Peso 
De acuerdo a la edad de gestación 
masa corporal total de un individuo 
Perdida de alrededor del 10 % por 
disminuci...
Longitud/ Talla 
indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos 
0.69–0.75 cm a la semana, durante los tres ...
Perímetro cefálico 
desarrollo neurológico a partir de la evaluación 
indirecta de masa cerebral 
Ganancia promedio de 0.5...
índice ponderal (IP) de Rohrer 
Peso en gramos x 100 /(Talla en cm)3 
identificar riesgos neonatales de 
morbilidad relaci...
Circunferencia del brazo 
contenido de masa muscular y 
masa grasa 
aumentos promedio 
semanales de 0.5 cm 
relación perím...
Perímetro del tórax 
monitorear el aumento de tejido adiposo 
OMS : clasificar el riesgo de morbi– 
mortalidad del recién ...
Perímetro del muslo 
monitorear el aumento de 
tejido adiposo
Pliegues cutáneos 
estimar la cantidad de grasa 
<36 horas de haber nacido, se deben contar 15 segundos con el 
plicómetro...
Pliegue cutáneo subescapular
Encuesta de Metcoff (EM) 
es un método clínico diseñado para la identificación 
de trastornos nutricionales en los recién ...
120-130 kcal/kg/24 hrs en el 
recién nacido de término 
120-160 kcal/kg/24 hrs. en el 
recién nacido de pretérmino.
Proteínas: Se recomienda una 
relación de 60/40 de 
lactoalbúmina/caseína. 
Agua 48 – 92 ml/kg/día 
Carbohidratos : 10-12 ...
Leche humana :Aporta 70-75 cal/100 ml 
Calostro: 1- 5 día postparto 
Proteinas 
IgA 
Macrofagos 
Baja en lipidos y lactosa...
VENTAJAS DE LA LECHE 
MATERNA 
Relación afectiva 
Requerimientos nutritivos 
perfectos 
Elementos antiinfección ( IgA, 
Li...
CONTRAINDICACACIONES DE 
LACTANCIA MATERNA 
Infección que se transmita por la 
leche (VIH) 
Errores en el metabolismo 
(ga...
NUTRICIÓN EN EL NEONATO PRETERMINO 
120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recién nacido de 
pretérmino 
Aumento de peso > 15 gr/dí...
Fósforo: 60 a 120 mg/kg/día. 
Magnesio: 8 a 15 mg/kg/día a partir de 15 
días hasta el término gestacional 
Hierro: 4 mg/k...
Menor de 1500 grs: Régimen 0 las primeras 24-72 hrs. 
Luego alimentar por SNG por infusión continua. 0.5-1 
ml/kg/hr. Usar...
< 1.500 grs 
PERIODO DE 
ADAPTACION 
PERIODO DE 
RECUPERACION 
Alim.Parenteral 60 - 80 kcal/kg/24 
hrs 
80-100 
Alim. Ente...
LECHE DE VACA 
En menores de un año puede causar 
Hipocalcemia 
Hiperfosfatemia 
Sangrado de tubo digestivo 
Mayor riesgo ...
Asociado a mayor frecuencia de infecciones del tracto 
GI 
Ayuda a la maduración de funciones motoras: 
masticación y degl...
Cereales 
Comer trozos de pan y 
tortilla para entrenar la 
masticacion 
Leguminosas: buena 
fuente de proteinas 
Carne 30...
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 
HISTORIA CLÍNICA 
ingestión inadecuada 
aumento de las pérdidas 
incremento de las dema...
pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía 
hematocrito y la hemoglobina 
excreción urinaria de creatinina se correlacio...
12 cm el 2º año, 
9 cm durante el 3º, y 7 cm a 
partir de entonces 
ganancia de peso es irregular, 
unos 2-2,5 kg/año
NECESIDADES ENERGETICAS 
gasto total de energía (GTE): MB + efecto termogenico 
de los alimentos + actividad fisica + crec...
80 kcal/ kg 1-3 años 
75 kcal/kg 4 a 6 años
LÍQUIDOS 
1-3 : 1150-1500 ml 
4-8: 1600-2000 ml 
9-13: 2000-2700 ml 
1.5 ml/kilocaloría 
FIBRA 
2-4 años: 14 gr 
5-8: 18 g...
niños y niñas 1-8 años y Varones de 9- 13 años : 
1gr/ kg/día 
Niñas de 9-13 años: .95 1gr/ kg/día 
lípidos 
5 años : < 30...
El desayuno proporciona el 25% 
de las calorías. 
La comida del mediodía el 30% 
La merienda del 15-20% 
La cena del 25-30...
Horarios y comidas en familia 
Técnicas de alimentación 
Introducción de nuevos alimentos 
Preferencia, selección y consum...
Crecimiento estable 
Alrededor de los 11 años: las niñas son más 
altas y con más peso que los niños 
Horarios y comidas e...
• Nivel socioeconómico 
• Factores psicosociales 
• Alergias alimentarias 
• Dieta en especial 
• Consumo de alcohol 
• De...
Evaluación de la ingesta 
alimentaria: recordatorio de 24 
hrs, frecuencia de alimentos 
Peso para la edad 
Talla para la ...
Grasa: 
30-35 % de la energia total 
< 10 % de grasas saturadas 
Acido linoleico: 
10 gr/día mujeres 
16 gr/día hombres 
A...
Mujeres hombres 
Vitamina A 700 mg 700 mg 
Vit B12 2.4 mg 2.4 mg 
Vit C 65 mg 75 mg 
Zinc 9 mg/día 11 mg/día 
hierro 15 mg...
10-15% : proteínas 
50-60% hidratos de carbono 
30-35% como grasa 
desayuno, 25% del valor calórico total 
comida, 30%; 
m...
Síndrome clínico resultado de una 
malnutrición proteico-calórica 
severa, caracterizado por edema, 
alteración del crecim...
niños 2-3 
años de 
edad 
Etapas 
posteriores 
al destete 
5% de 
desnutrición 
proteico-calórica 
Países en vía 
de 
desa...
Factores de riesgo 
Individuo 
• Orden al nacer 
• Bajo peso al nacer 
• Malformación genética 
• Infecciones recurrentes ...
ETIOLOGÍA 
combinación factores geográficos, 
climáticos, educacionales, psicosociales, 
culturales, nutricionales 
asocia...
Disminución de albumina sérica 
Disminuye el cortisol y la hormona 
antidiuretica 
Reducción del potasio 
Hipoinsulinismo ...
↑ síntesis p. fase aguda 
↓ proteínas visceral 
↓ albumina, globulinas 
Hipocloridia 
Aplanamiento de las vellosidades 
in...
CLÍNICA 
Edema: miembros inferiores 
Ascitis 
Cara de luna llena 
Hepatomegalia por esteatosis 
Apatía, tristeza 
Cabello ...
Evaluación del Estado Nutricional 
Factores psicosociales y economicos 
‰ Realizar una historia clínica dietetica 
‰ Exame...
Albúmina 
mgr/dl 
Normal 3.5 
Leve 3.0 – 3.5 
Moderada 2.5 3.0 
Severa < 2.5
3 fases: 
1ra fase, estabilización: 1 - 7 días 
Corregir la deshidratación. Via oral, en casos 
severos endovenosa 
Correg...
Dieta: 
Mantener volumen y distribución estricta. 
Iniciar la alimentación lo más pronto posible, cada 2h, 
luego cada 3ho...
2da fase, rehabilitación: 
2 - 6 semanas 
• Mantenimiento de la 
antibioticoterapia. 
• Aumentar la alimentación para 
rec...
Dura alrededor de 10 días 
Dia 1 
50- 80 kcal/kg real 
Liquidos no mas de 100 ml/kg 
Proteinas 1-4 gr/ kg 
Días posteriore...
alimentación por succión puede ser con sucedáneos de la leche 
humana libre de lactosa, en siete tomas por día (una cada t...
polivitamínicos en las cantidades necesarias para cubrir 
las necesidades diarias, entre ellas las de vitamina K 
1mg cada...
Fase de recuperación 
110/120 Kcal/ kg 
Alcnaza el 90 % del peso para la estaura 
75 % de peso para la edad
Déficit en el aporte energético total 
Se utiliza la grasa corporal como sustrato 
energético 
Fenómeno de adaptación que ...
Causas 
Falla en el amantamiento o 
la sustitución 
CLINICA 
6-18 meses 
poca grasa subcutánea 
Piel cuelga en arrugas, so...
buen apetito 
Ulceraciones en la piel. 
Hipotonia 
Atrofia muscular 
Emaciación 
Piel seca sin dermatosis 
Retardo lineal ...
100 kcal/kg 
Liquidos 120-150 ml/kg 
Proteinas 1-4 gr/kg 
Libres de lactosa 
1 toma cada 3 horas 
Segundo día 
120 kcal/ k...
Alteraciones metabólicas que ocurren durante 
la repleción nutricional, ya sea oral, enteral o 
parenteral, de individuos ...
suspender de forma inmediata el soporte nutricional. 
Medidas de apoyo necesarias (tratamiento de manifestaciones cardiova...
Es un lentivirus de la familia, retrovirus , que ataca las 
defensas del organismo (TCD4), es una cadena de ARN 
monocaten...
México 
30/Oct/2013 -CENSIDA 
2013- 2113 casos nuevos. 
2011. 179,478 personas 
viviendo con VIH en 
México. 
DF (25 410),...
Los síntomas relacionados con el VIH por lo general se deben a una infección diferente en el cuerpo. 
Fiebre 
Linfadenopat...
 Candidiasis de bronquios, la tráquea, 
el esófago o los pulmones Cáncer 
cervical invasivo Coccidioidomicosis 
Criptococ...
Por la alta tasa de RESISTENCIA  politerapia. 
TARGA: Terapia AntirRetroviral de Gran Actividad. conjunto de varias 
comb...
Inhibidores de transcriptasa inversa - la inhibición de esta enzima impide la 
conversión de su ARN a ADN 3 CLASES: 
 Inh...
Inhibidores de la integrasa- Impiden la acción de la integrasa, potentes 
antirretrovirales, siempre en combinación con ot...
Abacavir (ABC), Atazanavir (ATV), Efavirenz (EFV), Emtricitabina (FTC),Lamivudina 
(3TC), Tenofovir (TDF), Zidovudina (ZDV...
 Vida media larga --> Una píldora única cada 24 hrs 
 Toxicidad mitocondrial es mínima en ambos 
 Asociada a menor perd...
 Sinergismo positivo o negativo. 
Esto limita el número de 
combinaciones disponibles. 
 ddI y AZT sinergismo negativo...
 TAR condición necesaria pero NO suficiente, efectos diferenciales para cada 
familia de AR. 
 Tx: Ejercicio físico, med...
 Toxicidad Mitocondrial: incluyendo 
acidosis láctica, hepatotoxicidad, 
pancreatitis y neuropatía 
periférica. Hipergluc...
No confundir con el síndrome de desgaste. 
 Redistribución de la grasa, 
alteración en la forma en que 
el cuerpo produce...
Aumenta probabilidad de 
tener hiperlipidemia, 
hiperglicemia. 
Lipodistrofia+hiperlipidemia+ 
resistencia a la insulina -...
 Hipertrofia --> resistencia a la 
insulina 
 Niveles bajos de adiponectina 
 Secreción inapropiada de GH 
 Inflamació...
 Resistencia a la insulina --> 
asociada a incremento en ac. 
grasos --> relacionado con 
lipodistrofia 
 Hiperglicemia ...
Metabolismo con 
incremento en 
necesidades 
energéticas 
Diarrea 
persistente 
Perdida de apetito . 
Depresión 
 MEP. (m...
 Es la mayor complicación de la infección 
del HIV. 
 SINTOMAS: fatiga intensa y depresión 
psíquica profunda , malnutri...
 Causa (?): respuesta a una 
situación de estrés. (respuesta 
inflamatoria TNF,IL1,6) depleción 
de proteínas sobre todo ...
 Perdida de peso en 6 meses de 10% o mayor es significativo y requiere 
evaluación.
 Intervención nutricional desde le 
momento del dx de la infección 
por VIH. y va a depender de su 
situación clínica e i...
Multiparametrico, fácil aplicación, se valora 
perdida de peso, síntomas digestivos, historia 
dietética, datos explorator...
 Situación estable, adecuado control de concentraciones plasmáticas de 
lípidos y glucosa, funciones orgánicas normales.
 La proporción de macronutrientes 
sigue las recomendaciones de la 
población general: 
 45-65 % de hidratos de carbono,...
 Se resume a continuación las elaboradas por: 
 La Association of Nutrition Services Agencies (ANSA), la Organización 
M...
 Elaboradas como "opinión de 
expertos" y no como "evidencia de 
ensayos clínicos" , 2 modelos: 
 1°: recomendaciones es...
 Adultos: Mantener el peso 
corporal en los pacientes 
asintomáticos, se recomienda 
aumentar en un 10% la energía 
inger...
Acetato de megestrol: Agente 
progestageno sintetico, estimulante potente 
del apetito en pacientes con caquexia 
relacion...
CANDIDATOS: considerarse en pacientes que no puedan, no deban o no quieran 
alimentarse por VO. 
 SO y NE los pacientes q...
NPT: 
35 kcal/kg/dia 
1.2-1.75 gr/kg/dia de 
proteínas 
60-70% CH- No 
exceder 5/Kg/min de 
glucosa 
40-30% lípidos, No 
e...
 Es una enfermedad caracterizada por limitación del flujo aéreo, suele ser 
progresiva y asociada con respuesta inflamato...
¿Cómo influye esto en el estado nutricional? 
 Los pacientes con EPOC, pueden presentar desnutrición, sobrepeso u 
obesid...
+ Consumo de oxigeno Necesidad de energía + 
Dificultades para cubrir los 
requerimientos de 
nutrientes y energía necesar...
 Los alimentos pueden ser 
clasificados según su cociente 
respiratorio (RQ, por sus siglas en 
inglés). El RQ mide la ca...
 En general, una dieta que sea un poco más alta en grasas y más baja en 
carbohidratos es mejor para la mayoría de las pe...
 Es una alimentación PAC específica 
para mejorar EPOC, fibrosis 
pulmonar e insuficiencia 
respiratoria. 
 El aporte en...
 Con el fin de evitar un aporte excesivo de ácido linoleico, cuya sobrecarga 
induce la síntesis excesiva de eicosanoides...
Realizar de 5-6 comidas al día, con la misma 
cantidad pero dividiéndola en porciones menores 
Comer despacio y masticar b...
 http://apps.elsevier.es/watermark/ 
ctl_servlet?_f=10&pident_articulo 
=13101956&pident_usuario=0&pc 
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evaluacion nutriconal en neonatas, niños y recomendaciones

  1. 1. Peso De acuerdo a la edad de gestación masa corporal total de un individuo Perdida de alrededor del 10 % por disminución del agua corporal aumento diario de 20–30 g vejiga vacía desnudo y sin pañal promedio de ambas mediciones
  2. 2. Longitud/ Talla indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos 0.69–0.75 cm a la semana, durante los tres primeros meses de vida mediciones por duplicado y hacer un promedio .
  3. 3. Perímetro cefálico desarrollo neurológico a partir de la evaluación indirecta de masa cerebral Ganancia promedio de 0.5 cm a la semana durante los tres primeros meses de vida Glabela y occipucio
  4. 4. índice ponderal (IP) de Rohrer Peso en gramos x 100 /(Talla en cm)3 identificar riesgos neonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino grado de nutrición del recién nacido clasificar los retrasos del crecimiento intrauterino (CIR) en proporcionados o simétricos y desproporcionados o asimétricos
  5. 5. Circunferencia del brazo contenido de masa muscular y masa grasa aumentos promedio semanales de 0.5 cm relación perímetro braquial/perímetro cefálico privación nutricia, ya que disminuye rápidamente cuando el tejido muscular y adiposo se ve depletado. Riesgo para el desarrollo de complicaciones metabólicas asociadas con desórdenes en el crecimiento fetal. menor a 0.25 indica un estado de desnutrición severa
  6. 6. Perímetro del tórax monitorear el aumento de tejido adiposo OMS : clasificar el riesgo de morbi– mortalidad del recién nacido cuando el peso al nacer no está disponible. <9 cm : alto riesgo Se coloca la cinta en los botones mamarios, se realiza la medicion al final de la espiración.
  7. 7. Perímetro del muslo monitorear el aumento de tejido adiposo
  8. 8. Pliegues cutáneos estimar la cantidad de grasa <36 horas de haber nacido, se deben contar 15 segundos con el plicómetro cinco segundos Pliegue cutáneo tricipital Pliegue cutáneo bicipital
  9. 9. Pliegue cutáneo subescapular
  10. 10. Encuesta de Metcoff (EM) es un método clínico diseñado para la identificación de trastornos nutricionales en los recién nacidos. <24 dato clínico de desnutrición.
  11. 11. 120-130 kcal/kg/24 hrs en el recién nacido de término 120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recién nacido de pretérmino.
  12. 12. Proteínas: Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína. Agua 48 – 92 ml/kg/día Carbohidratos : 10-12 g/kg/día. Deben constituir un 40-50% Lípidos: 4-6 grs/kg/día ácido linoleico, (Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico 2-4% de las calorías: de ácido linoleico proteínas se estiman en 2-3 gramos/kg/día , 7-15% de las calorías totales
  13. 13. Leche humana :Aporta 70-75 cal/100 ml Calostro: 1- 5 día postparto Proteinas IgA Macrofagos Baja en lipidos y lactosa Transición 5-30 día Madura > 30 dia
  14. 14. VENTAJAS DE LA LECHE MATERNA Relación afectiva Requerimientos nutritivos perfectos Elementos antiinfección ( IgA, Lisozima,Lactoferrina). Estimula maduración de intestino Evita riesgo de sensibilización a proteínas extrañas (Proteína leche vaca) Crecimiento mas rápido los primeros 4 a 6 meses Aumentan su peso con mayor lentitud: menor masa grasa
  15. 15. CONTRAINDICACACIONES DE LACTANCIA MATERNA Infección que se transmita por la leche (VIH) Errores en el metabolismo (galactosemia, fenilcetonuria, tirosinemia). Exposición a medicamentos (ciclofosfamida, metotrexate, litio), drogas. Recién nacido con hipoglicemia
  16. 16. NUTRICIÓN EN EL NEONATO PRETERMINO 120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recién nacido de pretérmino Aumento de peso > 15 gr/día talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana perímetro cefálico 0,9 -1,2 cm por semana. Proteínas 3 - 4,5 grs/kg/día CHO: En Pt < 1.500 grs 13-15 grs/kg/día Lipidos: hasta 9 grs/kg/día en prematuros de muy bajo peso Sodio: 2 a 3 mEq/kg/día. Cloro: 2 a 3 mEq/kg/día. Potasio: 2 a 3 mEq/kg/día. Calcio: 120 a 200 mg/kg/día a partir de 15 días y hasta que alcance 3,5 kg de peso.
  17. 17. Fósforo: 60 a 120 mg/kg/día. Magnesio: 8 a 15 mg/kg/día a partir de 15 días hasta el término gestacional Hierro: 4 mg/kg/día para neonatos con peso menor que 1000 g Manganeso: 0,75 μg/kg/día en el período de transición. 0,75 a 7,5 μg/kgdía en los períodos estable y posalta. Zinc: 500 a 800 μg/kg/día en el período de transición. 1000 μg/kg/día en los períodos estable y posalta.
  18. 18. Menor de 1500 grs: Régimen 0 las primeras 24-72 hrs. Luego alimentar por SNG por infusión continua. 0.5-1 ml/kg/hr. Usar leche materna con suplementación de Ca, Fósforo, Vits. A,C,D y E desde el 5-7 día. (se suplementa con gluconato de calcio y fosfato bibásico de sodio o bien con fortificadores de la leche materna). 1500-2000 grs: Leche materna más suplementación de Vits. A,C y D. Se inicia entre las 12-24 hrs de vida.
  19. 19. < 1.500 grs PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION Alim.Parenteral 60 - 80 kcal/kg/24 hrs 80-100 Alim. Enteral 100 120-160 Proteinas PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION Alim.Parenteral 2-2,5 grs/kg/día 2,5-3 Alim. Enteral 2.5-4 3-4.5 60 calorías no proteicas/kg/día para permitir un equilibrio positivo de Nitrógeno
  20. 20. LECHE DE VACA En menores de un año puede causar Hipocalcemia Hiperfosfatemia Sangrado de tubo digestivo Mayor riesgo a alergias a proteínas de la leche
  21. 21. Asociado a mayor frecuencia de infecciones del tracto GI Ayuda a la maduración de funciones motoras: masticación y deglución de solidos. Dejado de ganar peso Sentar Desaparezca el reflejo de protrusión de la lengua con la introducción de la cuchara 6 meses Papillas frutas y verduras Picados a los 7-8 meses de edad
  22. 22. Cereales Comer trozos de pan y tortilla para entrenar la masticacion Leguminosas: buena fuente de proteinas Carne 30 gr diarios a partir de los 8- 9 meses Evitar huevo, leche de vaca, fresa, neuces, chocolate porque pueden causar alergias.
  23. 23. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL HISTORIA CLÍNICA ingestión inadecuada aumento de las pérdidas incremento de las demandas metabólicas factores socioeconómicos y psicológicos peso y la talla de nacimiento datos acerca del crecimiento previo del niño Preguntar acerca de los habitos alimenticios ANTROPOMETRIA Peso para la edad Estatura para la edad IMC Pliegues del triceps o subescapular Perimetro del brazo
  24. 24. pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía hematocrito y la hemoglobina excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal
  25. 25. 12 cm el 2º año, 9 cm durante el 3º, y 7 cm a partir de entonces ganancia de peso es irregular, unos 2-2,5 kg/año
  26. 26. NECESIDADES ENERGETICAS gasto total de energía (GTE): MB + efecto termogenico de los alimentos + actividad fisica + crecimiento+ pérdidas
  27. 27. 80 kcal/ kg 1-3 años 75 kcal/kg 4 a 6 años
  28. 28. LÍQUIDOS 1-3 : 1150-1500 ml 4-8: 1600-2000 ml 9-13: 2000-2700 ml 1.5 ml/kilocaloría FIBRA 2-4 años: 14 gr 5-8: 18 gr 9-13: 22 gr Frutas, verduras, cereales y leguminosas PROTEÍNAS 1-3 años: 13 gr/día 4-8: 19 gr/ día 9-13 años: 34 gr/dia
  29. 29. niños y niñas 1-8 años y Varones de 9- 13 años : 1gr/ kg/día Niñas de 9-13 años: .95 1gr/ kg/día lípidos 5 años : < 300 mg de colesterol por día < 10 % de acidos grasos saturados 1- 3 años: 30- 40 % de la energía 4-18 : 25-35 % Calcio 1-4: 500 mg/día 4- 8 años: 800 mg/día 9-13 años: 1300 mg/día
  30. 30. El desayuno proporciona el 25% de las calorías. La comida del mediodía el 30% La merienda del 15-20% La cena del 25-30%
  31. 31. Horarios y comidas en familia Técnicas de alimentación Introducción de nuevos alimentos Preferencia, selección y consumo de alimentos Presentación de alimentos y métodos de alimentación Desarrollo de habilidades
  32. 32. Crecimiento estable Alrededor de los 11 años: las niñas son más altas y con más peso que los niños Horarios y comidas en familia Comidas rapidas Golosinas, botanas y refrescos Colaciones y cooperativa escolar Desayuno 70 kcal/kg
  33. 33. • Nivel socioeconómico • Factores psicosociales • Alergias alimentarias • Dieta en especial • Consumo de alcohol • Depresión • Trastornos de la imagen corporal • Trastornos de la alimentación • Uso de sustancias • Maduración sexual HISTORIA CLINICA
  34. 34. Evaluación de la ingesta alimentaria: recordatorio de 24 hrs, frecuencia de alimentos Peso para la edad Talla para la edad IMC para la edad Perimetro abdominal Pliegues subcutaneo: tricipital y subescapular Circunferencia del brazo y muslo 25% de su talla adulta (con una velocidad de 8-12 cm/año) 40-50% de su peso definitivo
  35. 35. Grasa: 30-35 % de la energia total < 10 % de grasas saturadas Acido linoleico: 10 gr/día mujeres 16 gr/día hombres Acido linolenico 1.6 gr/día en hombres 1.1 gr/ día en mujeres Colesterol < 300 mg/ día Carbohidratos: 130 gr/día Ca: 1200-1500 mg/día Agua: 1-1,5 ml/kcal
  36. 36. Mujeres hombres Vitamina A 700 mg 700 mg Vit B12 2.4 mg 2.4 mg Vit C 65 mg 75 mg Zinc 9 mg/día 11 mg/día hierro 15 mg/día 11 mg/ día fibra 26 gr/día 38 gr/día
  37. 37. 10-15% : proteínas 50-60% hidratos de carbono 30-35% como grasa desayuno, 25% del valor calórico total comida, 30%; merienda, 15-20%, cena 25-30% Preferir agua Consumir carbohidratos complejos
  38. 38. Síndrome clínico resultado de una malnutrición proteico-calórica severa, caracterizado por edema, alteración del crecimiento, anemia, lesiones en piel y mucosas atribuidas a las deficiencias de vitaminas Adecuada ingesta de carbohidratos y se caracteriza por depleción de proteínas
  39. 39. niños 2-3 años de edad Etapas posteriores al destete 5% de desnutrición proteico-calórica Países en vía de desarrollo Mortalidad aproximadamente 50%
  40. 40. Factores de riesgo Individuo • Orden al nacer • Bajo peso al nacer • Malformación genética • Infecciones recurrentes • No lactancia materna o destete temprano Padres • Madre menor 20 años • Poca ganancia de peso embarazo • Bajo nivel escolar • Bajo ingreso • Desnutrición hermanos Socioeconómicos • Hacinamiento, analfabetismo • Vivienda en malas condiciones • Hábitos alimenticios inadecuados
  41. 41. ETIOLOGÍA combinación factores geográficos, climáticos, educacionales, psicosociales, culturales, nutricionales asociado con infecciones como VIH y tuberculosis, principalmente en África África después de brotes de sarampión o disentería
  42. 42. Disminución de albumina sérica Disminuye el cortisol y la hormona antidiuretica Reducción del potasio Hipoinsulinismo Radicales libres : destrucción de enzimas y acidos nuleicos y peroxidación de proteinas Bajos niveles de aa plasmáticos estimulan la producción de hormona del Crecimiento aumenta los ácidos grasos circulantes y con la hipolipoproteinemia ocasionan higado graso
  43. 43. ↑ síntesis p. fase aguda ↓ proteínas visceral ↓ albumina, globulinas Hipocloridia Aplanamiento de las vellosidades intestinales Disminucion de lipasa, tripsina, quimiotripsina Alteraciones en los linfocitos T y el complemento Quimiotaxis lenta de los neutrofilos
  44. 44. CLÍNICA Edema: miembros inferiores Ascitis Cara de luna llena Hepatomegalia por esteatosis Apatía, tristeza Cabello fragil, delgado de aspecto rojizo Retraso crecimiento Disminucion de la masa muscular Aumentar el agua corporal total en relacion con el peso Letargo dermatosis de pintura en copos Disminución del apetito Anemia
  45. 45. Evaluación del Estado Nutricional Factores psicosociales y economicos ‰ Realizar una historia clínica dietetica ‰ Examen físico debe incluir peso, talla, perímetros cefálico y abdominal. Anotar signos de negligencia o abuso (hematomas, quemaduras, deficiente estado de aseo). Estudios de laboratorio BH ‰ QS: glicemia, creatinina, electrólitos, calcio, magnesio y fósforo séricos, proteínas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina. ‰ ‰ ‰ Hemocultivo, urocultivo, EGO, coprocultivo, Pruebas inmunológicas
  46. 46. Albúmina mgr/dl Normal 3.5 Leve 3.0 – 3.5 Moderada 2.5 3.0 Severa < 2.5
  47. 47. 3 fases: 1ra fase, estabilización: 1 - 7 días Corregir la deshidratación. Via oral, en casos severos endovenosa Corregir el desequilibro electrolítico. Tratar las infecciones. Corregir las deficiencias de micronutrientes. Hipoglicemia Iniciar la alimentación. Ingesta calórica inicial: 80 – 100 Kcal/kg/día
  48. 48. Dieta: Mantener volumen y distribución estricta. Iniciar la alimentación lo más pronto posible, cada 2h, luego cada 3horas. Si no acepta la vía oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda nasogástrica. Si presenta vómitos y distensión abdominal, suspender la dieta, reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite reinicie la dieta más fraccionada. Retirar la sonda nasogástrica si el niño toma las 3/4 partes de la dieta por vía oral. Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas postingesta de lácteos, sustituir con fórmula sin lactosa.
  49. 49. 2da fase, rehabilitación: 2 - 6 semanas • Mantenimiento de la antibioticoterapia. • Aumentar la alimentación para recuperar el peso perdido. 3ra fase, seguimiento: 7 - 26 semanas • Alimentación para conseguir un crecimiento compensador. • Estimular el desarrollo emocional y sensitivo.
  50. 50. Dura alrededor de 10 días Dia 1 50- 80 kcal/kg real Liquidos no mas de 100 ml/kg Proteinas 1-4 gr/ kg Días posteriores Incrementar 25 kcal/kg hasta llegar a 120 kcal/kg Liquidos no mas de 150 ml/kg 160-200 kcal/kg Liquidos 200-250 ml/kg
  51. 51. alimentación por succión puede ser con sucedáneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas por día (una cada tres horas). sonda nasogátrica a goteo continuo, se puede pasar a la alimentación por bolos. niño tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se utiliza la combinación de sucedáneos y alimentos sólidos. alimento se debe ofrecer, en cantidades pequeñas, en cinco o seis raciones durante el día La tolerancia del niño a la alimentación se evalúa con el gasto fecal Esto se expresa en gramos de heces /kg/ día >de 40 gramos diarios por kilogramo de peso = intolerancia al sucedáneo o a la alimentación.
  52. 52. polivitamínicos en las cantidades necesarias para cubrir las necesidades diarias, entre ellas las de vitamina K 1mg cada 24h por 2días. Zinc : dos miligramos por kilogramo de peso real al día en los casos más graves. anemia : hierro 5 mg/kg/ día en dos tomas ácido fólico : 1 miligramo/ día por vía oral. anemia megaloblástica: dosis intra-muscular mensual de un mililitro de vitamina B
  53. 53. Fase de recuperación 110/120 Kcal/ kg Alcnaza el 90 % del peso para la estaura 75 % de peso para la edad
  54. 54. Déficit en el aporte energético total Se utiliza la grasa corporal como sustrato energético Fenómeno de adaptación que eleva glucagón y cortisol Disminuye insulina Los músculos proporcionan los aminoácidos para la síntesis de proteínas viscerales (como albumina y betalipoproteinas) Intestino delgado hay daño en la mucosa Déficit de tripsina, quimiotripsina, lipasa y amilasa originando una malaabsorción
  55. 55. Causas Falla en el amantamiento o la sustitución CLINICA 6-18 meses poca grasa subcutánea Piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor de las nalgas y los muslos
  56. 56. buen apetito Ulceraciones en la piel. Hipotonia Atrofia muscular Emaciación Piel seca sin dermatosis Retardo lineal en el crecimiento
  57. 57. 100 kcal/kg Liquidos 120-150 ml/kg Proteinas 1-4 gr/kg Libres de lactosa 1 toma cada 3 horas Segundo día 120 kcal/ kg Sin restricción de liquidos Sexto día Incrementar 25 kcal/kg Hasta llegar a 180-200 kcal/kg Liquidos 220-250 ml/kg > 6 kg: dieta complementaria a base de sólidos
  58. 58. Alteraciones metabólicas que ocurren durante la repleción nutricional, ya sea oral, enteral o parenteral, de individuos severamente desnutridos o privados de alimentación. hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia
  59. 59. suspender de forma inmediata el soporte nutricional. Medidas de apoyo necesarias (tratamiento de manifestaciones cardiovasculares, respiratorias, etc.) corrección de las anomalías electrolíticas. La nutrición podrá reintroducirse cuando el paciente esté asintomático y estable. Reiniciar el apoyo nutricional a un ritmo bajo (aproximadamente el 50 % )
  60. 60. Es un lentivirus de la familia, retrovirus , que ataca las defensas del organismo (TCD4), es una cadena de ARN monocatenario que debe de copiarse a ADN para multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que infecta. alterando la capacidad para defenderse de enf. causadas por microorganismos. Contacto sexual, Parenteral, Madre a Hijo. Evolución: 6 meses a 1 año / 5 a 10 años.
  61. 61. México 30/Oct/2013 -CENSIDA 2013- 2113 casos nuevos. 2011. 179,478 personas viviendo con VIH en México. DF (25 410), Edo. de México, Veracruz, Jalisco, Chiapas. ONUSIDA. Mundial. 7000 nuevas infecciones por el VIH al día en 2009. El 97% en países de ingresos medios y bajos: 51% son mujeres 41% son jóvenes de entre 15 y 24 años Pandemia en Asia y África, coexiste con MEP. • 22 millones en África Subsahariana • 2 millones en América Latina. Global Report: UNAIDS Report on the global AIDS epidemic 2010. Geneva, 20
  62. 62. Los síntomas relacionados con el VIH por lo general se deben a una infección diferente en el cuerpo. Fiebre Linfadenopatia Malestar generalizado Perdida de peso Sudoraciones nocturnas Diarrea Problemas respiratorios Problemas de la piel Lesiones en la boca Retardo en la curación Procesos infecciosos Genitales Psicológicos y Neurológicos Enfermedades oportunistas Neoplasias definitorias . El sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin (95% de estas neoplasias
  63. 63.  Candidiasis de bronquios, la tráquea, el esófago o los pulmones Cáncer cervical invasivo Coccidioidomicosis Criptococosis Criptosporidiosis, intestinal crónica (duración superior a 1 mes) Enfermedad por citomegalovirus ( retinitis en particular) Encefalopatía relacionada con el VIH Herpes simple: úlceras crónicas (s) (superior a 1 mes de duración), o bronquitis, neumonitis o esofagitis Histoplasmosis Isosporiasis, intestinal crónica (más de 1 mes de duración) Sarcoma de Kaposi Linfoma, las formas múltiples Mycobacterium avium Tuberculosis Neumonía por Pneumocystis jirovecii Neumonía, recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Salmonella septicemia, recurrente Toxoplasmosis del cerebro
  64. 64. Por la alta tasa de RESISTENCIA  politerapia. TARGA: Terapia AntirRetroviral de Gran Actividad. conjunto de varias combinaciones de tres o cuatro fármacos. ¿Inicio del tratamiento ? alrededor de 150-350 CD4/ mm3 --> 500 CD4/ MM3 Independientemente del # de CD4 : personas infectadas a la vez por VIH y VHB/VHC, personas con parejas que son VIH-, personas >50años. Aun con 500 cd4/mm3 el paciente puede padecer enf oportunistas graves. Para su medicacion debe de evaluarse la Clínica y el edo. inmunitario del paciente. por efectos colaterales GRAVES en uso de TAR.
  65. 65. Inhibidores de transcriptasa inversa - la inhibición de esta enzima impide la conversión de su ARN a ADN 3 CLASES:  Inhibidores análogos nucleosidos (ITRAN): Didanosina, Lamivudina, Tenofovir, Zidovudina.  Inhibidores de transcriptasa no nucleosidos (ITRNN): Efavirenz, Nevirapina, Etravirina. Inhibidores de Proteasa- necesaria por el VIH para el ensamblaje final de los viriones, su inhibición resulta en la inhibición de la replicación viral.  Atazanavir, Indinavir, Ritonavir. Inhibidores de la entrada- Impiden la entrada del virus a la célula previniendo la infección de células sanas.  T-20 Enfuvirtida, Maraviroc.
  66. 66. Inhibidores de la integrasa- Impiden la acción de la integrasa, potentes antirretrovirales, siempre en combinación con otros, producen recuperación de CD4 mas rápida que otros regímenes.  Raltegravir Inhibidores de la adhesión- La fase inicial de la infección por VIH tiene 3 fases: en primer lugar, el VIH se adhiere a la célula a través del receptor CD4; en segundo lugar, se une a los correceptores (CCR5 o CXCR4) y finalmente se fusiona. Los inhibidores de la adhesión actúan en el primer paso de la infección por VIH. Anticuerpos monoclonales anti-CCR5, actúan bloqueando la unión de la GP120 al receptor de la célula y de esta forma el VIH no logra entrar en la célula, pueden ser bien tolerados por el paciente con pocos o ningún efecto secundario, además de que su administración sería mensual. Estos anticuerpos aún no se encuentran en el mercado
  67. 67. Abacavir (ABC), Atazanavir (ATV), Efavirenz (EFV), Emtricitabina (FTC),Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF), Zidovudina (ZDV),
  68. 68.  Vida media larga --> Una píldora única cada 24 hrs  Toxicidad mitocondrial es mínima en ambos  Asociada a menor perdida de grasa en extremidades y menor desarrollo de la mutación M184V  Actividad antiviral superior a  Zidovudina+Lamivudina y a avacavir+lamivudina
  69. 69.  Sinergismo positivo o negativo. Esto limita el número de combinaciones disponibles.  ddI y AZT sinergismo negativo uno inhibe la acción del otro  Aumento en efectos adversos.
  70. 70.  TAR condición necesaria pero NO suficiente, efectos diferenciales para cada familia de AR.  Tx: Ejercicio físico, medidas dietéticas y modificaciones del TAR  inicialmente en pacientes con Inhibidores de la proteasa, ahora con ITIAN. ***la sustitución de TAR no están justificados con un nivel de evidencia aceptable.***  IP --> Nevirapina y abacavir.
  71. 71.  Toxicidad Mitocondrial: incluyendo acidosis láctica, hepatotoxicidad, pancreatitis y neuropatía periférica. Hiperglucemia  Hiperlipidemia  Acidosis láctica  Lipodistrofia  Osteonecrosis, Osteoporosis, Osteopenia.  Erupción cutánea.
  72. 72. No confundir con el síndrome de desgaste.  Redistribución de la grasa, alteración en la forma en que el cuerpo produce, usa y almacena grasa.  LIPOATROFIA: disminución progresiva de la grasa; se pierde esta de las extremidades superiores e inferiores, la cara y las nalgas. Cara (hundimiento de mejillas, sienes y ojos)  HIPERADIPOSIDAD: acumulación de grasa en abdomen, senos y nuca (giba de búfalo), lipomas.
  73. 73. Aumenta probabilidad de tener hiperlipidemia, hiperglicemia. Lipodistrofia+hiperlipidemia+ resistencia a la insulina --> Sx de lipodistrofia. Se recomienda una dieta balanceada, ejercicio físico, y un constate monitoreo de los lípidos. Existe de igual manera la opción de la cirugía reconstructiva y la liposucción.
  74. 74.  Hipertrofia --> resistencia a la insulina  Niveles bajos de adiponectina  Secreción inapropiada de GH  Inflamación asociada a Il-6 En pacientes con TARGA la perdida de peso (Sx desgaste) puede ser difícil de diferenciar de la lipodistrofia Retrasa tx antirretroviral (TAR).
  75. 75.  Resistencia a la insulina --> asociada a incremento en ac. grasos --> relacionado con lipodistrofia  Hiperglicemia en ayunas asintomática 3- 17%  Instalación reciente de DM  Exacerbaciones de DM preexistentes.  Estos factores pueden causar --> Aterosclerosis prematura.  IP, 60 días después de iniciado el tc.  La sustitución de los fármacos mejora los valores de lípidos en sangre, pero no revierte los cambios en el hábito corporal.
  76. 76. Metabolismo con incremento en necesidades energéticas Diarrea persistente Perdida de apetito . Depresión  MEP. (malnutrición energético-proteica). Obesidad+ VIH  5-20%
  77. 77.  Es la mayor complicación de la infección del HIV.  SINTOMAS: fatiga intensa y depresión psíquica profunda , malnutricion grave, perdida de masa corporal > 10% del peso basal en 6 meses, en ausencia de enf de importancia que puedan ocasionarla.  ¿Por qué? - de los neurotransmisores simpaticomiméticos, y por un + gradual del neurotransmisor óxido nítrico hasta el punto de convertirse en un tóxico neuronal. En su fase más avanzada puede progresar a demencia y deterioro neurológico severo.  La pérdida de masa magra suele ser simétrica y progresiva.  El tipo de tejido perdido dependía de las características basales: si la grasa basal era superior al 15% se perdía más masa grasa que masa magra
  78. 78.  Causa (?): respuesta a una situación de estrés. (respuesta inflamatoria TNF,IL1,6) depleción de proteínas sobre todo del m. esq. y NO se recupera con la ingesta, ya que se debe a cambios metabólicos celulares.  El GEB esta incrementados desde un 20-60% .
  79. 79.  Perdida de peso en 6 meses de 10% o mayor es significativo y requiere evaluación.
  80. 80.  Intervención nutricional desde le momento del dx de la infección por VIH. y va a depender de su situación clínica e inmunológica.  Si el paciente esta asintomático y su situación inmunológica es buena debemos hacer recomendaciones dietéticas que aseguren el aporte necesario y suficiente de nutrientes mediante una alimentación equilibrada, ajustada a sus necesidades.  Vigilar peso de los pacientes, valorar estado nutricional, conocer los cambios de la composición corporal.
  81. 81. Multiparametrico, fácil aplicación, se valora perdida de peso, síntomas digestivos, historia dietética, datos exploratorios como perdida de grasa subcutánea, muscular, ascitis o edema y datos funcionales. *** Perdida de peso, Ingesta dietética, Perdida de musculo o tejido subcutáneo ***
  82. 82.  Situación estable, adecuado control de concentraciones plasmáticas de lípidos y glucosa, funciones orgánicas normales.
  83. 83.  La proporción de macronutrientes sigue las recomendaciones de la población general:  45-65 % de hidratos de carbono,  20-35% grasas  15-20% proteínas. **Deben ser evaluados como enfermos catabolicos con necesidades proteico-caloricas elevadas**
  84. 84.  Se resume a continuación las elaboradas por:  La Association of Nutrition Services Agencies (ANSA), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project.
  85. 85.  Elaboradas como "opinión de expertos" y no como "evidencia de ensayos clínicos" , 2 modelos:  1°: recomendaciones especificas de calorías y proteínas  2° recomendaciones generales para pacientes VIH modulados por actividad física, estrés, perdida de peso  La ingesta calórica diaria en pacientes con VIH/SIDA, sea 1.3 veces a energía necesaria para mantener el MB  Harris Benedict x (1.3) --> Estas calorías se ajustan con las otras variables de estrés, en caso de catabolismo se añaden 5-10 kcal/kg  Proteicas: 1.0-1.4 g/kg para el mantenimiento del peso y 1.5-2.0 en catabolismo.
  86. 86.  Adultos: Mantener el peso corporal en los pacientes asintomáticos, se recomienda aumentar en un 10% la energía ingerida por estos sujetos, para mantener la masa muscular y la calidad de vida  En infecciones asociadas al VIH, se incrementa el GER, se recomienda un aumento de la ingesta de 20- 30% en fases sintomáticas, difícil efectuarlo en la fase aguda de la enfermedad, el aumento hasta un 30% superior a la ingesta normal ha de producirse durante la fase de recuperación para recobrar peso perdido.  NO aconseja modificar las recomendaciones establecidas en condiciones normales, no hay suficientes datos que apoyen un incremento proteico.
  87. 87. Acetato de megestrol: Agente progestageno sintetico, estimulante potente del apetito en pacientes con caquexia relacionada a Ca. o SIDA, logra un aumento del peso a expensas de la masa grasa. Provoca: hipercalcemia, colestasis, eventos cardiovasculares, efectos de tipo glucocorticoide por su accion en masa grasa, hipogonadismo, hipoplasia suprarrenal.
  88. 88. CANDIDATOS: considerarse en pacientes que no puedan, no deban o no quieran alimentarse por VO.  SO y NE los pacientes que:  Mantengan una funcionalidad digestiva suficiente con ingesta oral escasa (>1000kCal y 30gr de proteínas)  Disfagia severa  Malabsrocion-Maladigestion con destrucción franca  Escasa adherencia al TAR  Infecciones oportunistas o Tumores  NP nutrición parenteral  Contraindicada la NE o si esta no logra cubrir el 100% de sus requerimientos  Su papel es limitado en el Sx de Wasting o inanición. SO (Suplementación Oral), NE (nutrición enteral) NP (nutrición parenteral)
  89. 89. NPT: 35 kcal/kg/dia 1.2-1.75 gr/kg/dia de proteínas 60-70% CH- No exceder 5/Kg/min de glucosa 40-30% lípidos, No exceder de 0.11 gr/kg/hr Micronutrientes: se ajustan a necesidades individuales.
  90. 90.  Es una enfermedad caracterizada por limitación del flujo aéreo, suele ser progresiva y asociada con respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases obstrucción al paso del aire. Causada en su mayor parte por fumar, produce consecuencias sistémicas. Afecta a mas de 600 millones de personas en el mundo- Hombres fumadores  20% de los fumadores la desarrollara. Bronquitis crónica, el enfisema, el asma bronquial crónico grave y las bronquiectasias.
  91. 91. ¿Cómo influye esto en el estado nutricional?  Los pacientes con EPOC, pueden presentar desnutrición, sobrepeso u obesidad, que puede determinarse según IMC. Es común ver alteraciones como aumento de masa grasa y disminución de masa magra  + desnutrición y obesidad > Inflamación. Perdida de apetito tos frecuente fatiga mientras come Estrés Oxidativo + Riesgo de padecer infecciones: Neumonía La obesidad hace que los pulmones tengan que esforzarse más Mayor trabajo respiratorio Músculos respiratorios menos fuerza Menos resistencia para la contracción aplanamiento diafragmático, que comprime el estómago y determina una saciedad precoz distensión estomacal comprime el pulmón  - de la capacidad residual funciona
  92. 92. + Consumo de oxigeno Necesidad de energía + Dificultades para cubrir los requerimientos de nutrientes y energía necesarios. Las personas con EPOC tienen necesidades de alimentación específicas, La EPOC produce una cantidad inusual de bióxido de carbono en la sangre. Esto puede ocasionar que el diafragma y otros músculos utilizados en la respiración se debiliten, lo que puede resultar en fallo respiratorio. Tx esteroideo: riesgo + de padecer osteoporis
  93. 93.  Los alimentos pueden ser clasificados según su cociente respiratorio (RQ, por sus siglas en inglés). El RQ mide la cantidad de bióxido de carbono producido en comparación con la cantidad de oxígeno consumido, cuando ciertos alimentos son metabolizados por el cuerpo.  RQ = Cantidad de bióxido de carbono producido ÷ cantidad de oxígeno consumido
  94. 94.  En general, una dieta que sea un poco más alta en grasas y más baja en carbohidratos es mejor para la mayoría de las personas con EPOC. (?)  Aunque los requerimientos energéticos estén aumentados, es importante evitar el exceso energético, ya que puede conducir a una alteración respiratoria y a una mayor producción de dióxido de carbono. (CO 2)  A menudo los enfermos de EPOC sufren de otros procesos asociados como enfermedad cardiovascular, cáncer o diabetes, estos trastornos afectarán a la cantidad total de nutrientes y calorías que se deban consumir  Es importante considerar que estos pacientes pueden retener líquido por complicaciones propias de la enfermedad, y esta retención puede camuflar uno de los principales indicadores de una desnutrición: la pérdida de peso.
  95. 95.  Es una alimentación PAC específica para mejorar EPOC, fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria.  El aporte energético, en calorías, no excederá el gasto energético en reposo, multiplicado por un factor de 1,2.  Hidratos de carbono : 40-55%  Grasas : 30-45%  Proteínas: 15-20%
  96. 96.  Con el fin de evitar un aporte excesivo de ácido linoleico, cuya sobrecarga induce la síntesis excesiva de eicosanoides proinflamatorios, se utilizarán mezclas de aceites. Con este tipo de dieta se confirman una producción menor de anhídrido carbónico.  El aporte de proteínas induce un incremento de la respuesta respiratoria frente a la hipercapnia. (?)  Micronutrientes : potasio, fosfatos y magnesio. Su déficit provoca una importante disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria.  Las vitaminas C y E y el betacaroteno, de efecto antioxidante, desempeñan un papel importante en la mejoría clínica
  97. 97. Realizar de 5-6 comidas al día, con la misma cantidad pero dividiéndola en porciones menores Comer despacio y masticar bien Medidas para evitar el reflujo (alimentos, acostarse después de comer) Evitar alientos muy fríos o calientes (sensación de ahogo y tos) Evitar alimentos que precisen masticación prolongada y fuerte. Nutricion Parenteral, Enteral: no se dispone de suficiente in-formación bibliográfica que permita establecer cuál sería el más idóneo. gastrostomía endoscópica percutánea + mortalidad – 1mes
  98. 98.  http://apps.elsevier.es/watermark/ ctl_servlet?_f=10&pident_articulo =13101956&pident_usuario=0&pc ontactid=&pident_revista=6&ty=10 7&accion=L&origen=bronco&web= http://www.archbronconeumol.or g&lan=es&fichero=6v43n05a13101 956pdf001.pdf  http://www.archbronconeumol.or g/es/epoc-estado-nutricional/ articulo/13101956/  http://www.alfa1.org/info_alfa1_e poc_alimentacion.htm  http://www.scielo.cl/scielo.php?sc ript=sci_arttext&pid=S0034- 98872012000700016  http://www.nutriciaclinico.es/paci entes_enfermedades/pulmonares_ enfermedad.asp

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