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Efectos del neumoperitoneo
- 2. • El neumoperitoneo permite que podamos trabajar en la cavidad abdominal con comodidad • Hay que tener en cuenta que la presion en la cavidad abdominal y la absorcion del gas tienen efectos en todo el sistema • Los primeros experimentos con gas fueron hechos por Kelling 1901 en animales y Jacobeus en humanos y mostraron los efectos de los diferentes gases utilizados
- 3. • 1988 ginecologos usaban presion 30 mmHg con eventos de tromboembolismo gaseoso • Recomienda trabajar en ninos 6 mm Hg y en adultos 12 – 15 mm Hg
- 4. • El insuflador controla la presion con la que se insufla y esta sensando constantemente el flujo de gas para garantizar una presion continua • Caracteristicas de un insuflador ideal: permite un alto flujo humidifica el gas el equipo debe contar con valvulas, alarmas que permitan un trabajo seguro permitir exuflacion automatica en caso de presion excesiva
- 5. PROPIEDADESDEL GAS IDEAL • Absorción peritoneal mínima • Efectos fisiológicos mínimos • Excreción rápida • No reaccione a la combustión • Efectos mínimos por embolización intravascular • Solubilidad sanguínea alta.
- 6. • El uso de gas hace que la temperatura del paciente descienda y esto es proporcional al tiempo de la cirugia • Todo procedimiento laparoscopico de mas de 2 horas aumenta el riesgo de TEP hipotermia entre otros • Los sistemas de insuflacion modernos permite que el gas este caliente y humedo, lo que se recomienda es tenerlo a 41 C para evitar hipotermia en el paciente
- 7. GASES UTILIZADOS EN ELNEUMOPERITONEO • CO2 • O2 • Oxido Nítrico • Aire: irritante peritoneal • Helio • Poco soluble • Alto riesgo de embolismo aéreo • Contraindicación en insuflación extraperitoneal NEUMOTORAX COMBUSTION !!
- 8. CO2 VENTAJAS •Inocuo •Fácil de adquirir •Bajo costo •Fácil manejo. DESVENTAJAS •Dolor POP •Hipercapnia.
- 9. FISIOLOGIA DEL CO2 •Altamente soluble en sangre •Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria •Pueden inyectarse en sangre hasta 100 ml/ min sin que se presente efectos metabólicos •No es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustión •Causa vasodilatación periférica.
- 10. FISIOPATOLOGIA DEL NEUMOPERITONEO •Los efectos fisiológicos se dividen: •Efectos del gas. •Efectos de presión.
- 11. ALTERACIONESHEMODINÁMICAS •Efectos fisiológicos, mecánicos y químicos. •Depende de la magnitud de aumento de la presión y del volumen intravascular •Del estado previo del sistema cardiovascular del pte •Liberación de catecolaminas que provoca una acción constrictora.
- 12. EFECTOSDEL GAS •Absorción intraperitoneal PCO2 • Amortiguadores pH • Compensación pulmonar •Acidosis ácido carbónico. •Efectos de presión •Presión intra abdominal.
- 13. EFECTOSDEL NEUMOPERITONEOCARDIOVASCULAR •Aumenta: •Postcarga. •Presión arterial media. •Índices de contractibilidad miocárdica. •Disminuye: •Resistencia vascular periférica. •Precarga •IC
- 14. ALTERACIONESHEMODINAMICAS •Elevación de presiones de llenado sanguíneo • presión intraabdominal •Redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacía el sistema venoso presiones de llenado • flujo venoso femoral • Trabajo cardíaco Consumo miocárdico de oxígeno.
- 15. •Hipercapnia estimula SNC al incrementar el tono simpático • irritabilidad miocárdica Arritmias •Se absorbe desde a cavidad peritoneal y se excreta por vía pulmonar.
- 16. ALTERACIONES HEMODINAMICAS PRESION INTRA ABDOMINAL FLUJO VENOSO PRESION DE LLENADO SANGUINEO PRESION PULMONAR PRESION ARTERIAL SISTEMICA RETORNO VENOSO IC PRECARGA
- 17. FUNCIONPULMONAR •Aumento de la presión inspiratoria máxima •Aumento de la presión intratoracica •Disminución de la capacidad vital •Aumento de PaCO2 •Disminución de la capacidad funcional residual (CFR) 20%.
- 18. FUNCIONPULMONAR •Incremento en la relación ventilación/ perfusión ( V/Q) •Incremento en el gradiente A –a oxigeno •Disminución de la compliance e incremento de la distensibilidad de la pared torácica y de los pulmones •Aumento de la presión pleural •Incremento de la presión venosa central
- 19. FUNCIONPULMONAR •shunt intra pulmonar y del espacio muerto •gradiente de PaCO2 •presión espirada de CO2 •Disminución del pH. •Embarazadas: • Trendelemburg • Presión sobre el diafragma • Taquipnea • Hipercapnia. • Acidosis respiratoria.
- 20. FUNCIONRENAL presión capilar intraglomerular presión de perfusión renal. Flujo plasmático Renal (FPR) Tasa de filtración glomerular Presión intra abdominal/presión venosa central Traduce en disminucion del volumen urinario, activacion del sistema renina angiotensina aldosterona lo cual produce vasoconstriccion
- 21. SISTEMA GASTROINTESTINAL •Regurgitación • Aumento presión intra abdominal •Comprime el volumen residual gástrico •Favorece el paso del contenido a través del EEI.
- 22. SISTEMA GASTROINTESTINAL •Disminución del riego esplácnico •Compresión mecánica de la vasculatura mesentérica • Acidosis intramucosa gástrica •La isquemia esplácnica es un factor de riesgo •Translocación bacteriana. • Flujo venoso Portal •Hipoperfusión hepática •Lesión aguda del hepatocito.
- 23. SISTEMA DE COAGULACION Compresión de vena cava Reducción flujo sanguíneo venoso Trendelemburg inversa TVP por estasis venosa extremidades inferiores.
- 24. SNC PRESION INTRA ABDOMINAL / DIAFRAGMA Hipoxia Hipercapnia Vasodilatación cerebral flujo sanguíneo cerebral PIC
- 25. RESPUESTAINMUNITARIA AL NEUMOPERITONEO •Insuflación CO2 aumenta la diseminación e implantación tumoral, esto fue descrito en los inicios de la laparoscopia •El uso de tecnicas de extraccion segura de los especimenes ha disminuido este problema
- 26. CAMBIOS ENLA EXTREMIDADES •Disminución del flujo venoso de las extremidades inferiores •Mayor riesgo de TVP •Se exacerba con trendelemburg. •PIA Alta.
- 27. Cómo afecta la posicion y el neumoperitoneo
- 28. POSICIONDEL PACIENTE TRENDELEMBURG INVERTIDO Sangre en las piernas Mayor riesgo TVP Precarga RV Mejora la función pulmonar Descenso del diafragma > volumen tidal
- 29. POSICIONDEL PACIENTE TRENDELEMBURG Precarga RV Altera función pulmonar Presión sobre el diafragma < volumen tidal.
- 30. COMPLICACIONESDE LA INSUFLACION •Retención con disminución Ph. •Arritmias. •Hipoxemia. •Dolor en hombro. •Disección mediastinal y escrotal.
- 31. HIPOTERMIA •Gas frío •Tanque: 3000 mmHg •Abdomen: 15 mmHg •Cambio de presión enfriamiento •0,3ºC por c/ 50 cc de aire que entre •Baja temperatura • Alta tasa de flujo • Perdidas de gas.
- 32. EMBOLISMODE GAS •< 0,6% •Potencialmente letal •Pulmonar más frecuente, Coronario, cerebral. •Mecanismo • Inducción • Lesión de parénquima de órgano • Excesiva PIA > 20 mmHg raro
- 33. MECANISMODEL EMBOLISMOGASEOSO Insercion de la veres o un trocar en el parenquima hepatico Insuflacion y embolismo del gas por el parenquima
- 34. Llega a los capilares pulmonares
- 35. EMBOLISMOGASEOSO GAS EMBOLIZADO Vena cava y Aurícula derecha Obstrucción retorno venoso Disminución gasto cardiaco Disminución de la presión arterial
- 37. PREVENCIÓN •Técnica segura de introducción de trocares •Evitar excesiva PIA •Uso de gas soluble
- 38. MANEJO •Parar insuflación. •Para oxido nitroso •Trendelemburg en decubito lateral izq. •Ventilar 100% , hiperventilar •CVC Art pulmonar y aspirar gas. •ECO T-E.
- 39. ENFISEMASUBCUTÁNEO •CO2 a presión diseca. •Tejido extraperitoneal •Accidental •Absorción CO2: PaCO2 •El aumento de la PaCO2 en los primeros 20 minutos: enfisema •Interrumpir la insuflación.
- 40. NEUMOTORAX •Sospechar en ptes • Enfisema pulmonar • Bulas • Defectos congénitos del diafragma •Cuadro clínico • Taquicardia o bradicardia • Hipotensión • Enfisema subcutáneo • Dificultad e la ventilación • hiperresonancia Se recomienda que la PIA > 20 mmHg
- 41. MANEJO •No es necesario colocar tubos a torax •Amentar a 5 cm H2O el PEEP y con esto el pulmon se reexpande y el neumo se corrige •Suspender del NO2 •Aumentar la fraccion inspirada de oxigeno
- 42. COLAPSOVASCULAR SIGNOS •Hipoxemia •Cianosis •Bradicardia •Hipotensión severa •Para cardiaco. CAUSAS •Hemorragias •Estimulación del vago •Embolias CO2.
- 43. COLAPSOCARDIOVASCULAR •1/100000 •Evacuar el neumoperitoneo. •Estabilidad hemodinámica. •Continuar con procedimiento • Laparoscópico • Laparotomía.
- 44. ARRITMIAS •17 %. •Taquicardia •Bradicardia •La más frecuente •Reacción vagal . •Extrasístole supraventriculares •Extrasístole ventriculares HIPERCAPNIA
- 45. HIPER PRESIÓN •Cambios respiratorios y cardiacos •Alto riesgo de difusión de gas fuera la cavidad abdominal •Embolismo gaseoso o enfisema •Tolerancia a presión: •Adultos: 15 mmHg •Niños: 7 mmHg. •No hay suficiente relajación
- 46. ¡GRACIAS!