1. Caso Clínico
DIPLOPIA
Paciente que refiere visión doble
¿Cómo valorar el problema?

2. Datos generales paciente.
• Varon de 52 años
• HªCª en el CAP de Canet desde 2007
• Fumador 20 cig/dia
• MPOC-Enfisema (TAC) , sin tratamiento.
• DM II y Dislipemia mixta desde 2007
• Metformina y Gemfibrozil desde 2007
• Controles en el CAP hasta 2008, no constan
visitas posteriores hasta Agosto 2011.

3. Motivos de consulta 2011
• 04/08/2011: Lumbalgia mecánica.
• 09/08/2011: Diplopia. Derivado a HVH.
• 22/08/2011: Sde depresivo con debilidad
general, anorexia y pérdida de peso.
• Aporta informe del HVH 09/08/2011 del
servicio de urgencias Oftalmologia HVH .

4. Informe Oftalmológico
• Motivo: Diplopia intermitente desde hace 45
dias, no sabe explicar si es mono o binocular.
• Exploración: AV: SC 0,5/NM 0,5/NM ; MOI:PINR
NDPAR; MOE: no limitaciones; PMM: orto; COVER
AND COVER: no acomoda; BMC: polo anterior
normal-faquico-PIO 12/11; FO: papila y mácula
normal. Retina aplicada. No RPD.
• Diagnóstico: exploración normal.
• Control en OFT de zona para graduación y posible
diplopia.

5. Anamnesis 22/08/2011
• Diplopia: unos 5 episodios de pocos minutos de
duración en los últimos 2 meses. No refiere en visita.
• Depresión de varios meses por problemas laborales,
camionero, horario prolongado, presión psicológica,
miedo a perder el trabajo.
• Abandono de ttº metformina y gemfibrozil .
• Varios accidentes por cansancio, alteraciones visuales.
• Pérdida de peso 5 kg en 1 mes, con anorexia.
• Debilidad generalizada, más en eeii, empeora en la
ùltima semana. No ha dejado de trabajar.

6. Exploración 22/08/2011
• Labilidad emocional, depresivo, sensación de gravedad,
preocupado por el trabajo.
• Marcha inestable, debilidad de cintura pélvica con
imposibilidad de levantarse sin apoyo de la silla. Sin
focalidad neurológica clara.
• No diplopia, ni nistagmus. AV normal.
• Glucemia 333. TA 110/86.
• TCR 98 x´ sin soplos .Carótidas normales sin soplos.
• AP: normal. Sat 98%
• Normopeso: 75 kg

7. Impresión diagnóstica /derivación
• 1.-Descompensación DM II .
• 2.-Sindrome tóxico .
• 3.-Trastorno neurológico subagudo grave (TM
cerebral, EM)
• 4.-Sindrome depresivo.
Se deriva urgente a H Calella para ingreso y
estudio.

8. Pruebas durante
Ingreso Hospitalario
• ECG: normal
• ANAL: VSG 78, PCR 4,3, LDH 1828, glucemia 212, ggt 121,
Falc 202. Resto normal.
• Rx TORAX: aumento densidad LSD
• TAC torácico: Masa 5x4 cm LSD
• TAC/RNM Abdominal: MTS en SPR Izda (5cm) y hepato-
esplenomegalia con lesiones nodulares metastásicas.
• TAC craneal: Masa cortico-subcortical hipodensa parieto-
occipital dcha 4 x3 cm sugestiva de MTS con edema.
• GGO: sin lesiones sugestivas de MTS oseas.
• FBS: Normas. BAS: citologia negativa.
• PAAF guiada por TAC de masa pulmonar: no es posible .

9. Evolución durante ingreso
• Mejoría estado general con tto corticoideo.
• Recupera apetito y deambula con apoyo.
• Posible alta en espera de PAAF.
• Deterioro agudo 06/09 por neumonitis en zona de
masa pulmonar, con hipoxemia, no mejora con
tratamiento. Imposibilita realizar PAAF.
• Deterioro neurologico progresivo con hemiparesia
izda, hemianopsia homónima izda, desorientación
temporo-espacial a pesar de tratamiento.
• Éxitus el 08/09/2012.

10. VALORACIÓN PACIENTE CON
DIPLOPIA
• Causas ?
• Exploración?
• Analítica ?
• Pruebas de imagen?
• Derivo?
• Que hago?

11. Anamnesis y Exploración
• Antecedentes familiares : neurologicos,
tumorales, vasculares…
• Antecedentes personales: enfermedades
previas, tratamientos.
• Diplopia y síntomas relacionados.
• Exploración general por aparatos.
• Exploración oftalmológica básica.

12. DIPLOPIA
VALORACIÓN SINTOMA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGIA
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
DERIVACIÓN

13. Tipos y causas de Diplopia
1) MONOCULAR o ver doble con un ojo : debido a
alteraciones de refracción (opacidad cristalino por
cataratas u otras causas).
2) BINOCULAR o ver doble con los dos ojos : desajuste en
el movimiento coordinado de los 2 ojos, por afectación
pares craneales oculomotores (III /IV/VI).
• Causas vascular (DM, isquemia , derrame, aneurisma),
tumoral, infecciosa, autoinmune (EM),miopatías
(miastenia gravis), idiopática , alcoholica.
• Ca nasofaringe (VI par):diplopia + otitis +
rinitis+adenopatia latero cervical

14. DIPLOPIA BINOCULAR
• Es la mas frecuente. Visión doble al mirar con
los dos ojos, por desajuste del movimiento
conjugado de ambos. Al tapar el ojo sano
desaparece la diplopia.
• Por afectación de pares craneales III,IV y VI.
• Parálisis del III es la más habitual : ptosis,
diplopia horizontal, estrabismo divergente del
ojo afecto y midriais.

15. Musculos oculares extrinsecos
• Recto interno o medio
• Recto externo o abducens
• Recto superior.
• Oblicuo superior.
• Recto inferior.
• Oblicuo inferior.
Estos 6 musculos producen la movilidad en todas
las direcciones de cada ojo y se coordinan en la
motilidad conjugada de ambos ojos.

16. Exploración : 6 posiciones

17. INERVACIÓN III,IV,VI pares.
• III par ( Oculomotor común ): musculos Recto
superior,Recto interno, Recto inferior y Oblicuo
inferior. Tambien al elevador del párpado
superior y contrae la pupila.
Su parálisis : diplopia horizontal, ptosis párpado,
midriasis y desviación externa del ojo.
• IV par (Patético o troclear): Oblicuo superior.
Su parálisis: diplopia vertical. Ojo hacia arriba.
• VI par (Oculomotor externo): Recto externo.
Su parálisis: diplopia horizontal. Ojo hacia adentro.

18. Anatomia III, IV, VI pares.
• Los nucleos oculomotores se localizan en
mesencéfalo y protuberancia se unen
formando la cintilla longitudinal posterior,
algunas fibras se cruzan de hemisferio, pasan
junto a los senos cavernosos, uniendose con el
VIII vestibulo-clocear, trigemino V, facial VII,
accesorio e hipogloso, produciendo los
movimientos coordinados de cabeza, ojos y
sistema equilibrio.

19. EXPLORACIÓN OCULAR
• POLO ANTERIOR Y ANEJOS
• PUPILAS
• TRANSPARENCIA DE MEDIOS
• PROFUNDIDAD CAMARA ANTERIOR
• MOTILIDAD GLOBO OCULAR
• CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN
• AGUDEZA VISUAL
• FONDO DE OJO

20. Polo anterior y reflejo pupilar
• Explorar con linterna y poca luz ambiental.
• Anejos , parpados, esclerótica, córnea.
• Camara anterior, profundidad (glaucoma)
• Pupilas, simetria, reflejos fotomotor (miosis) y
consensuado ojo contralateral. Reflejo
convergencia y acomodación (midriasis
enfoque a 3 metros y miosis a 30 cm)
• Transparencia cristalino (cataratas).

21. Motilidad y Campimetria
• Se exploran las 6 posiciones diagnósticas de la
mirada, iluminando con linterna y observando
desviaciones, alteraciones en el reflejo
luminoso o aparición de diplopias.
• Campimetria por confrontación: enfrente del
paciente a 1 m., se tapa el ojo enfrentado. Ojo
descubierto, se aproxima la luz desde el
exterior. Se compara la con el examinador.

22. Agudeza Visual
• Optotipos a 5-6 metros (lo que marque).
• Con lentes correctoras o lentillas.
• Se exploran ojos alternativamente.
• Se apunta la última linea que ve >50%
• Mejoría con optotipo: defecto refracción.
• Si no ve 1ª linea: a que distancia ve dedos.
• Amaurosis si no percibe ni la luz de linterna a
25 cm en ningún cuadrante.

23. Fondo de Ojo
• Si es posible con gota tropicamida.
• Se explora ojo dcho, con nuestro ojo dcho y
oftalmo en mano dcha. Sujetar frente con
mano libre.
• Aproximación lateral hacia lado nasal. Enfocar
papila y seguir los vasos hacia periferia.
Visualizar retina y por último la mácula.
• Oftalmo con 0 dioptrias, si imagen borrosa ir
graduando.

24. Diplopia y otros trastornos visuales en
Esclerosis Multiple
Puede aparecer como debut una diplopia como
sintoma aislado .
• Neuritis optica retrobulbar (NOR): visión
borrosa , dolor ocular, escotoma central,
fosfenos, discromatopsia. Unilateral.
FO:N.Autolimitado. Un 70% desarrollan EM.

25. Diplopia por Cataratas.
. Visión doble monocular (ojo afectado). Se
mantiene la diplopia a pesar de ocluir el otro
ojo (a diferencia de la diplopia neurológica).
Otros síntomas de Cataratas: disminución
progresiva AV, visión colores alterada,
deslumbramiento, miopía (ancianos que
recuperan visión de cerca en cataratas
nucleares), opacidad al iluminar con
oftalmoscopio.

26. Diagnóstico y Derivación.
• Diferenciar entre diplopia mono o binocular.
• Valorar patología general asociada a diplopia.
• Valorar signos/síntomas de gravedad.
• Si es monocular por patología leve como
catarata, valorar derivación no urgente.
• Si es binocular derivar por sospecha de causa
vascular , tumoral , infecciosa generalmente
grave.