupan unescalón anterior a la propia cirugía en el algoritmo terapéutico, comopor ejemplo en el tratamiento de la colecistitis aguda alitiásica o la li-
  3. 3. 24 - ABe de la cirugía biliartiasis residual de la vía biliar principal. La disponibilidad de medios y lacapacidad de los que llevan a cabo procedimientos invasivos endoscópi-cos o radiológicos modifican la conducta ante un mismo problema delsistema biliar, pero no cabe duda que en condiciones ideales el manejoterapéutico de la LB especialmente complicada debe ser patrimonio deun grupo multidisciplinario integrado por gastroenterólogos, cirujanos,endoscopistas y radiólogos. La cirugía biliar ha dado lugar a gran cantidad de excelentes publi-caciones. El presente libro no pretende agotar todos y cada uno de lostemas tratados, sino simplemente ofrecer conceptos sintéticos y actuali-zados para la rápida consulta del cirujano general o de aquél especialistainteresado en el tema.Historia de la cirugía biliar La patología biliar acompaña al hombre desde los albores de su exis-tencia como especie. Se han hallado cálculos en vesículas de momiasegipcias, así como en otras más modernas europeas (1) y americanas(2). El caso registrado de litiasis vesicular más antiguo corresponde alde la sacerdotisa egipcia de la XXI o dinastía llamada Amenen (Tebas,año 1.500 AC), cuya momia conservaba la vesícula con treinta cálculos(3) (podía observarse en el Museum of the Royal College of Surgeonsde Londres, hasta que fue destruida durante un bombardeo nazi en laSegunda Guerra Mundial). Se cree que Alejandro Magno murió por una enfermedad digestivasugestiva de colecistitis aguda (4). Alexander Trallianus (525-605), mé-dico griego, fue el primero en escribir y publicar sobre concreciones enel sistema biliar (5). A Fabricius Hildanus, de Berna, se le atribuye la pri-mera colecistostomía en 1618; Beniveni (1440-1502) y Vesalius (1514-1564) identificaron cálculos y sus consecuencias en el sistema biliar ensus disecciones y Marcellus Donatus en 1586 publicó un tratado sobrepatología biliar. Más tarde, Teckoy (de Leyden), experimentó con perrosllegando a la conclusión que la vesícula biliar no era indispensable parala vida (6) y Francis Glisson , entre otros, describió la clínica de los cólicosbiliares (7). Jean Louis Petit en 1743 drenó la vesicular biliar a través de untrocar (7). John Bobbs, cirujano norteamericano , realizó en 1867 la
  4. 4. Aspectos Genera les - 25primera colecistostomía quirúrgica con extracción de cálculos exitosaen una mujer anestesiada con cloroformo, que se laparotomizó porposibles quistes de ovario y que en realidad tenía la vesícula repleta decálculos (3) (6). El cirujano alemán Carl Johann August Langenbuch (Fig. 1), deBerlín, luego de estudiar caballos y elefantes, animales en los que noencontró vesícula biliar, interpretó -al igual que otros colegas que le pre-cedieron en este tipo de investigaciones- que el órgano no era esencialpara la vida . Realizó, previa práctica en cadáveres humanos, la primeracolecistectomía exitosa en el año 1882, en un hombre de 43 años sin-tomático, a través de una gran incisión abdominal en T. El paciente fuedado de alta a las seis semanas de la operación. Se le atribuye la frase"no porque contenga cálculos, sino porque los forma", refiriéndose ala necesidad de extirpar la vesícula y no sólo extraer la litiasis , prácticaya común en aquélla época (8). Se le considera pionero en el consen-timiento informado al explicar y poner en consideración de la pacientevarios días antes de concretar la cirugía los riesgos que correrían (9).Introdujo el sufijo griego "ektomie" para indicar la resección de un ór-gano (10) . Murió a los 55 años de un cuadro de peritonitis posiblementeapendicular (11). Figura 1. Carl J ohann August La ngenbuch quien realizó la pri mera colecistectomía en 1882 Jean Martin Charcot, en el año 1877, publicó los síntomas de lacolangitis que hoy conocemos como la tríada de Charcot: dolor en cua-drante superior derecho del abdomen , fiebre y escalofríos (6). Ludwig
  5. 5. 28 - ABe de la cirugía biliar Figura 3 . El gran ci rujan o francés Mouret contribuyó enor memente al desar rollo de la colec istectomía laparoscópicaConsideraciones anatómicas Los colangiolos intrahepáticos progresivamente confluyen hastaconstituir conductos fibro-elásticos más amplios, que tienen debajo unelemento venoso portal y una arteria constituyendo los pedículos glis-sonianos. Los conductos de los segmentos hepáticos I1 , III y IV se unenpara formar el conducto hepático izquierdo, que pasa por la base delsegmento IV, por encima y detrás de la vena porta , la cruza por delantey se une al hepático derecho. Éste se forma por la unión de los con-ductos de los segmentos V al VIII , tiene una dirección más vertical. Elsegmento I (lóbulo caudado) tiene su propio drenaje hacia los conductoshepáticos derecho e izquierdo. La confluencia se produce a la derechadel hilio hepático, delante de la bifurcación de la vena porta y supraya-cente al origen de la rama derecha de la misma vena . El segmento extra-hepático del conducto derecho es corto, pero el izquierdo tiene un tra-yecto más largo y horizontal fuera del hígado (26). De la confluencia de
  6. 6. Aspectos Generales - 29esos conductos surge el hepático común, que después de recibir el con-ducto cístico -que procede de la vesícula biliar, junto a ella constituyenla vía biliar accesoria- se transforma en el colédoco, que describiendouna curva de concavidad derecha transcurre por el páncreas y desem-boca en el duodeno a través de la papila de Vater, rodeada del complejoesfínter de Oddi. La longitud de estos conductos es inconstante (27).Las variaciones y anomalías de los conductos incluye un espectro muyamplio: Atresia biliar de distintos tipos (28), dilataciones congénitas (29)y una larga miscelánea de variaciones asintomáticas (30), que incluyenlos conductos aberrantes y accesorios , de escasa frecuencia , pues enel libro de Gramática y Sezín (27) refieren que sobre 150 especímenescadavéricos estudiados solo se observaron 15 casos con la distribuciónque puede observarse en la figuras 4 y 5 . La vesícula biliar, situada en la cara inferior del hígado y adherida aéste por la placa vesicular, que representa una condensación de la cáp-sula de Glisson , tiene un fondo , un cuerpo, un infundíbulo, que puedetener una zona ensanchada , especialmente en las vesículas litiásicas,denominada bolsa de Hartmann y un cuello que termina en el conductocístico, que posee las ·válvulas" de Heister (27). En 1.823 pacientes es-tudiados por ecografía (31) se encontraron anomalías morfológicas enel 33% de las vesículas, como por ejemplo ausencia, vesícula con septo,bilobulada , etc. , y variaciones topográficas en el 3 ,5% como ser, ubicadaa la izquierda , intrahepática , móvil y duplicaciones . La vía biliar extrahepática está acompañada por detrás y lateral-mente por la vena porta y atrás y medialmente por la arteria hepática,transcurriendo estos elementos por el borde libre del epiplón gastrohe-pático (27). La arteria hepática común proviene en el 86% de los casosdel tronco celíaco (32) y con menos frecuencia de la arteria mesentéricasuperior, aorta o gástrica izquierda. De ella se desprende la gastroduo-denal , continuando hacia el hígado la arteria hepática propia. En el mis-mo libro mencionado anteriormente (27) sobre 150 pedículos hepáticosen disecciones cadavéricas la relación entre la vía biliar y la arteria he-pática mostró una,disposición clásica solamente en el 25% de los casos.Las distintas variantes observadas están sintetizadas en once grupos enla Tabla 1 y esquematizadas en la figura 6 . En el mismo trabajo (27)en el 82% de los casos la arteria cística se origina de la arteria hepáticadentro del triángulo de Calot. El colédoco tiene una irrigación axial que transcurre a su derechae izquierda (hora 3 y 9), siendo ramas de las arterias hepática derecha ,
  7. 7. 30 - ABe de la cirugía biliarcística , gastroduodenal, retro-portal y retro-duodenal. La lesión de estosvasos puede originar estenosis por fibrosis isquémica (26). Las variaciones anatómicas de todas las estructuras canaliculares yarteriales es muy amplia, y este hecho hace que la cirugía de las víasbiliares impliquen un alto grado de cautela y minuciosidad en el recono-cimiento de los elementos anatómicos, ya que la única regla invariablees que "no hay reglas". El drenaje venoso de la vesícula y vía biliar principal se unen siguien-do la posición en hora 3 y 9, terminando finalmente en la vena porta-de poca variabilidad anatómica- y la vesícula también tiene venas quedrenan directamente en el hígado (26) (30). 2 CASOS (1,3%) 11 CASOS (7,3%) Figura 4. Disposición y números de conductos biliares accesorios aberrantes 1 CASO (0,6%) observados en 1 CASO (0,6%) 150 pedícu los cadavéricos
  8. 8. Aspectos Generales - 31 Figura 5. Mirizzigrafía que muestra un conducto biliar aberrante que termina en el conducto cístico y que pudo ser respetado. Cálculo en el colédoco distal. - Tabla 1 -l· Disposición Clásica 37 Casos 25%11 · División de la arteria hepática propia en más de dos ramas 27 Casos 18%111 · Arteria hepática derecha fuera del triángulo de Calot 20 Casos 13%IV · Arteria hepática derecha con origen en la arteria mesentérica 20 Casos 13% superiorV· Arteria hepática derecha por delante del conducto hepático 15 Casos 10% comúnVI · Ausencia de la arteria hepática propia 10 Casos 7%VII · Arteria hepática izquierda con origen en la arteria coronaria 7 Casos 5% estomáquicaVIII· Arteria hepática común cruzando por detrás de la vena porta 4 Casos 3%IX · Arterias hepáticas derecha e izquierda invertidas en su origen 4 Casos 3%X· Arteria hepática derecha rama del tronco celíaco 3 Casos 2%XI · Arteria hepática derecha con origen en la arteria 3 Casos 2% gastroduodenal Total 150 Casos 100%
  9. 9. 32 - ABe de la cirugía biliar DISTRIBUCiÓN DE LOS ELEMENTOS CANALlCULARES DEL PEDíCULO HEPÁnco (150 OBSERVACIONES). I + Disposición d~ (25"1.) I J-. División de la arteriil he~ prop;;" de~ fuera del 111· Arteria hepáth;,a en mis de dos ramas. (18%) Tliángulo de Calot. (13%) rI/ - Arteria hepMica derecha con origen V-Arteria hepática d«ec;ha poi" delante 11- Ausencia de la ...teria hepática en la a. ~ca SUperiOf. 113%) del cooducto ~tico comUn. (10"1.) pn>pia(7%) VI - Arteria M-p;átiea izquierda con VlII- Arteria MparK:a común cruzando IX- Arterias hepáticas derecha e izqui- origen en la a. coronaria estomaquiea. poi" detrás de la vena porta. (3"4) erda invertidas en su origen. {3%J x - Arteria hepática denecha rama del JO.- Arteria hepática derecha con Oftgen tronco ceIiaa:J. (2%) en Ia:ll. gastroduodena.l. (2%)Figura 6. Dibujos obtenidos de los espécimenes cadavéricos con la distribución de los elementoscanaliculares del pedículo hepático. Material no publicado rea lizado por los doctores Sezin M., Aranega c. , y Gramática L. El drenaje linfático transcurre hacia el ganglio de Mascagni o cístico,habitualmente adosado a la arteria cística , de allí al ganglio del hiato, yde éste a los retro-pancreáticos. De ese grupo ganglionar la linfa puedepasar al ganglio retro-portal, los celíacos y aórticos (30). Las fibras parasimpáticas llegan de la rama hepática del tronco vagal
  10. 10. Aspectos Generales - 33anterior, el vago posterior contribuye con fibras que siguen la arteria he-pática y sus ramas. Las fibras simpáticas pre-ganglionares y fibras aferen-tes que conducen el dolor visceral siguen el plexo celíaco a través de losnervios esplácnicos. Fibras del nervio frénico derecho llegan por las víasantes citadas a la vesícula y pueden ser la razón del dolor en hipocondrioderecho irradiado a dorso propio de la patología vesicular (30).Incisiones La incisión más utilizada es la subcostal derecha (incisión de Ko-cher). También se puede abordar la vía biliar por una transrectal o pa-rarrectal derecha superior, o una mediana. La constitución del pacien-te, la abertura del ángulo costal y la distancia del apéndice xifoides alombligo puede incidir en la decisión del cirujano aparte de su propiapredilección. En pacientes pícnicos y obesos , con un ángulo abierto yuna distancia corta es preferible la incisión de Kocher. Ésta sigue unalínea paralela y a 2 traveses de dedos de la arcada costal comenzandoen línea media y terminando en el flanco . Se incide la vaina del rectoy la aponeurosis del oblicuo mayor. Se secciona lentamente con bisturíeléctrico el recto anterior hasta llegar a la vaina posterior. Se toma conpinza de Kocher la misma , que arrastra el preperitoneo y peritoneo, elayudante con otra pinza igual toma a un cm de la anterior, el cirujanosuelta y vuelve a tomar (para evitar lesionar el intestino). Con bisturí sesecciona un ojal hasta llegar a cavidad. Se introducen los dedos y sobreellos se completa la apertura de la vaina aponeurótica, músculos anchosy peritoneo. Si el ligamento redondo estorba , será seccionado entre dosligaduras. El cierre se realiza en dos planos, preferiblemente con surgetde hilo monofilamento de reabsorción lenta (Monocryl® o PDS®) oirreabsorbible (polipropileno o nylon) (Fig. 7-8). La incisión transrectal sigue una línea que comienza en el ángulocosto xifoideo derecho, hasta 2 traveses de dedo a la derecha del ombli-go. También se puede realizar vertical, desde reborde costal. Se incidela vaina del recto, y por disección roma se lo atraviesa , hasta llegar ala aponeurosis posterior. Luego de controlar los puntos hemorrágicos,se toma con pinza de Kocher la misma , que arrastra el preperitoneo yperitoneo, el ayudante con otra pinza igual , toma a un cm de la ante-rior, el cirujano suelta y vuelve a tomar (para evitar lesionar el intestino).Con bisturí se secciona un ojal hasta llegar a cavidad. Se introducen los
  11. 11. 34 - ABe de la cirugía biliardedos y sobre ellos se completa la apertura de la vaina aponeurótica yperitoneo . Si el músculo se retrae hacia afuera , manteniendo indemnesu continuidad e inervación, la incisión se denomina para-rectal interna .El cierre se realiza en dos planos, preferiblemente con surget de hilomonofilamento de reabsorción lenta o irreabsorbible. (Fig. 9-10)Figura 7. Incisión subcostal de Kocher.En A se observa la sección de la va in a del músculo recto y del oblicuo mayor y me nor. Y en B la sección de l musculo rec to. vai na posterior y peritoneo.
  12. 12. Aspectos Generales - 35Figura 8. Cierre de la incisión subcostal de Kocher. En C. sutura continua que incluye la vainaposterior del recto y el peritoneo por dentro. y por fuera el músculo transverso y el peritoneo. EnD. cierre de la vaina anterior del recto. el músculo oblicuo mayor y menor con puntos separado o sutura continua.
  13. 13. 36 - ABe de la cirugía biliar ----~-~----------~ ,; , f. .~ Figura 9. Incisión transrectal supraumbi- lica l. En A se obse rva la apertura de la vai na poste rior del recto y en B la a pertura del peri- toneo. La incisión mediana transcurre por la línea media , desde el xifoideshasta el ombligo. Si es necesario para una mejor exposición se puedeampliar hacia la región infraumbilical pasando la incisión a la izquierdadel ombligo. Se secciona la línea alba hasta llegar al preperitoneo yperitoneo, que se incide con los recaudos mencionados anteriormente.El cierre puede ser con un surget monoplano de hilo monofilamento dereabsorción lenta o, irreabsorbible (Hg. 11). En la colecistectomía por incisión mínima se suele usar la incisión deMc Gregor (ver capítulo correspondiente).
  14. 14. Aspectos Generales - 37 Figura 10. Cierre de la incisión transrectal su-praumbi lical. En C. primerplano con sutura continuaque toma el peritoneo y lavaina posterior del recto y en D el cie rre de la va ina anterior. ···4:",-. " r Ú Figura 11. Incisión me- diana supraumbilical. En A, apertura de la línea blanca sobre la línea me- dia con electro bisturí y en B. cierre de la misma con sutu ra continua de material irreabsorbible. A medida que se avanza , se colocan los llamados capi- tones internos que toman toda la pared y que se vananudando a medida que se avanza en el cierre , bajo estricto control digital.
  15. 15. 38 - ABe de la cirugra biliarConceptos básicos de fisiología En el hígado se producen entre 500 y 1200 cc. de bilis por día . Enel período inter-digestivo la bilis pasa a la vesícula biliar, cuya mucosaabsorbe agua y electrolitos pudiendo reducir el volumen a una décimaparte del inicial ingresado, condensando de este modo la bilis y ex-pulsándola al tubo digestivo cuando los alimentos pasan al duodeno,fenómeno mediado por la secreción de la hormona colecistoquinina-pancreozimina. La secretina y la estimulación para-simpática aumentanel contenido de agua y bicarbonato en la bilis. Las sales biliares sirvenpara emulsificar las grasas y facilitar su absorción intestinal. La mayorparte de las sales biliares cumplen un ciclo entero-hepático, son reabsor-bidas en el íleon y nuevamente excretadas por el hígado. La bilirrubinaproducida en el organismo es conjugada en el hepatocito y excretada ala bilis (33). La llamada bilis blanca , que se observa en vesículas o víasbiliares excluídas u obstruídas, es secreción mucosa acumulada de lavesícula biliar, sin pigmentos ni sales biliares (34). La presión en la vía biliar principal es de 15 cm de agua. Cuando lavesícula se contrae sufre un aumento de hasta unos 20 cm de agua, sien-do en reposo de 11 cm (34). Mirizzi describió el "esfínter del hepático",pero su existencia fue refutada elegantemente por estudios posteriores deNarciso Hernández (35). El hepato-colédoco carece de peristaltismo. Elanatómicamente y funcionalmente complejo esfínter de Oddi se contraey relaja rítmicamente, regulando el flujo de bilis para mantener la presiónde la vía biliar de acuerdo a las necesidades digestivas (34).Métodos de estudios preoperatorios Desde un punto de vista cronológico, la radiología convencional ,con la directa de abdomen , puede aportar los siguientes datos: presen-cia de litiasis radio-opaca, vesícula en porcelana , gas en la pared vesicu-lar (como se observa en la colecistitis enfisematosa) y aire en la vía biliaren las fístulas con tracto digestivo. La colecistografía era el método para detectar litiasis vesicular antesdel advenimiento de la ecografía. Consiste en la ingestión de varias ta-bletas de contraste que se excreta con la bilis y qJe al concentrarse en lavesícula permite observar la presencia de cálculos, sus características, laexclusión vesicular (por cálculo enclavado que impide la llegada del con-
  16. 16. Aspectos Generales - 39traste), y su función contráctil , por medio de la prueba de Boyden, que es la ingestión de un colecistoquinético durante el estudio para lograrel vaciado vesicular. Puede ser útil en pacientes en que se considera ladisolución oral de cálculos, porque permite una exacta determinacióndel tamaño, composición de los mismos y de la motilidad vesicular (36). La colangiografía endovenosa tomó impulso en 1953 con la intro-ducción de la iodipamida sódica (Biligrafin®) (37) y en los años 70s deliotroxato de meglumina (Biliscopin®) (38), que daban buen contraste ala vía biliar con pocas reacciones adversas. Este estudio tuvo su efímerarecuperación al comienzo de la era videolaparoscópica , utilizado paraadvertir litiasis en la vía biliar principal antes de la colecistectomía (39). La colangiografía transparietohepática fue muy útil en estudio deestenosis biliares, hoy ha sido reemplazada por la colangio-pancreato-grafía por resonancia magnética nuclear (CP-RM), pero sigue teniendovigencia cuando hay que realizar procedimientos percutáneos biliarespara dilatar estenosis, tratamiento de las colangitis y de litiasis intra-hepáticas (40). La gammagrafía biliar fue utilizada fundamentalmente para diagnos-ticar exclusión vesicular por colecistitis y por su característica de estudiodinámico, para investigar disquinesias biliares determinando la fracciónde eyección vesicular. El ácido iminodiacético marcado con 99mTc escaptado por el hepatocito y excretado, destacándose normalmente lavesícula a los 30 minutos y el duodeno a los 60 (41). La tomografía axial computada (TAC) esuna herramienta funda-mental para el estudio y estadificación de lesiones malignas de vías bilia-res pácreas e hígado (40). La introducción de la Tomografía Helicoidalsobre todo con la posibilidad de realizar cortes finos y la optimizaciónde los medios de contraste , ha permitido mejorar el conocimiento de lostumores digestivos. La resonancia magnética se indica ante dudas ecográficas, espe-cialmente para determinar presencia de cálculos en la vía biliar princi-pal. Permite obtener excelentes imágenes biliares, y la reconstruccióntridimensional (CP-RM) Ofrece datos comparables a estudios invasivos ,como la colangiografía endoscópica (41). Desde su introducción esteprocedimiento constituye una herramienta de fundamental importanciapara el diagnóstico como así también para el planteo táctico-terapéuticoen patología biliar. La colangio pancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) se reser-va actualmente, en lo que a litiasis biliar se refiere, para el estudio y trata-
  17. 17. 40 - ABe de la cirugía biliarmiento por medio de la papilotomía, de la litiasis de la vía biliar principal.También es necesaria para la colocación de stents endoscópicos (40). Enel tratamiento de la patología benigna y maligna bilio-pancreática. Hemos dejado para el final , la ecografía abdominal, sin duda el mayoravance en los métodos diagnósticos de la última década. Es un méto-do económico, accesible, no invasivo, inocuo que permite evaluar otrosórganos abdominales y es muy sensible y específica en la detección decálculos vesiculares (96%) y en la evaluación del calibre de la vía biliarprincipal (40). La imagen típica de cálculo es un eco intraluminal seguidode un cono de sombra , que se mueve al cambiar al paciente de posición,salvo que esté enclavado. En esta última situación puede no ser advertido.Son causas de falsos negativos la falta de una buena ventana costal, deayuno suficiente, una vesícula repleta de cálculos y sin bilis, la presenciade gas en la vesícula (colecistitis enfisematosa o fístula colecistoenteral)y la calcificación de la pared (vesícula en porcelana). Los falsos positivosocurren si el operador confunde el estómago o un asa intestinal con lavesícula (43). Un buen informe ecográfico debe incluir la descripción delnúmero y tamaño de los cálculos, su movilidad, la dimensión longitudinaly transversal de la vesícula, el estado de su pared, fundamentalmente sugrosor, el diámetro de la vía biliar, el estado del parénquima hepático, lascaracterísticas de la vía biliar intra-hepática y del páncreas. El laboratorio ofrece, entre otras determinaciones más específicas,la bilirrubinemia, fosfatasa alcalina , gamma glutamil transpeptidasa(GGT) y la 5 nucleotidasa , que tienen un alto valor predictivo negativoen colestasis , siendo mayor (97,9%) el de la GGT. La bilirrubinemia po-see la mayor especificidad (87,5%) (44).Métodos de diagnósticos intraperatorios.Mirizzigrafía. ManometrÍa. Ecografía El aporte revolucionario de Mirizzi (45) fue el primer gran cambioen el tratamiento de la litiasis biliar luego de más de medio siglo (Fig.12). Permitió diagnosticar litiasis de la vía biliar principal en el intrao-peratorio y actuar en consecuencia , mejorando así los resultados deltratamiento de esta patología . La frecuencia de litiasis de la vía biliarprincipal es del 10 al 15% (46) y puede ser asintomática en el 4%. Mu-cho se ha discutido respecto a si es un procedimiento que debe realizar-
  18. 18. Aspectos Ge nera les - 41se de rutina o selectivamente. Esta discusión tomó nuevo impulso con eladvenimiento de la laparoscopía , que puso en evidencia su gran utilidaden el diagnóstico intraoperatorio de lesiones de la vía biliar principal. Figura 12. Primera colang iog rafía operatoria de l mundo .realizada por el Profesor Pablo Luis Miri zz i en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba el 16 de J un io de 193 1. Las razones para realizar la Mirizzigrafía sistemática, es decir derutina son las siguientes: Existencia de litiasis colédociana insospechada ,correcta delimitación de la anatomía , detección temprana de lesiones de nla vía principal y fugas biliares (4 desarrollo de destrezas en el cirujanoen formación (48). Este procedimiento puede contribuir a prevenir 2 ,5muertes por cada 10.000 pacientes debidas a lesiones quirúrgicas delpedículo hepático, a un valor de U$S 390.000 por vida salvada. Desdeeste punto de vista la misma es costo-efectiva (49). El registro gráficotiene valor legal (50) .
  19. 19. 42 - ABe de la cirugía biliar Las bases de la Mirizzigrafía selectiva son: detectar una litiasis asin- tomática. De 167 pacientes sometidos a una Mirizzigrafía, 8 recibiránuna exploración biliar o papilotomía endoscópica innecesaria. Debenrealizarse 821 Mirizzigrafías para detectar una lesión biliar menor(51). Tiene poca efectividad para advertir conductos accesorios (52).Aunque en nuestro medio los montos son muchos menores , detec-tar una litiasis colédociana en USA tiene un costo de U$S 370.000,aumentando el valor de la colecistectomía en U$S 700 (53). El pro-cedimiento puede generar lesiones biliares (54), o sus imágenes sermalinterpretadas (55). Implica una pérdida de tiempo en quirófano(56). Actualmente han surgido nuevas alternativas que han generadograndes expectativas como la resonancia nuclear magnética preopera-toria (57), la ecografía intraoperatoria (58), y nuevas tecnologías comola resonancia nuclear magnética intraoperatoria (59) y la colangiogra-fía infrarroja en tiempo real (60). El contraste iodado puede producirreacciones alérgicas (61). Procedimiento: Para realizar la Mirizzigrafía por vía trans-cística, secanaliza el conducto con un catéter unido a una cánula de acero inoxi-dable , angulado, con un diámetro interno de 1 mm. y una oliva en supunta, que se orienta en la dirección correcta evitando crear falsas víaso lesionar la pared coledociana que lo enfrenta. Es conveniente dilatarel orificio cístico con una pinza de Halsted o una de sus ramas parafacilitar la maniobra de introducción. Se coloca una ligadura fijando elconducto alrededor de la cánula. El catéter, que debe estar previ ,mentepurgado para no introducir aire que genere confusiones con cálculosradiotransparentes, es conectado a una jeringa de 20 cm que contienesolución fisiológica e inyectando se comprueba que no exista pérdida delíquido. Se retiran separadores y otros instrumentos que puedan interfe-rir con los rayos en el campo operatorio. El paciente se rota a la derechapara que de esta forma la vía biliar no se superponga a la columna , yse da leve Trendelemburg para favorecer el llenado de la vía intrahepá-tica. Si se dispone de arco en e (radioscopía), el estudio dinámico esmás completo y rápid~. El contraste iodado acuoso diluido (una partede sustancia iodada y dos de solución fisiológica) a 37° e se inyectasuavemente sin exagerar la presión para evitar el reflujo al conducto deWirsung, y se observa atentamente el llenado paulatino de los conduc-tos, la indemnidad de los mismos, la ausencia de imágenes compatiblescon cálculos en el hepato-colédoco, la falta de pérdida de contraste y supasaje al duodeno.
  20. 20. Aspectos Generaltls - 43 Si no se dispone de radioscopia , la radiología convencional implicala colocación de una lámina radiográfica debajo del paciente , mejor siestá en un Potter-Bucky. Para la ubicación del aparato se orienta alradiólogo sobre la localización de la vía biliar principal y se inyectan3 cc de contraste, haciéndose un primer disparo. Se realiza una nue-va toma inyectando unos 6-8 cc de contraste y finalmente un nuevodisparo transcurridos tres minutos para evaluar si el contraste ha sidoevacuado. Estos recaudos son para evitar que exista en la primera ra-diografía contraste en duodeno que impida ver bien el extremo distaldel colédoco, que es donde se suelen ubicar los cálculos y a su vez paraque los cálculos pequeños no sean ocultados por el medio de con-traste. Esta forma de obtención de la Mirizzigrafía es más lenta , puesrequiere la espera de revelado y se pierde la posibilidad de obtener unaimagen dinámica de la vía biliar. Es importante el registro gráfico delestudio para ser archivado. Para el abordaje laparoscópico existen distintos métodos e instrumen-tos: Cánulas adosadas a un tubo, que se introduce a través del trocar dela mano izquierda o del flanco y que por su rigidez permite ser orientadohasta la canulación del conducto cístico. Así también existen cánulas quese introducen a través de un trocar accesorio, de los que habitualmen-te son destinados a una punción subclavia y pinzas específicas como elcolangio-grasper. Las cánulas se fijan con un clip que no puede ni debeser ajustado al máximo. Se prueba permeabilidad y que no haya pérdidacon solución fisiológica. El resto del estudio es igual a lo anteriormentedescripto. Los trocares metálicos pueden interferir con los rayos, si es asídeberán ser movilizados o incluso retirados. En caso de no poder canularel conducto cístico, se puede recurrir a la punción de la vesícula o de lavía biliar principal (en este último caso, deberá usarse una aguja de escasodiámetro y dejar drenaje por la posibilidad de bilirragia).Manometría Mallet-Guy realizó en 1942 las primeras manometrías intraoperato-rias de la vía biliar (62). Para realizar su técnica es necesario un sistemacon una cápsula manométrica acoplada a una palanca inscriptora y untambor de Marey (63). Caroli introdujo la "radiomanometría" (realiza-ción conjunta de la Mirizzigrafía y la manometría) (64). López-Gibertsimplificó el método, reemplazando aparatos complejos por catéteres,una llave de triple vía y una regla (63). Se puede recurrir a fármacos
  21. 21. Aspectos Generales - 45Evaluación anátomo-funcional del complejoesfinteriano bilio-duodeno-pancreático Pablo Luis Mirizzi fundamentaba en sus conferencias que las razo-nes que lo llevaron a desarrollar la colangiografía operatoria (C.O), erael creciente desprestigio que ha su entender sufría la cirugía biliar porla práctica de coledocotomías y papilotomías innecesarias. Hasta el 18de junio de 1931 (20), la exploración de la VBP se la indicaba siguien-do los postulados de Kehr que incluía aspectos anatomo-clínicos pre eintraoperatorios muy pocos precisos para este fin y que conducían aterapéuticas excesivas con repercusión en los resultados de la cirugía. Desde sus trabajos iniciales originales (20)(73), uno puede apreciar lalucidez y racionalidad de sus conceptos sobre la exploración de la VBP,ya que por ejemplo, insistía que la presión de inyección podía inducir acambios ana tomo-funcionales en la características de la VBP. Para estefin . ideo para la práctica de la C.O una jeringa con émbolo a rosca endonde cada vuelta de la misma controlaba el débito y la presión de inyec-ción que era de 1 centímetro por minuto. De acuerdo a su concepciónteórica consideraba que controlar la presión de inyección evitaba el de-sarrollo de espasmos reflejos esfinterianos que podían producir cambiosmorfológicos que daban lugar a falsas interpretaciones colangiog ráficas.Por un motivo similar, también insistió en la importancia de evitar lapalpación del hepatocolédoco y más aún la de rea lizar la maniobra deVotrin-Kocher en el acto operatorio, previo al estudio colangiográfico.Quizás estos conceptos de Mirizzi sentaron las bases para el desarrolloposterior de los estudios manométricos de la VBP en los que se destacaCaroli (2 1). Mallet Guy (62), Aguirre, Halabi, Giffon iello (71), etc. En 1926. el cirujano argentino Delfor del Valle (72) publico la co-ledocodditis retráctil crónica como patología definida del Oddi, y des-de entonces varías escuelas quirúrgicas centraron sus esfuerzos en labúsqueda de pruebas farmacológicas que permitiesen diferenciar en elcurso de la C.O la coledocodditis orgánica de la funcional , es decir lairreversible de la feversible. concepto sin duda con claras implicanciasterapéuticas. En ese sentido, Mirizzi en 1950 (70) publico el valor delsulfato de magnesio al 33 % inyectado intra-duodenal en el acto opera-torio, para tratar de precisar las distintas imágenes colangiográficas deltercio distal del colédoco. Años mas tarde , Aguirre (68) llamo la aten-ción sobre los estudios colangiográficos bajo control manómetrico a de-bito constante y seguimiento fluoroscópico unido al valor de la CCK-PZ
  22. 22. 46 - ABe de la cirugra biliaren la interpretación de las imágenes colangiográficas. Casi símultánea-mente el llamativo desarrollo del radioinmunoensayo (RIE) y la síntesisde la CCK-PZ permitieron demostrar que el sulfato de magnesio era unpotente estimulante de la liberación endógena de esta hormona dandolugar a una explicación científica a las observaciones originales de Mi-rizzi sobre el valor del sulfato de magnesio en la evaluación anatomo-funcional del tercio distal del colédoco. En muchos ambientes tambiénfueron propuestos con el mismo fin el nitrito de amilo dejado de ladopor el importante compromiso hemodinámico observado en algunospacientes y más recientemente el glucagon. Finalmente, en las últimas décadas hemos asistido a un cambio delestado evolutivo de la patología biliar que enfrentamos, con un compro-miso litiásico orgánico y funcional menos importante , lo que en ciertosaspectos ha disminuido el interés de los estudios farmacológicos en elcurso de la C.O. No obstante , estamos absolutamente convencidos deque todavía tienen una gran aplicación y utilidad en el diagnóstico dife-rencial de imágenes colangiográficas de un pequeño número de casosproblemas por lo que su aplicación debe difundirse y estimularse.
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