1. EXPLORACION FISICA
BASADA EN LA
EVIDENCIA EN MEDICINA
DE FAMILIA
Dra. I Mª Hidalgo García
05-02-2014

2. OBJETIVOS DE LA SESIÓN:





Iniciarnos en la EBE
Características de las Pruebas
diagnosticas (PD)
Conceptos estadísticos para valorar PD
Ejemplos
Sembrar dudas para responder poco a
poco

3. ¿hemos
perdido la capacidad de explorar?
¿Por
qué hemos convencido a los
pacientes de la certeza de las pruebas
frente a la exploración?
¿Por
qué los médicos ya no nos tocan?
EXPLORAMOS
MENOS Y TENEMOS DUDAS
DEL VALOR DE LO EXPLORADO
05/02/14

4. ¿Por qué?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Falta de tiempo
Pereza física
Pereza psíquica (aumento hipótesis
diagnosticas)
Accesibilidad a la tecnología
Contexto de incertidumbre, alto
Múltiples motivos de consulta
Situaciones clínicas “mal definidas”
05/02/14

5. Requerimientos
Conocimiento
exacto y reproducible de
las PD: exploración, test o regla de
predicción, escala
Incluirlo en la rutina exploratoria
(completa, metódica, concisa)y adecuado
a la clínica y anamnesis.
No hacer daño al paciente ni al explorador
Consentimiento y comunicación
05/02/14

6. 
¿Cómo identificar qué técnicas de
investigación clínica deberíamos
adoptar y cuáles sería aconsejable
abandonar en nuestra rutina?

7. ¿Qué prueba diagnóstica?
A la hora de seleccionar una PD se han de tener en cuenta
aspectos como :

la accesibilidad de la prueba en el medio de trabajo.

la prevalencia de la enfermedad que estamos evaluando y
la situación clínica del paciente

los efectos indeseables de la prueba

la fiabilidad, validez y utilidad de la PD

8. Fiabilidad
El
resultado que el test nos proporciona es
reproducible al repetirlo el mismo
examinador u otro y en contextos iguales
y diferentes al que nos encontramos.
(Test
de concordancia inter e
intraobservador- Kappa)

9. Validez
Grado
en el que los resultados de una
medición corresponden al fenómeno real
(“la verdad”).
 Interna:
Capacidad de la prueba para
medir lo que se pretende medir.
o Sensibilidad (S) de la prueba
o Especificidad (E) de la prueba

Externa: Grado en el que los resultados
de una medición son generalizables.
o Valores predictivos (VP)
o Cocientes de probabilidad (CP)

10. Utilidad
Interés, provecho o rendimiento que se
obtiene de dicha prueba: en qué
medida esa PD no puede ayudar a
cambiar nuestra decisión clínica.


11. Acude a nuestra consulta Rosa, una chica
joven (21 años), estudiante, sin ningún
problema crónico de salud, ni alergias
medicamentosas conocidas. Comenta que
desde hace unas 24 horas, y de forma
brusca, comenzó con dolor en la garganta
al tragar. Fiebre termometrada de 38-39º.
No ha tosido ni estornudado.

12. ¿Tiene mi paciente una
faringitis aguda
estreptocócica?

13. Prevalencia
Probabilidad preprueba:
proporción de pacientes que
tienen la alteración antes
de realizar la prueba
diagnóstica
P= (a+c)/(a+b+c+d)
Prueba diagnóstica
+
Porcentaje de personas
que están padeciendo
el problema en un
periodo determinado:
Enfermedad
+
-
a b
c d

14. Asumiendo una prevalencia de
la enfermedad del 10%.
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo

15. Si, de las 10 personas con la enfermedad,
4 presentan exudado amigdalar (PD a
valorar) positivo...
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo

16. Y la prueba es positiva en 9 personas
más que no tienen la enfermedad...
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo

17. El resto de la muestra son negativos
en el test.
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positive
Verdadero
negativo
Falso negativo

18. Sensibilidad
S = a/ a+c
S = VP/VP+FN
Prueba diagnóstica
+
Capacidad de una
prueba diagnóstica para
detectar una alteración
cuando esta está
presente.
Enfermedad
+
-
a b
c d

19. SENSIBILIDAD
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo
SENSIBILIDAD es la proporción
de personas con la enfermedad
y correctamente diagnosticadas
por la prueba (tasa de
verdaderos positivos).
En este caso, la S es 4/10 o
40%.

20. Especificidad
E = d / b+d
E = VN/VN+FP
Enfermedad
+
Prueba diagnóstica
+
Capacidad de una
prueba diagnóstica
para descartar a los
pacientes que
realmente no tienen
una alteración.
a b
c d

21. ESPECIFICIDAD
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo
ESPECIFICIDAD es la proporción
de personas sin la enfermedad
identificadas correctamente por el
test (tasa de verdaderos negativos).
En este caso, la especificidad es
81/90 o 90%.

22. Interés de pruebas sensibles
 Cuando
el precio de omitir un diagnóstico sea
elevado o cuando existe riesgo de extensión de la
enfermedad:
Objetivo: detectar que se tiene la enfermedad
(para tratarla o prevenir su extensión). Ej.:
linfoma, Sida.
 En
las primeras etapas diagnósticas, cuando hay
numerosas posibilidades diagnósticas, con la
intención de disminuir éstas.
Objetivo: descartar procesos. Ej.: sospecha de
neoplasia.
Una prueba muy sensible sobre todo es útil
cuando su resultado es negativo (SENEX) se
excluye la enfermedad.

23. Interés de pruebas específicas
 Útiles
para confirmar un diagnóstico que ha
sido sugerido por otros datos  una prueba
específica da pocos resultados “falsos
positivos”.
Objetivo: confirmar que no se tiene el proceso.
Ej.: Cuando los falsos positivos pueden causar
perjuicio importante al paciente (físico,
emocional o económico).
Una prueba específica sobre todo es útil
cuando su resultado es positivo (ESPIN)
incluye la enfermedad.
se

24. En clínica normalmente deseamos saber
si el resultado (positivo o negativo) de la
prueba es correcto o no, es decir,
la probabilidad de que el paciente tenga
realmente la enfermedad o no, tras saber
el resultado de la prueba.
Valores predictivos

25. Valores predictivos
VPP (Valor predictivo positivo):
proporción de pacientes con
resultados
positivos de una prueba que tienen realmente
la enfermedad.
VPP = a / a+b
VPN = d / c+d
Prueba diagnóstica
+
VPN (Valor predictivo negativo):
proporción de pacientes con
resultados
negativos de una prueba que no tienen
realmente la enfermedad.
Enfermedad
+
-
a b
c d

26. Si alguien es positivo en la prueba, ¿qué
probabilidad hay de que tenga realmente la
enfermedad?
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo
Probabilidad = 4/13 = 30%
Esto es el VALOR PREDICTIVO
POSITIVO

27. Y si alguien tiene un test negativo, ¿qué
probabilidad hay de que no tenga realmente la
enfermedad?
Personas sanas
Personas con la
enfermedad
Personas con el
test positivo
Personas con el
test negativo
Verdadero
positivo
Falso positivo
Verdadero
negativo
Falso negativo
Probabilidad = 87/90 = 96%
Esto es el VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO

28. Los valores predictivos son más útiles
clínicamente pero dependen de la
probabilidad preprueba o prevalencia:

A menor prevalencia de la enfermedad:
◦ VPP
◦ VPN

Dado que dependen de la prevalencia: Las pruebas
diagnósticas funcionan mejor cuando la prevalencia de la
enfermedad es mayor
S y E no se modifican al variar la prevalencia.

29. Los valores predictivos dependen
de la probabilidad preprueba o
prevalencia:
Población infantil: la prevalencia de faringitis
estreptocócica del 25%:
VPP= 10/18=55%
VPN= 68/82=83%

30. Cociente o razón de
probabilidad (CP)
Parámetros independientes de la prevalencia de la
enfermedad que aglutinan la información sobre
sensibilidad y especificidad

CP +: Cociente entre la probabilidad de un resultado
positivo en los enfermos y la probabilidad de un resultado
positivo en los no enfermos: E(+)/ NE(+)
CP+: = TVP / TFP = S / 1-E

CP -: Cociente entre la probabilidad de que una prueba
tenga un resultado negativo en un enfermo y la
probabilidad de un resultado negativo en un persona sana:
E(-)/NE(-)
CP-: TFN / TVN = 1-S/E

31. ¿Cómo se interpretan?
Cociente de probabilidad
positivo
Cociente de probabilidad
negativo
Indica cuánto más probable es
encontrar un resultado positivo
en personas enfermas en
comparación con las que no
tienen la enfermedad
(deseable que sea lo mayor
posible)
Indica cuánto menos probable es
un resultado negativo en los
enfermos que en los no
enfermos
(deseable que sea <1)

32. Interpretación de los cocientes
de probabilidad
CP +
CP –
Interpretación
del CP
> 10
< 0,1
5-10
0,1-0,2
Genera cambios muy
importantes, y
generalmente decisivos
en la probabilidad
Genera cambios
moderados
2-5
0,2-0,5
1,0-2
0,5-1,0
Genera cambios
pequeños, pero a veces
importantes
Genera cambios
raramente destacables

33. Ventajas del CP:



Combina la S y E de un tests y no se modifica
con la prevalencia de la alteración (o
probabilidad preprueba)
El CP para un hallazgo dado permite conocer
la probabilidad postprueba partiendo de
la probabilidad pretest o preprueba
(Nomograma de Fagan)
CP cuantifica el cambio en la probabilidad de
una enfermedad en base al resultado de una
prueba diagnóstica.

34. En nuestro ejemplo…
El CP para un resultado + de exudación amigdalar
es de 3,4: indica que ese hallazgo es 3,4 veces más
frecuente en pacientes con la faringitis
estreptocócica que en pacientes sin tal infección.
El CP para un resultado – de exudado amigdalar es
de 0,72 que hace referencia a que la ausencia de
ese síntoma (o resultado negativo de la prueba) en
menos frecuente en los pacientes en los pacientes
con la faringitis estreptocócica (aunque dado su
valor su rendimiento en la toma de decisiones es
escaso).

35. CP resultado+
3.4
Prob.
Preprueba 10%
Prob.
Postprueba 28%

36. CP resultado+
3.4
Prob.
Preprueba 25%
Prob.
Postprueba 53%

37. Paciente de 35 años deportista amateur que
acude solicitando una RMN porque su fisio
le ha dicho que sus molestias en rodilla
derecha son por lesión en menisco.
McMurray CP+: 1.3-3.43
CP- : 0.42 – 0.8
 Dolor línea interarticular:
CP+: 0.9- 2.74
CP- : 0.48 – 0.83
 Apley: CP+: 1.8-2.03
CP- : 0.56 – 0.89


Thessaly: CP+: 29.6-39
CP- : 0.11
05/02/14
P preprueba
9%
P postprueba:
70-80%

38. 1.- Investigar
2.-Perfeccionar la exploración
como prueba diagnostica
3.-Mejorar el rendimiento de
anamnesis y diagnostico,
intervenir en la incertidumbre
4.- Mejorar la relación medico
paciente

39. Simel
DM, Rennie D. The rational clinical
examination. JAMA evidence. New York:
McGraw-Hill Medical. 2008.
AMF, seccion explorando, 2011.
Manual de exploración física basado en la
persona, en el síntoma y en la evidencia.
Casado V, Cordón F, G-Velasco G (ed).
semFYC ediciones, Barcelona 2012.
Evidence-based emergency care. JM Pines (et
al) 2nd ed. Wiley-Blackwell, Oxford 2013.
Fuentes