Indicaciones de soporte nutricional

1. IndicacionesIndicaciones
de soportede soporte
nutricionalnutricional
Dr. Gabriel PaivaDr. Gabriel Paiva
CoronelCoronel
MIRMIR44 - Cirugía General- Cirugía General
Hospital General de CastellónHospital General de Castellón

2. IntroducciónIntroducciónLa malnutrición contribuye a aumentar la morbilidad,La malnutrición contribuye a aumentar la morbilidad,
mortalidad, estancia hospitalaria (costes) y disminuye lamortalidad, estancia hospitalaria (costes) y disminuye la
calidad de vida.calidad de vida.**
IMC menor a 18,5; pérdida de mas del 10% del peso oIMC menor a 18,5; pérdida de mas del 10% del peso o
5% del IMC en 3-6 meses:5% del IMC en 3-6 meses: PacientePaciente
desnutrido.desnutrido.****
Pacientes con riesgo de desnutrición: ayuno de más dePacientes con riesgo de desnutrición: ayuno de más de
5 días, trastornos de absorción, pérdidas nutricionales.5 días, trastornos de absorción, pérdidas nutricionales.****
Soporte nutricionalSoporte nutricional: provisión de mayor cantidad de nutrientes: provisión de mayor cantidad de nutrientes
que los aportados por la dieta.que los aportados por la dieta.******
*Lochs H, Pichard C, Allison SP. Steering Committee for the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Evidence supports nutritional
support. Clin Nutr 2006;25:177-9. **National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults: oral nutrition
support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: NICE, 2006. ***UK National Institute for Health and Clinical
Excellence

3. Respuesta a la injuriaRespuesta a la injuriaCambios hormonales y metabólicos.Cambios hormonales y metabólicos.
Corticoides, glucagón, catecolaminas, hormona deCorticoides, glucagón, catecolaminas, hormona de
crecimiento determinan estado hipercatabólico inicial,crecimiento determinan estado hipercatabólico inicial,
con aumento de necesidades energéticas (50% encon aumento de necesidades energéticas (50% en
sepsis).sepsis).
Si la agresión persiste, hay descenso en los nivelesSi la agresión persiste, hay descenso en los niveles
de sustratos y disminuye la síntesis de proteínasde sustratos y disminuye la síntesis de proteínas
relacionadas con la defensa y reparación del daño.relacionadas con la defensa y reparación del daño.

4. Tipos de soporteTipos de soporte
Suplementos nutricionales orales (Suplementos nutricionales orales (FortimelFortimelⓇⓇ, Fortisip, FortisipⓇⓇ,,
OptifastOptifastⓇⓇ))..
Nutrición Enteral (Nutrición Enteral (NutriniNutrini ,Ⓡ,Ⓡ NutricompNutricomp ,Ⓡ,Ⓡ NutrisonNutrison ,Ⓡ,Ⓡ OxepaOxepaⓇⓇ).).
Nutrición Parenteral.Nutrición Parenteral.
Por vía central (osmolaridad alta):Por vía central (osmolaridad alta): nutriflexnutriflex ,Ⓡ,Ⓡ kabivenkabiven .Ⓡ.Ⓡ
Por vía periférica (osmolaridad baja):Por vía periférica (osmolaridad baja): oliclinomeloliclinomel ,Ⓡ,Ⓡ kabivenkabiven
periféricoperiférico ,Ⓡ,Ⓡ isoplasmalisoplasmal .Ⓡ.Ⓡ
Drogas orexígenas (Drogas orexígenas (acetato de megestrol, dronabinolacetato de megestrol, dronabinol))

5. AlgunasAlgunas
consideracionesconsideraciones
Situación normal:Situación normal: 35ml H35ml H220/kg/día, 20-400/kg/día, 20-40
kcal/kg/día,1-1,5 ml Hkcal/kg/día,1-1,5 ml H22O/kcal/díaO/kcal/día
Absorción intestinal:Absorción intestinal: 100% para aminoácidos,100% para aminoácidos,
carbohidratos y lípidos, 50% para minerales.carbohidratos y lípidos, 50% para minerales.
Nutrición parenteral:Nutrición parenteral: 10x mas cara que la10x mas cara que la
enteral.enteral.
Nutrición parenteral periférica:Nutrición parenteral periférica: duraciónduración
limitada.limitada.

6. AlgunasAlgunas
consideracionesconsideraciones
Síndrome nefrótico, infección crónica,Síndrome nefrótico, infección crónica,
hipertiroidismo: aumentar aporte proteico.hipertiroidismo: aumentar aporte proteico.
Resección gástrica:Resección gástrica: calcio y hierro.calcio y hierro.
Resección yeyunal:Resección yeyunal: calcio, acido fólico ycalcio, acido fólico y
vitaminas hidrosolubles.vitaminas hidrosolubles.
Resección ileal:Resección ileal: vit B12.vit B12.

7. AlgunasAlgunas
consideracionesconsideraciones
Enfermedad Cardiovascular:Enfermedad Cardiovascular: reducir el aportereducir el aporte
calórico y de lipidos.calórico y de lipidos.
DM2:DM2: ajustar lípidos y carbohidratos.ajustar lípidos y carbohidratos.
IRC:IRC: restricción proteica y de volumen.restricción proteica y de volumen.
IRC en diálisis:IRC en diálisis: aumentar aporte proteico.aumentar aporte proteico.
Fallo hepático:Fallo hepático: aportar sólo las proteínasaportar sólo las proteínas
suficientes para prevenir catabolismo.suficientes para prevenir catabolismo.

8. Soporte nutricionalSoporte nutricional
En el paciente crítico:En el paciente crítico: soporte nutricional temprano (48h).soporte nutricional temprano (48h).
En el quemado:En el quemado: incremento del 100% de losincremento del 100% de los
requerimientos, soporte nutricional temprano.requerimientos, soporte nutricional temprano.
En el preoperatorio:En el preoperatorio: Según el estado nutricional delSegún el estado nutricional del
paciente. Valorar riesgo de accesos invasivos versuspaciente. Valorar riesgo de accesos invasivos versus
beneficio. Indicado en pacientes malnutridos.beneficio. Indicado en pacientes malnutridos.
En cirugía de la Obesidad:En cirugía de la Obesidad: Soporte nutricional “inverso”, elSoporte nutricional “inverso”, el
paciente debe perder peso en el preoperatorio, sinpaciente debe perder peso en el preoperatorio, sin
disminuir su capacidad de hacer frente a la agresión.disminuir su capacidad de hacer frente a la agresión.

9. Soporte nutricionalSoporte nutricionalFístula enterocutánea:Fístula enterocutánea: aumentar aporte calórico segúnaumentar aporte calórico según
el débito, valorar nutrición enteral siempre que seael débito, valorar nutrición enteral siempre que sea
posible.posible.
Intestino corto:Intestino corto: ✖ NPT inicial.NPT inicial.
Iniciar nutrición enteral lo antes posible,Iniciar nutrición enteral lo antes posible,
proveer minerales, vitaminas, electrolitos.proveer minerales, vitaminas, electrolitos.
180cm: no NPT.180cm: no NPT.
90 cm + colon: NPT temporal.90 cm + colon: NPT temporal.
60 cm: NPT permanente.60 cm: NPT permanente.

10. Soporte nutricionalSoporte nutricional
Cirugía de urgencias:Cirugía de urgencias: yeyunocath?yeyunocath?
Ileo prolongado:Ileo prolongado: contraindicada la nutricióncontraindicada la nutrición
enteral.enteral.
Pacientes terminales:Pacientes terminales: vía enteral?. La víavía enteral?. La vía
parenteral debe usarse sólo si se puedeparenteral debe usarse sólo si se puede
esperar mejoría clínica (poco probable).esperar mejoría clínica (poco probable).

11. ComplicacionesComplicaciones
Dependen sobre todo de la vía deDependen sobre todo de la vía de
administración del soporte.administración del soporte.
NE: broncoaspiración, y problemasNE: broncoaspiración, y problemas
relacionados con la sonda.relacionados con la sonda.
NP periférica: trombosis venosa, sepsis, etc.NP periférica: trombosis venosa, sepsis, etc.
NP central: Sepsis, neumotórax, trombosisNP central: Sepsis, neumotórax, trombosis
venosa, etc.venosa, etc.

12. Síndrome deSíndrome de
realimentaciónrealimentación
Complicación metabólica, puede ser muy grave.Complicación metabólica, puede ser muy grave.
Ocurre en pacientes gravemente desnutridos.Ocurre en pacientes gravemente desnutridos.
Paso brusco de estado catabólico a estado anabólico.Paso brusco de estado catabólico a estado anabólico.
Insulina induce absorción celular de potasio, fosfato yInsulina induce absorción celular de potasio, fosfato y
magnesio y caída de los niveles plasmáticos.magnesio y caída de los niveles plasmáticos.
Cambios electrolíticos bruscos pueden producir arritmiasCambios electrolíticos bruscos pueden producir arritmias
peligrosas.peligrosas.
Controles diarios y aumento gradual de los aportes, segúnControles diarios y aumento gradual de los aportes, según
tolerancia.tolerancia.

13. ConclusionesConclusiones
Pacientes con desnutrición o con riesgo dePacientes con desnutrición o con riesgo de
desnutrición (Nutritional Risk Screening, etc.)desnutrición (Nutritional Risk Screening, etc.)
Si la dieta NO cubre los requerimientos basales.Si la dieta NO cubre los requerimientos basales.
Si se prevé un déficit calórico-proteico prolongadoSi se prevé un déficit calórico-proteico prolongado
(mas de 5 días).(mas de 5 días).
Si la función intestinal no es capaz de satisfacer losSi la función intestinal no es capaz de satisfacer los
requerimientos.requerimientos.
Según la situación valorar la vía de administración,Según la situación valorar la vía de administración,
preferir siempre la vía enteral, aunque sea necesariapreferir siempre la vía enteral, aunque sea necesaria
tambien la vía parenteral.tambien la vía parenteral.

14. MuchasMuchas
graciasgracias