1. Dr. Marco Rivera Meza Médico – Pediatra
Departamento Neonatología HBCR
Managua

3. • La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía
proliferativa periférica que se desarrolla en niños
prematuros y que se cree tiene una etiología
multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los
factores que con más frecuencia se han implicado en su
patogenia.
• Se estima que el 30% de los niños menores de 1000 g
desarrollaran formas graves de enfermedad, de estos un
8% quedaran inhabilitados visualmente.
• Las formas moderadas regresan con poca o nula
afectación de la función visual a largo plazo.
• Las formas más graves pueden provocar pérdida
importante de agudeza visual e incluso, ceguera.

4. 0 5 10 15 20
Otros
Niños
Trachoma
Scar
Diab Ret
AMD
Glaucoma
Catarata
Causas ceguera global
( estimado en millones)
1. 4 millones

5. 0 20 40 60 80 100
Otros
Niños
Trachoma
Scar
Diab Ret
AMD
Glaucoma
Catarata
Años de Ceguera
( estimado en millones de años)

6. ROP- primera y Segunda Epidemia
Restricion de Oxigeno Sobrevida de bebes LBW
Ceguera por ROP
1940 1950 1960 1970 1980 1990
“primera epidemia” “seg. epidemia”
1,000-1,500 gm bb afectados 600-900 gm bb afectados

7. Factores de riesgo para ROP y perspectiva
historicas relacionado con desarrollo neonatal
Historica Vision 1940-50s 1960-70s 1980-90s
Factores Riesgo
- prematurez
- Bajo peso
- Alto Oxigeno
- Enfermedad
+
+
++++
+
++
++
+++
+
++++
++++
+
+/-
<1,000 g Alta mortalidad
No ROP
Mod mortalid.
ROP +
Baja mortalid.
ROP +++
1,000-1,500g Sobrevivencia
ROP +++
Sobrevivencia
ROP ++
Muy baja mort
No ROP
↑ ↑ ↑
Nivel cuidado
neonatal
Pobre Moderado Excelente

8. Tercera Epidemia de ROP
(Latinoamérica)
• Combinación de la primera y la segunda.
• Alta administración de oxigeno.
• Pobre cuidado neonatal.
• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)
• Prematuros de mayor edad gestacional ( >
32 semanas)
• Poco o ningún programa de pesquisa.
• Combinación de la primera y la segunda.
• Alta administración de oxigeno.
• Pobre cuidado neonatal.
• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)
• Prematuros de mayor edad gestacional ( >
32 semanas)
• Poco o ningún programa de pesquisa.

9. Fisiopatología ROP
• La vascularización de la retina comienza en la semana
16 de gestación.
• Los vasos retinianos crecen desde el nervio óptico como
una ola de células mesenquimales en huso.
• A medida que las células mesenquimales maduran,
proliferan las células endoteliales y se forman los
capilares; estos capilares, posteriormente, conforman
los vasos retinianos maduros.
• La región nasal de la retina se vasculariza
completamente en la semana 36 y la retina temporal
entre la 40 y la 42, usualmente postnatalmente.

10. Vascularización retinal incompleta
↓
Aumento de PaO2 arterial
Hiperoxia retinal relativa
↓
Vasoconstricción
Disminución IGF-1 y VEGF
↓
Detención de vascularización
Obliteración capilar
Perfusión disminuida
↓
Isquemia retinal- Hipoxia
↓
Aumento de VEGF + otros factores
angiogénicos
↓
Aumento angiogénesis
Vasoproliferación anormal
↓
Inflamación – Fibrosis

13. Clasificación clásica de la ROP
Committee on the Classification of Retinopathy of Prematurity. An
International Classification of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophtalmol 1984; 102: 1130-1134.
Committee for the Classification of Late Stages ROP. An International
Classification of Retinopathy of Prematurity. II: The Classification of
Retinal Detachment.
Arch Ophtalmol 1987; 105: 906- 12.

14. Elementos clave identificados en las
fases precoces de la ROP
 Localización de la afectación retiniana por ZONAS

Extensión de la afectación retiniana en relación con las
zonas horarias del reloj.
 El estadio o severidad de la ROP en la zona de confluencia
de la retina vascular y avascular.
 La presencia o ausencia de vasos retinianos dilatados o
Tortuosos en el polo posterior de la retina.

15. Actualización de la clasificación de la
retinopatía del prematuro (ROP)
The International Classification of Retinopathy of Prematurity
Revisited. Arch Ophtalmol 2005; 123: 991-9.

Identificación de una retinopatía más virulenta, que afecta
sobre todo a los extremadamente prematuros, denominada
AGGRESSIVE POSTERIOR ROP (AG-ROP).

Descripción de una fase intermedia de dilatación y de
tortuosidad de los vasos retinianos situados en el polo
posterior o PRE-PLUS DISEASE.
 Clarificación de los límites de la ZONA I.

16. ESQUEMA DE LA RETINA
Localización
de la
Retinopatía
(zona II)

17. RETINA INMADURA

18. ESTADIO I: Línea de demarcación

19. ESTADIO II: Reborde (“ridge”) sobre-elevado que marca el límite
entre la zona vascular y avascular de la retina.
Reborde
sobre-elevado
Pop-corn
Reborde
sobre-elevado

20. ESTADIO II

21. ESTADIO III: Proliferación fibrovascular extra-retiniana.

22. ESTADIO IV: Desprendimiento parcial de la retina.
Extra-foveal Foveal

23. ESTADIO V: DESPRENDIMIENTO TOTAL DE RETINA

24. ENFERMEDAD PRE-PLUS
Dilatación anormal incipiente de los vasos retinianos del polo posterior.

25. ENFERMEDAD PLUS
Dilatación venosa + tortuosidad arterial retiniana
(ingurgitación del iris; rigidez pupilar; turbidez vitrea

26. ENFERMEDAD PLUS

27. Pacientes y Método

28. • Estudio descriptivo, observacional, transversal
• Se analizaron 246 prematuros Que sobrevivieron mas de un mes con un
peso < 1800 grs. y edad gestacional < = 35 semanas de gestación y que
ingresaron a UCI y UCIN en el período Febrero de 2005 a Mayo 2007.
Se les realizó examen oftalmológico mediante oftalmoscopia binocular
indirecta, después de efectuar dilatación pupilar. La ROP fue
diagnosticada cuando el examen oftalmológico de uno o ambos ojos
mostraba signos clásicos de compromiso retiniano de acuerdo a la
clasificación internacional. Las diferentes etapas de ROP se clasificaron
de acuerdo a las normas internacionales imperantes desde 1987,según el
siguiente esquema:
• Etapa I: Línea de demarcación entre retina avascular y vascular.
Etapa II: Lomo o caballete entre retina avascular y vascular.
Etapa III: Lomo con proliferación fibrovascular extrarretinal.
Etapa IV: Desprendimiento parcial de la retina extrafoveal o con
compromiso foveal.
Etapa V: Desprendimiento total de la retina. El estudio estadístico se
efectuó con el programa Epiinfo para Windows versión 3.3.2. La
significación estadística se ha calculado mediante la odds ratio (OR), Chi
cuadrado corregido y P media exacta con un IC del 95 % Se ha
considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

29. RIESGO RELATIVO (RR)RIESGO RELATIVO (RR)
Intervención / ControlIntervención / Control
LímiteLímite
inferiorinferior
LímiteLímite
superiorsuperior
INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)
00 11 22
Protector SignificativoProtector Significativo
RR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)
ProtectorProtector No SignificativoNo Significativo
RR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)
PerjudicialPerjudicial No SignificativoNo Significativo
RR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)
Perjudicial SignificativoPerjudicial Significativo
RR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)

30. Frecuencia de Retinopatía en 246 prematuros.
Departamento de Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007
131
53%115
47%
No Si

31. 45.00%
26.70%
17.60%
10.70%
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Frecuencia de Grados de Retinopatía en 131
prematuros. Departamento Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007
28.3%

32. 15.3
84.7
Si No
Frecuencia de Enfermedad Plus (n=20) en 131
prematuros. Departamento de Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007

33. 2.3%
6.9%
26%
39%
17%
8.4%
500-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-1750
>1750
Frecuencia de Retinopatía del Prematuro por
grupos de peso en 131 pacientes.
Departamento de Neonatologia HBCR
Febrero 2005 - Mayo 2007
25.4%

34. 33.3 66.6
100 0
73.5 26.5
90.1 9.8
95.7 4.3
72.7 27.3
500 - 750
751 - 1000
1001 - 1250
1251 - 1500
1501 - 1750
> 1750
Frecuencia de Enfermedad Plus por grupos de Peso
Departamento Neonatología HBCR (n=20)
Plus No Plus Si

35. 0.76
3.05
3.05
14.5
10.69
20.61
12.98
13.74
20.61
27
28
29
30
31
32
33
34
>34
Frecuencia de Retinopatia Segun edad gestacional
en 131 prematuros. Departamento Neonatología
HBCR. Febrero 2005 - Mayo 2007

36. OR (Intervalo Confianza 95%)
.1 .2 1 5 10
Edad Gestacional (Semanas) Valor
Mayor 34
34
33
32
31
30
29
28
27
1.00
1.03
1.14
3.08
3.46
5.63
5.93
N/A
0.74
Análisis de Chi Cuadrado por tendencias de grupos en 131
prematuros. Departamento Neonatología HBCR.
Febrero 2005 – Mayo 2007

37. Análisis de tabla simple
Punto de
Estimación Intervalo de Confianza 95%
Parámetros basados en OR: L. Inferior L. Superior
Odds Ratio (producto Cruzado) 0.9267 0.5613 1.5302
Odds Ratio (EMV-MLE) 0.9270 0.5600 1.5334
Frecuencia de Retinopatía según sexo
Sexo
Retinopatía
No % Si % Total
Femenino 54 45.76 64 54.24 118
Masculino 61 47.66 67 52.34 128
Total 115 46.75 131 53.25 246

38. Punto estimación IC (95%)
Inferior Superior
OR 3.06 1.26 7.5
RR 1.35 1.09 1.69
Chi – Cuadrado P - Valor
Sin corregir 7.55 0.0060069
Mantel -
Haensel 7.49 0.0062021
Yates Corrected 6.52 0.010671
Frecuencia de Retinopatía por sexo y gravedad
Sexo
Grados de Retinopatía
Grado 1-2 % Grado 3-4 % Total
Femenino 53 82.81 11 17.19 64
Masculino 41 61.19 26 38.81 67
Total 94 71.76 37 28.24 131

39. Enfermedad Plus y Sexo
SEXO
PLUS Femenino % Masculino % TOTAL
No 57 51.4 54 48.6 111
Si 7 35 13 65 20
TOTAL 64 48.9 67 51.1 131
Punto de
Estimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado) 1.9603 0.7274 5.2830 (T)
Odds Ratio (EMV-MLE) 1.9504 0.7261 5.5736 (M)
0.6634 6.2344 (F)
TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 0.178110268
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.179775417
Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.26975977
P-media exacta
Test exacto de Fisher
0.094824592
0.134723794
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
Chi cuadrado p de 1 cola
1.8133
1.7995
1.218
NS

40. Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia

41. Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Retinopatía
No % Si % Total
No 30 71.43 12 28.57 42
Si 85 41.67 119 58.33 204
Total 115 46.75 131 53.25 246

42. Punto de estimacion
L. Inferior L. Superior
3.5 1.6951 7.2268 (T)
3.4821 1.7057 7.4289 (M)
1.6209 7.9197 (F)
1.7143 1.3339 2.2032 (T)
29.7619 14.516 45.0078 (T)
p de 2 colas
12.3927 0.000432178
12.3423 0.000443966
11.226 0.00080775
0.000233592
0.000370051
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado)
Test exacto de Fisher
P-media exacta
Chi cuadrado p de 1 cola
Analisis de tabla simple
TEST ESTADÍSTICOS
Chi cuadrado: sin corregir
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel
Chi cuadrado: Corrección de Yates
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
Odds Ratio (EMV-MLE)
PARAMETROS: Basados en el
Razón de Riesgos (RR)
Diferencia de Riesgos (DR)

43. Días Oxigeno
Retinopatía
No % Si % TOTAL
1-6 70 53.8 60 46.2 130
7-13 11 22.9 37 77.1 48
14-25 5 17.9 23 82.1 28
TOTAL 86 41.7 120 58.3 206
Análisis de Chi Cuadrado
Días de oxigenación OR
1- 6 1.00
7-13 3.92
14-25 5.37
Chi cuadrado línea tendencia 19.106
P valor 0.0001
Relación Entre Retinopatía y Días de Oxigenación

44. Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía

45. Ventilador
Retinopatía
No % Si % TOTAL
No 100 56.5 77 43.5 177
Si 14 20.9 53 79.1 67
TOTAL 114 46.7 130 53.3 244
Análisis de tabla simple
Punto de
Estimación
95% Intervalo de Confianza
L. Inferior L. Superior
Odds Ratio (producto cruzado) 4.9165 2.5419 9.5095 (T)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 24.7474 0.00000182
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 24.646 0.00000186
Chi cuadrado: Corrección de
Yates 23.3379 0.00000253
P-media exacta 0.00000022
Test exacto de Fisher 0.00000037
Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía

46. Retinopatía y uso de corticoides post natales
RETINOPATIA
Corticoides Post. No Si TOTAL
No 107 100 207
Si 8 30 38
TOTAL 115 130 245
Punto de
Estimación L. Inferior L. Superior
4.0125 1.7563 9.1669 (T)
3.9914 1.7915 9.6832 (M)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 12.1005 0.000505239
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 12.0512 0.000518771
Chi cuadrado: Corrección de Yates 10.9017 0.000961943
0.00021615
0.00035207
P-media exacta
Test exacto de Fisher
Odds Ratio (EMV-MLE)
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado)

47. Retinopatía y Hemorragia Intracraneal
RETINOPATIA
Hemorragia IC No % Si % TOTAL
No 107 48.9 112 51.1 219
Si 5 20.8 19 79.2 24
TOTAL 112 46.1 131 53.9 243
Punto de
Estimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado) 3.6304 1.3089 10.0692 (T)
Odds Ratio (EMV-MLE) 3.6131 1.3542 11.1917 (M)
1.2466 12.8281 (F)
TEST ESTADÍSTICOS Chi p de 1 cola p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 6.837 0.008929906
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 6.8089 0.009071683
Chi cuadrado: Corrección de Yates 5.7556 0.016436948
P-media exacta 0.0043191
Test exacto de Fisher 0.0069623
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)

48. Retinopatía y Enterocolitis Necrosante
RETINOPATIA
ENC No % Si % TOTAL
No 105 46.3 122 53.7 227
Si 10 52.6 9 47.4 19
TOTAL 115 46.7 131 53.3 246
Punto de
Estimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado) 0.7746 0.3033 1.9782 (T)
Odds Ratio (EMV-MLE) 0.7754 0.2941 2.0220 (M)
0.2677 2.2131 (F)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 0.2863 0.592588854
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.2852 0.593341855
Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.0875 0.767414993
P-media exacta 0.3008813
Test exacto de Fisher 0.3825592
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
NS

49. Retinopatía y Sepsis comprobada
RETINOPATIA
Sepsis Confirmada No % Si % TOTAL
No 101 49.3 104 50.7 205
Si 13 32.5 27 67.5 40
TOTAL 114 46.5 131 53.5 245
Punto de
Estimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado) 2.017 0.9856 4.1276 (T)
Odds Ratio (EMV-MLE) 2.0114 0.9899 4.2315 (M)
0.9406 4.4986 (F)
TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 0.051791647
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.052271814
Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.076461988
P-media exacta 0.026734
Test exacto de Fisher 0.037268
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
Chi cuadrado p de 1 cola
3.7825
3.7671
3.1386
NS

50. Conclusiones
• La Retinopatía es una enfermedad de tipo multifactorial
por lo que su prevención es difícil.
• Dentro de estos factores señalamos como principal el
uso de oxigeno que aumenta la incidencia de forma
proporcional a los días de exposición.
• Es inversamente proporcional al peso – edad
gestacional. Sin embargo es notorio observar a
pacientes de gran peso y edad gestacional que están
afectados incluso con forma graves
• Otros factores relacionados como Hemorragia
Intracraneal, uso de corticoides post-natales y de
ventilación mecánica prolongada aumentan la
incidencia de retinopatía

51. Recomendaciones

52. Evitar los nacimiento prematuros

53. Recomendaciones
• Monitoreo continuo de la oxigenoterapia:
– Oximetría de pulso continua, gasometría.
• Mejoría en el cuidado neonatal:
– Disminución de los días de exposición al
oxigeno y ventiloterapia.
– Uso de ventilación gentil: CPAP, hipercapnia
permisiva, extubación precoz.
– Limitar uso de corticoides post-natales y
prevenir la hemorragia intracraneal.

54. Recomendaciones para el tamizaje
• Evaluación de la retina a todo paciente menor
de 1750 gramos.
• Evaluación de la retina a todo paciente menor
de 32 semanas gestación.
• En los pacientes con peso de 1750 – 2000
gramos menores de 37 semanas evaluar la
retina cuando tengan una evolución inestable o
que se consideren de “alto riesgo”.

55. Pacientes de alto riesgo
• Ventilación mecánica
• Administración no monitoreada de oxigeno de
cualquier tipo y duración.
• Transfusiones sanguíneas múltiples.
• Hemorragia intraventriculares grado III –IV.
• Ductus arterioso permeable.
• DBP – EPOC.
• Maniobras de reanimación.
• Acidosis neonatal, sepsis, meningitis,
procedimientos quirúrgicos.

57. Confiemos que la investigación
podrá controlar en un futuro
próximo esta lacra para nuestros
prematuros.
dr.marco.rivera@gmail.com