Laparoscopia 2013

1
CIRUGÍA DE MÍNIMACIRUGÍA DE MÍNIMA
INVASIVIDADINVASIVIDAD

2
DefiniciónDefinición
 Conjunto de técnicas
diagnósticas y terapéuticas que
por visión directa, o endoscópica, o
por otras técnicas de imagen,
utiliza vías naturales o mínimos
abordajes para introducir
herramientas y actuar en
diferentes partes del cuerpo
humano.

HistoriaHistoria
 Raíces griegas:
› Lapára (abdomen)
› Skopein (examinar)
 Kelling primera exploracion con cavidad
cerrada.
 Enrich Muhe 1985 primera colecistectomia
galloscopio.
3

 En 1987 Phillipe Mouret en Lyon Francia
realizo la considerada hasta hace poco años
como la primera colecistectomía
 El 29 de junio de 1990 Leopoldo Gutiérrez y
Cols. Realizaron la primera colecistectomía
en México.
 Primer curso en México Dr. Moisés Jacos en
el Centro Medico ABC.
4

 1990 Buess Esofagectomía
 1990 Cuschieri Miotomia esofágica
toracoscopica y Funduplicatura Total y
parcial.
 1990 Ger Reparación Laparoscópica de
hernia inguinal.
 En 1986 Wickham, director del Instituto de
Urología de Londres, sugiere el término de
“Cirugía Mínimamente Invasiva” (CMI)
5

6
Tipos de CMITipos de CMI
 Podemos clasificar la CIM según el espacio anatómico donde
es aplicada:
Cx
endocavitaria
Toracoscopía
Laparoscopía
Artroscopía
Cx
endoluminal
ORL
Respiratoria
Digestiva
Urológica
Ginecológica
Angioscopía
vascular
Pelvioscopía
Otros accesos
Axilar
Mediastino
Retroperitoneo
Preperitoneo
Perivascular

7
PRINCIPIOS DEPRINCIPIOS DE
LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA

9
NeumoperitoneoNeumoperitoneo

10
 Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo,
además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno
potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo y es
más fácil crear lesiones térmicas.
 Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco
solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
 Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por
su rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.
 Dióxido de carbono

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VENTAJAS CO2VENTAJAS CO2
 Gas más inocuo
 Más fácil de adquirir
 Bajo costo
 Fácil manejo.
 Altamente difusible
 Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía
respiratoria
 No es muy irritante para el peritoneo
 No favorece la combustión.

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DESVENTAJAS CO2DESVENTAJAS CO2

Fisiopatología delFisiopatología del
 Primeros efectos
› Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.
 Disminución del retorno venoso y gasto
cardiaco.
 Resistencia vascular periférica y pulmonar.
13

 Isquemia esplacnica.
 Se observan mas los cambios cuando el
paciente se en encuentra en Fowler.
 Pueden prevenirse con una insuflación lenta
(1 L/min)
14

Aparato respiratorioAparato respiratorio
 Hipercapnia y Acidosis respiratoria
› Se observa mas en pacientes con patrón
restrictivo.
 Aumento de la frecuencia respiratoria.
 Posición trendelemburg agrava la perfusión
ventilación al aumentar la presión
intraabdominal.
15

Aparato UrinarioAparato Urinario
 Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión
renal.
 Compresión del parénquima renal.
 Alteración el eje renina-angiotensina.
 Se soportan presiones 15 mmHg.
16

Circulación abdominalCirculación abdominal
 Elevación de enzimas hepáticas por aumento
de la presión intraabdominal.
 Produce compresión mecánica de los vasos
mesentéricos y microcirculacion esplacnica.
17

InmunidadInmunidad
 Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6
y PCR)
 Menos inmunosupresión compara con la
abierta.
18

19
Instrumentos para elInstrumentos para el
 La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes
variables de 12,15,18cm
 La aguja cuenta en el extremo proximal con una valvula
y una llave de paso donde se conecta la mangera del
insuflador

20
Inducción al neumoperitoneoInducción al neumoperitoneo
1. Cuando no existe cirugía previa
2. Cuando existe cirugía previa

21
Cuando no existe cirugía previaCuando no existe cirugía previa
Técnica Cerrada Técnica Abierta

Técnica cerrada con aguja deTécnica cerrada con aguja de
VeressVeress
 Decúbito dorsal
 Vejiga vacía
 Sitio ideal para puncionar con al aguja de
Veress es la zona peri umbilical, pero
también se utiliza el cuadrante superior
izquierdo (Palmer)
 Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local
con epinefrina.
23

 Paciente relajado, se inserta la aguja,
 Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica una
pequeña incisión en la piel peri umbilical de
5–10 mm de longitud que permita la entrada
del trocar que se va utilizar.
 Con una mano se toma la pared en la línea
media infra umbilical y se eleva y con la otra
mano en sentido vertical, se introduce la
aguja hasta llegar a la cavidad, en donde, se
produce el ruido ocasionado por el sistema
de protección.
24

 Se puede introducir aguja en ángulo de 45°
en dirección de la pelvis.
 Existen 5 procedimientos para corrobar que
se encuentra en cavidad.
› 1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja;
cuando se halla en cavidad abdominal no deberá
moverse mas de 45°; en cambio, si no la penetro
se podrá lateralizar y hasta acostar por completo,
sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo
agudo)
25

 2.- Se coloca una gota de agua en el orificio
superior de la aguja y se observa que se
succionada, en el momento de entrar a la
cavidad, por la diferencia de presiones que
existe entre la atmosfera y el ambiente.
26

 3.- Después de la punción, con una jeringa se
inyecta a 2-3 cc de solución fisiológica estéril y
si la aguja se encuentra en la cavidad no debe
percibirse resistencia en el embolo.
 4.- Debe aspirarse a través de la aguja de
Veress después de la punción; lo correcto es
que no se aspire ningún liquido y que el embolo
no presente resistencia.
› La salida de sangre indica punción de un vaso.
› Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se
aspirara liquido.
› Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde
y aire.
27

 5.- En las agujas comerciales existe un
señalador de color en su parte superior que
permite contar con su prueba visual de haber
penetrado en la cavidad abdominal.
28

30
Maniobras para valoración del dañoManiobras para valoración del daño
por Aguja de Veresspor Aguja de Veress
 1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverla con suavidad.
 2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de la
aguja, ésta pase sin dificultad.
 3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se obtenga
ningún tipo de líquido.
 4.- Que al retirar la jeringa con solución el líquido restante en la cámara de la
aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal.
 5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una
presión inicial intraabdominal de menos de 5 mmHg
 6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, la lectura de la presión
intraabdominal baje.

31
Cuando existen cirugías previasCuando existen cirugías previas
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar
la inducción de la misma manera que si no las hubiera.
b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado
para no entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable
alejarse de la línea media.
c) Técnica de Hassan
d) Técnica de Kurt Semm

 “Técnica abierta”
 Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía
infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson.

33
 c) Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y
peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar
las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este
caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10
mm. en forma directa en el abdomen. Se fija el trócar a la pared con
sutura utilizando las salientes que este trócar.
 d) Técnica de Kurt Semm
Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo.
Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro del
trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias
de epiplón o visceras y se localiza un área libre para penetrar con el
laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la
pared evitando así la lesión visceral.

35
InsuflaciónInsuflación
 PIA: 3-5 mmHg
 Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15
mmHg
 Flujo: 1-2 lt/min
 Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y
conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10-12 mmHg.
 No usar presiones >20 mmHg.

ComplicacionesComplicaciones
 Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica
 Complicaciones durante la creación del
neumoperitoneo en un 20-40% de los casos.
 Complicaciones mayores 1% de los casos,
mortalidad global de 4-8/100,000.
38

 Punción de un vaso de calibre mayor.
› Epigástricos
› Epiplón mayor
› Se controlan mediante distintas formas:
 Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal
traccionar la sonda y fijarla con una pinza.
 Suturas en cruz de la pared abdominal. Realizar
una pequeña incisión para localizar vaso roto.
› Cauterio, bisturí armónico y ligasure.
39

 En orden de frecuencia:
› Iliacas
› Vena cava
› Porta
› Aorta
 Mortalidad de hasta 50%.
40

 Intestino delgado:
› Se lesiona mas que el colon.
› Falla en el diagnostico inmediato
› Resolución abierta o por laparoscopia.
› Mortalidad 00.6 al 0.14%
 Embolia gaseosa
› Poco frecuente 0.06%, pero letal.
› Se puede producir por 3 mecanismos:
41

3 mecanismos.3 mecanismos.
 Punción directa de un vaso al insuflar con la
aguja de Veress.
 Durante el transoperatorio, como en la cirugía
de hígado, en donde se seccionan las venas
grandes.
 Hiperinsuflacion por arriba de 25 mmHg.
42

Enfisema subcutáneo.Enfisema subcutáneo.
 Ocasionado por la difusión del gas en los
tejidos extraperitoneales.
 Neumotorax en el transoperatorio:
› Cirugía de Hiato
› Tratamiento consiste en usa presión positiva al
final de la espiración para expandir el pulmón y
eliminar CO2
43

 Dolor de características a las de cirugía
abierta.
› De menor intensidad, permite la movilización y la
respiración.
› Dolor en hombro
 Combinación de irritación nerviosa por la baja
temperatura del CO2 (21°C) y a la falta de
humedad.
 Los nuevos deben de elevar la temperatura y
humedecer el CO2
44

 Nausea y vomito:
› Similares en origen a de la cirugía abierta
› Tratamiento: Antiemético, Hidratación y
analgésicos no opiáceos.
 Lesiones por trocares:
› Resultado del mal uso de los mismos, y no de su
mal funcionamiento.
› En ningún estudio se ha demostrado defecto en
fabricación.
45

Recomendaciones de FDARecomendaciones de FDA
20032003
 El laparoscopista:
› Debe estar familiarizado con el trocar que va a
utilizar.
› Tener suficiente entrenamiento.
› Introducir el trocar con la menor fuerza posible.
› Realizar orificio cutáneo mayor al del trocar que
se va a utilizar.
› Cuando se utiliza aguja de Veress, se
recomienda un presión de 15 mmHg. Antes de
introducir el primer trocar, para estar
completamente seguros de la separación de las
vísceras con la pared abdominal. 46

 Algunas complicaciones se presentan por
falta de relajación o perdida de
neumoperitoneo al momento de la
introducción del trocar.
 Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio de
la practica de laparoscopia.
 Estar alerta para detectar complicaciones
 Adoptar posiciones ergonómicas.
47

 La técnica de Hasson es segura pero no exenta de
lesiones como la han reportado Komfield-Sadeghi-
Nejad y Woolcott. Con una frecuencia de 0.06%.
48

49
ComplicacionesComplicaciones
 Lesión visceral o vascular
 Hipercapnia
 Acidosis
 Embolia Gaseosa
 Enfisema Subcutáneo

50
ILUMINACIÓN E IMAGENILUMINACIÓN E IMAGEN

51
LaparoscopioLaparoscopio
 Metálicos
 Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de
diámetro
› Cavidad abdominal: 10 mm
 Extremo plano u oblicuo
› Plano: 0°
› Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 °
› Existen 70° y 80° hasta 135°

52
MonitorMonitor
•Monitor: se requiere de un monitor de alMonitor: se requiere de un monitor de al
menos 700 líneas de resoluciónmenos 700 líneas de resolución
•Se recomienda pantallas de 19 pulgadasSe recomienda pantallas de 19 pulgadas

DescripciónDescripción
 Deshechables y reutilizables
 Componentes en común:
› Camisa o cánula.
› Punta o punzón
› Sistema de Llenado
› Llave de insuflación
54

 La camisa constituye el canal de trabajo.
› Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e incluso de
30 mm.
› Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.
56

57
 Instrumentos que permiten el acceso
a la cavidad abdominal para la
introducción de endoscopios e
instrumentos
 Todos tiene conductos de aire,
válvulas y seguros para mantener el
neumoperitoneo.

Trócares reutilizables de varios
tamaños.

Trócares desechables de varias marcas.

Partes de una pinzaPartes de una pinza
endoscópicaendoscópica
 El Mango.-
› Se fabrican de plástico o metal
› Pueden tener sistemas para mantenerlos
cerrados (cremallera de fijación o rachet)
› Conector para coagulación o no.
› Además pueden tener un sistema para rotación.

 El Tubo o Camisa.-
› Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de
metal o aislada
› Disponer o no de conector para corriente
monopolar
› Medir 30, 36 o 43 cm.
› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.

 El Insert (Inserto o Punta).- Es el dispositivo
de trabajo, este puede ser cambiado para
adaptarnos a las necesidades de cada caso.

Puntas de instrumental
(disectores, tijeras, pinzas de
agarre, gancho…)

Mangos y puntas de instrumental

68
 Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o de
traccionar los tejidos
 Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en sus
asas.

Portaclips y aplicadores dePortaclips y aplicadores de
grapasgrapas
 “Endoclips”
› Son finas láminas metálicas que se aplican
dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir
estructuras tubulares.
› Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o
standard, “small” y “large”) y se aplican con
pinzas llamadas portaclips

Detalle de los extremos,
donde se encaja la carga
desechable
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5
mm

Aplicadores de clips desechables
de diversas marcas

73
Dispositivos de coagulaciónDispositivos de coagulación
 Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas probabilidad de
lesión térmica.
 Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica

74
 Disectores: el disector Maryland se caracteriza por
la curva y fineza de sus asas; también está el de
Mixter con ángulo recto y el de Kittner.
 Instrumentos de corte: reutilizables o
desechables.
 Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene superficies
cortantes en la parte proximal y la distal es para
sujetar agujas; Reddick tiene asa en punta de
diamante.
 Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-
10mm y sus longitudes de 30-45mm.
 Grapadora: se clasifican en grapado único y de
disparo multiple, en lineares y circulares; son grapas
de titanio.

Portaclips y aplicadores dePortaclips y aplicadores de
grapasgrapas
“Endoclips”
Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con
el fin de ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”)
y se aplican con pinzas llamadas portaclips

79
CIRUJANCIRUJAN
OO
AYUDANAYUDAN
TETE
CAMARACAMARA

80
VENTAJAS DEVENTAJAS DE
 No herida dolorosa y grande
 ↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor
 ↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen las
hernias y las dehiscencias incisionales.
 El instrumental de disección es pequeño y delicado
 La operación se realiza dentro de límites cerrados de una
cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecación,
manipulación excesiva y separación forzada de órganos internos.
 La recuperación completa de la actividad es mas rápida.

81
DESVENTAJAS DEDESVENTAJAS DE
 Generales y Organizativas
 Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se
incluye el tiempo de preparación.
 Habilidad: es necesaria una formación
especializada en estas técnicas.

82
 Fisiológicas y patológicas
 Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma y
la base de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.
 Las adherencias previas pueden impedir la obtención de un
neumoperitoneo.
 Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.
 Se pierde la información táctil, lo que es importante en la
evaluación de algunos trastornos localizados.
 El control preciso de la hemorragia es mas difícil.
 Extracción de órgano

83
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
 Absolutas
 Peritonitis gralizada avanzada
 Distensión abdominal masiva
 Obstrucción Intestinal
 Hernia irreductible
 Coagulopatía no tratada
 Shock hipovolémico
 Incapacidad para tolerar la cirugía
 Inexperiencia del cirujano
Relativas
 Antecedentes de cx abdominal o
pelviana
 Antecedentes de peritonitis
gralizada
 Obesidad
 Enfermedad cardiopulmonar
avanzada
 Embarazo
 AAA o arteria ilíaca

84
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
 Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol.
I Impresión 2006.
 Henry, M. Cirugía Clínica. Editorial Masson; 1° edición, España 2005. Pag 61-63
 Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España, 2005
 http://www.laparoscopy.com/shows/lapstry3.htm
 http://www.laparoscopyhospital.com/history_of_laparoscopy.htm
 http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap35.pdf
 http://www.methagestion.es/quiron/archivo/1_11_07.html
 http://www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender/laparasc.htm
 http://www.lookfordiagnosis.com/videos.php?term=neumoperitoneo&lang=2

Primero en realizar unaPrimero en realizar una
laparoscopia en 1901laparoscopia en 1901
A. Kelling
B. Halsted
C. Penrose
D. Hopkins
E. Ponsky
85
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
9ª Edición Impresión 2010 pagina 360

Como se dividen los efectosComo se dividen los efectos
fisiológicos del neumoperitoneofisiológicos del neumoperitoneo
por CO2por CO2
A. Sistémicos
B. Locales
C. Intracavitarios
D. Hemorrágicos
E. Específicos del gas y específicos de la
presión
86

Cual fue el primer gas utilizadoCual fue el primer gas utilizado
en el neumoperitoneoen el neumoperitoneo
A. Oxigeno
B. Radón
C. Argón
D. Nitrógeno
E. CO2
87

Cual no es un efectos local deCual no es un efectos local de
uso de CO2 en neumoperitoneouso de CO2 en neumoperitoneo
A. Distensión peritoneal
B. Reacción vagal
C. Elevación del diafragma
D. Acidosis
E. Alteración del retorno venoso
88

Cual no es un efecto SistémicoCual no es un efecto Sistémico
del uso de CO2 en eldel uso de CO2 en el
neumoperitoneoneumoperitoneo
A. Acidosis
B. Hipercarbia
C. Incremento de la poscarga
D. Incremento de las catecolaminas
E. Dolor
89

Bajo que presión intraabdominalBajo que presión intraabdominal
se mantiene adecuado el gastose mantiene adecuado el gasto
cardiaco.cardiaco.
A. 10 mmHg
B. 15 mmHg
C. 30 mmHg
D. 20 mmHg
E. 8 mmHg
90

Complicación poco común peroComplicación poco común pero
grave en cirugía laparoscópicagrave en cirugía laparoscópica
A. Embolia gaseosa
B. Sangrado
C. Isquemia intestinal
D. Hematuria
E. Infarto agudo al miocardio
91

Se considera un procedimientoSe considera un procedimiento
quirúrgico basico dequirúrgico basico de
laparoscopialaparoscopia
A. Colecistectomía
B. Funduplicatura Nissen
C. Gastrectomía
D. Esofagectomía
E. Colectomia
92

Es la técnica de accesoEs la técnica de acceso
laparoscópico mediante visiónlaparoscópico mediante visión
directadirecta
A. Técnica cerrada
B. Técnica de Hasson
C. Técnica semiabierta
D. Técnica de Masson
E. Técnica de Madden
93

Cual no es un factor queCual no es un factor que
requiera hospitalización enrequiera hospitalización en
cirugía laparoscópicacirugía laparoscópica
A. Nausea
B. Dolor
C. Retención urinaria
D. Conversión de Cirugía
E. Tiempo quirúrgico
94

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