Placenta previa, abruptio de placenta

PLACENTA PREVIA
ABRUPTIO DE PLACENTA

MAURICIO ALEXANDER VELASQUEZ PEREZ
MEDICINA GENERAL
FUSM SEDE PASTO
2012

Implantación y desarrollo en el
segmento inferior del útero,
ocluyendo a veces el orificio
cervical interno

Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion. .

• Cubre completamente el orificio cervical
COMPLETA

• cubre parte pero no todo el orificio cervical
PARCIAL interno.

• el borde de la placenta esta en contacto con el
MARGINAL orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

• esta localizada cerca ( 3 cm.), pero no está en
INSERCIÓN
BAJA
contacto con el orificio cervical interno

Placenta Previa Lateral o
de Inserción Baja (tipo I)
Placenta se inserta en
segmento uterino Inferior sin
alcanzar OCI

Placenta Previa Marginal
(Tipo II)

Borde de la placenta no
cubre el OCI, pero se
inserta cerca del mismo


Placenta Previa Oclusiva
Parcial (Tipo III)
Placenta cubre
parcialmente el OCI

Placenta Previa Oclusiva
Total o Centroclusiva
(Tipo IV)
Placenta cubre
totalmente el OCI


1 en 167 a 1 en 327 embarazadas con edad
gestacional mayor a 20 semanas.
Causante del 15 – 20 % de hemorragias en la
segunda mitad del embarazo

Incidencia nulíparas de 0.2%
multíparas > 5%
la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

TOTAL 23 – 31 %
PLACENTA
PARCIAL 20 – 33%
PREVIA
INCERCION BAJA 37 – 54 %

ETIOLOGIA
UTERINAS. PLACENTARIAS
Antecedentes de cesárea
 Multiparidad Reducción de O2
 Edad > 35 años úteroplacentario
 intervalo intergenésico
corto,
 miomas uterinos  Embarazo gemelar
(miomectomías tienen 4
veces mayor riesgo)  Eritroblastosis
 Antecedente de Placenta  Tabaquismo
Previa (12 veces mayor  Cocaína.
probabilidad de presentar
nuevo episodio).

FACTORES
PREDISPONENTES
Edad materna avanzada.  Antecedente de
 Multiparidad. placenta previa.
 Gestaciones múltiples.  Tabaquismo.
 Anemia.  Cocaína.
 Periodo Intergenesico Cesáreas.
corto.  Legrados.
 Endometritis Crónica. Tumores uterinos
Cicatriz previa por Feto masculino
miomectomia o cirugía


ENDOMETRIO:
MUSCULATURA:
 menor grosor
 Fibras musculares
 Fibras colágenas
decidua más
 Mas distensible
delgada y menor
 Menor potencia
vasculatura
Dificulta la hemostasia
CORDÓN:
Por la atrofia de
cotiledones,
secundario al MEMBRANAS:
desarrollo insuficiente
de decidua es  borde placentario son
frecuente la inserción más gruesas y menos
velamentosa del elásticas
cordón
(Mayor Frecuencia De RPM )
Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion.

Placenta Sangra sólo
si se desprende

CAUSASDE
DESINSERCIÓNSON:

EN EL PARTO:
EN EL EMBARAZO: contracciones del
crecimiento uterino y trabajo de Parto que
por las contracciones
causan la formación del
de Braxton-Hicks
canal cervico-
segmentario y la
dilatación cervical.


CUADRO CLINICO

SANGRADO GENITAL

Indoloro, con expulsión de sangre
liquida, roja rutilante, que aparece en
forma brusca e inesperada, la mayoría
de las veces en reposo e incluso
durante el sueño.

Sangrado genital presente en el 80% de los
casos.
Hemorragia + dinámica uterina en un 10-20%.

10% son asintomáticas, detectadas sólo
por ecografía.

Metrorragia se procede habitualmente por
desprendimiento de una Placenta Previa
no oclusiva.


Metrorragia en el parto procede de la
oclusiva, siendo en este caso el primer y
único episodio, y de gran intensidad.

La primera hemorragia aparece por
tercios:
• 1/3 antes de las 30 semanas
• 1/3 entre la 30 y 35 semanas
• 1/3 después de las 36 semanas.
Mas precoz primer episodio de
hemorragia peor pronóstico evolutivo.

DIAGNOSTICO
•Historia clínica completa
•Examen clínico

ECOGRAFIA
•98% de los casos confirma el Dx
•Transabominal y/o transvaginal.

•La ecografía transvaginal es segura
en presencia de placenta previa.

Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion..

OCI

Placenta previa marginal
Placenta previa oclusiva total

Placenta p. oclusiva parcial

RESONANCIA MAGNÉTICA.
útil en el rastreo de placentas posteriores.

ECO DOPPLER COLOR

debe ser ordenado en mujeres
con placenta previa quienes
tengan un riesgo incrementado de
placenta ácreta.


 Anemia
 Choque hipovolemico
MATERNAS
 Atonía uterina
 Acretismo placentario y muerte.

 Distocias de presentación y
FETALES situación
 Prematurez (60% causa de muerte)
 hemorragia fetal


SE TENDRÁ EN
CUENTA:

El grado de sangrado
Edad gestacional
 Vitalidad fetal
 Patologías asociadas
 Existe o no trabajo de parto.


TRATAMIENTO
PILARES TERAPEUTICOS DE
PP
ASEGURAR EL ESTADO
MATERNO.

ASEGURAR EL ESTADO FETAL.

EVITAR LAS COMPLICACIONES.


 El manejo médico de la placenta previa
sangrante es hospitalario
 Evaluación completa de los factores etiológicos
que favorecen la presencia del sangrado:

Infecciones cervicales, urinarias o
vaginales, sobredistensión
uterina, factores precipitantes de
la actividad uterina de pretérmino


 Hemograma
 Hemoclasificación
 Gram y cultivo de secreción vaginal
 Uroanálisis
 Urocultivo
 VDRL
 Ecografía TA y/o TV para confirmar Dx
 Evaluar la biometría fetal ,determinar el peso fetal
en caso de que se considere muy posible la
terminación del embarazo
 Monitoreo electrónico fetal bisemanal


 DEFINIR EL ESTADO HEMODINÁMICO INICIAL Y
LAS PERDIDAS ESTIMADAS:
- Clasificar el grado de sangrado como:

Leve:Sangrado escaso sin repercusión hemodinámica
Moderado: Pérdida de 15-30% de la volemia materna
severo: Pérdida ≥30% de la volemia.

- Definir la necesidadde transfusión, si:
 Presencia de ortostatismo después de la
reanimación.
 Hemoglobina < 7 mg/dl.
 Sin respuesta a la reanimación.


TRATAMIENTO
Hemorragia leve, sin trabajo de parto ni modificaciones
cervicales y productos de pretérmino.

Reposo absoluto.
Tocolíticos (Nifedipino vía oral 40 –
60 mg/día).
Aplicación de inductores de la
madurez pulmonar fetal con
corticoides Betametasona 12 mg IM
cada 24h por 2 dosis en gestaciones
de 26 a 34 sem.

TRATAMIENTO
Placenta Previa y sangrado vaginal leve
con EG >36 sem o feto maduro.

•Anomalías congénitas importantes,
infección intrauterina – TORCH, RCIU,
oligohidramnios, etc.
•PROGRAMAR CESÁREA.


TRATAMIENTO
sangrado vaginal severo.

 Estabilizar hemodinámicamente a la madre.
 Reevaluar en el corto tiempo para definir el
manejo conservador de una gestación
pretérmino.
 Proceder a evacuar por cesárea de urgencia en
los casos de persistir el sangrado.


sangrado vaginal severo.

 Canalizar vena periférica e iniciar infusión de
cristaloides SSN 0,9 % 1.000cc a chorro mantener
infusión entre 150 a 300 cc/hora
 Tomar muestra para reservar glóbulos rojos
empacados.
 Registro continuo de TA cada 15 – 30 minutos.
 Compromiso muy severo se deberá medir la
presión venosa central. (PVC)
 Sonda vesical (control de líquidos A Y E)


Conclusión para evitar complicaciones.
• Se debe desembarazar toda gestación mayor de 36
sem
• Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control
del sangrado.
• Inducción de la maduración pulmonar fetal
• Útero inhibición en caso de presentar actividad
uterina.
• Realizar seguimiento ecográfico en busca de RCIU y
acretismo placentario.
• Reservar 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados
como mínimo.


BASADO EN EL JUZGAMIENTO
CLÍNICO MAS EXPLORACIÓN
ECOGRÁFICA.

Una placenta con un borde inferior a
menos de 2 cm del orificio cervical
externo es probable que requiera una
cesárea, especialmente si esta es
posterior.


SITUACIONES
CLINICAS
FRECUENTES

Placenta Previa Asintomática.

MANEJO AMBULATORIO.
 Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.
 Reposo en cama.
 Indicaciones e Instrucciones sobre síntomas
de alarma.
 SI LA PLACENTA PREVIA, ES:
Oclusiva (total o parcial): Cesárea electiva a
las 37 semanas.
No oclusiva: podemos esperar el inicio
espontáneo del trabajo de parto


Hemorragia Leve: Sangrado escaso, sin
repercusión hemodinámica.
• CONDUCTA EXPECTANTE. Embarazo <36 semanas:
• En casos seleccionados, con 72 h de ausencia de
sangrado, con la madre y el feto en buenas
condiciones:
• Se puede decidir el traslado de la embarazada a su
hogar, con beneficios psicológicos, familiares y
económicos.
• Debe tener un hematocrito estable > 35%
• confirmar placenta a 3 cm o más del OCI.


DEBE HOSPITALIZAR:
 a) si repite sangrado
 b) presenta contracciones uterinas
 c) cumple las 37 sem. de embarazo.
 Si la madre es Rh (-) puede
sensibilizarse si el padre es Rh (+);
está indicado el uso de
Inmunoglobulina antiRh al presentarse
metrorragia durante el embarazo.


Hemorragia Moderada: Pérdida de 15-30% de la
volemia materna.

• Hipotensión ortostática y sangrado genital moderado.
• Embarazo >36 sem : Interrupción por cesárea.
• Embarazo < 36 sem : Conducta expectante, pac.
hospitalizada para vigilancia materna y fetal.
• Si es< 35 sem : inducción de madurez pulmonar con
corticoides.
• Si tiene entre 35-36 semanas: realizar amniocentesis
para verificar madurez pulmonar fetal, y según este
resultado se interrumpe.


Hemorragia Severa: Pérdida mayor o igual al 30% de la
volemia.

•Paciente hipotensa, en shock, con
sangrado genital profuso.
•soporte vital y la interrupción
inmediata del embarazo por cesárea,
independientemente de:
• EG -- condición fetal -- tipo de
placenta previa.


Es la separación de la placenta de su sitio de
implantación después de la sem 20 y antes
del parto.
Feto deja de recibir 02 y nutrientes
necesarios, la madre puede sufrir una
hemorragia que puede poner en peligro su
vida

30 % de las causas de
sangrado del tercer
trimestre del embarazo

ENDOGENOS EXOGENOS

Enf. hipertensiva del
embarazo Trauma sobre el
 Corioamnionitis abdomen
 Polihidramnios  Tabaquismo
 RPM  Cocaína
 Edad materna  Alcoholismo
 Multiparidad
Tx de la coagulación


Grado 0:
 Se Dx después del parto
 placenta se observa pequeña
 Hematoma retroplacentario
 Paciente asintomático

GRADO 1:
 Dolor y hemorragia leve
 Palpacion uterina- Hipertonia moderada
 Feto vivo
 No signos de shock hipovolemico

GRADO 2:
Dolor intenso
Signos de shock hipovolemico
Feto vivo con signos de sufrimiento fetal

GRADO 3:
Madre en shock
Útero de consistencia leñosa
Feto muerto.


Sangrado y dolor abdominal tipo
cólico según el grado
 contracciones uterinas, lumbago,
dilatación cervical, taquicardia,
cambios en el movimiento fetal
(aumento o disminución)


COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
 CID  Hipoxia fetal
 Shock por hemorragia  Anemia
 Ruptura del útero  RCIU
 Insuficiencia renal  Muerte fetal


CLÍNICO se debe sospechar en:

 Toda gestante con embarazo>20 semanas
 presenta sangrado genital o dolor
abdominal o ambos, en una historia de
trauma
 presentan trabajo de parto pre término no
explicado.
ULTRASONOGRAFIA depende de la extensión
del tamaño y localización del sangrado


OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

 Asegurar el estado fetal.
 Asegurar el estado materno.
 Definir y manejar la causa.
 Evitar las complicaciones


I. ASEGURAR EL ESTADO FETAL:

1. Definir la viabilidad fetal. En caso de
óbito fetal desembarazar.
2. Definir la EG, si >37 sem se debe
desembarazar definiendo la vía según la
indicación obstétrica.


II. DEFINICIÓN DE LA CAUSA:

1. Historia clínica completa buscando
factores de riesgo
2.Examen físico detallado
3. laboratorios que indiquen compromiso
de otros órganos secundario a
preeclampsia.


III. PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES SE DEBE:

1. Inducir la maduración pulmonar fetal a
toda gestante entre 26-34 sem con abruptio
y feto vivo.
2. Evaluar periódicamente el estado fetal. Si
es satisfactorio en el ingreso se puede
reevaluar c/24 h si no hay deterioro.
3. Utilizar útero inhibidores
4. Evaluar el perfil de coagulación materno y
el estado fibrinolítico


BIBLIOGRAFIA
Protocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Sub
Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo 2009.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams’
Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

Guia ´practica para el embarazo y el parto de alto riesgo 2da
edicion fernado arias

Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion. Pags 198-201.
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCO
LO_PLACENTA_PREVIA.pdf

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