VALIDACIÓN DEL T@M (Test de Alteración de Memoria) EN EL DETERIORO COGNITIVO LEVE AMNÉSICO
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Presentado en sesión ordinaria de la Sociedad Peruana de Neurología 02 de Marzo 2011
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- 5. DCL: Estudios basados en comunidad (Criterios de Mayo Clinic) Modificado de Ganguli M. Alzheimer Dis Assoc Disord 2006;20:S52-S57 Estudio Autor Tipo de estudio Prevalencia CCND (%) DCAA (%) DCL (%) C S H A Graham R 16 5.3 R O S Bennett P 26.4 I S H A Unverzagt P 23.4 12 C H S Lopez P 18 LEILA75+ Busse P 3.5 E S Ritchie R 20.9 3.2 ILSA Di Carlo P 9.5 16.1 Kolkata Das P 14.9 Tone, Japon Sasaki P 4.5 NY Manly P 5.1
- 6. DCL: Estudios de prevalencia en LA
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- 9. Deterioro Cognitivo Leve: Sub-tipos DCL Amnésico DCL No Amnésico Dominio Único Dominio Único Dominio Múltiple Dominio Múltiple Degenerativa Vascular Psiquiátrica Condiciones Médicas Clasificación Clínica E T I O L O G ĺ A EA EA DFT DCL DV DV Depres Depres
- 10. Cribado en Deterioro Cognitivo Leve
- 11. Utilidad de pruebas de cribado en DCL Lonie JA, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:902-915 Test DCL (n) MMSE DCL (DS) Grupos Sensibilidad Especificidad Punto corte ACE 36 27.7 (1.5) DCL vs CN 0.84 1.00 82/100 CAMCOG 82 25.8 (2.8) (CV) 29.4 (3.5)(noCV) DCL-CV vs DCL-noCV 0.92 0.72 79.5 MoCA 94 27.0 (1.8) DCL vs CN 0.90 0.87 26/30 CERAD 60 27.5 (1.8) DCL vs CN DCL vs EA 0.81 0.80 0.72 0.81 85.1/100
- 12. Utilidad de pruebas de cribado en DCL Lonie JA, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:902-915 Test DCL (n) DCL MMSE (DS) Grupos Sensibilidad Especificidad Punto corte [email_address] 50 25.1 (2.4) DCL vs CN DCL vs EA 0.96 0.87 0.79 0.82 37/50 STMS 129 26.3 (2.2) DCL/EA vs CN NA NA NA ADAScog 135 26.4 (2.6) DCL vs CN 0.73 0.89 6/70 Fluencia Verbal 69 27.3 (1.9) DCL vs CN 0.54 0.88 < 17
- 13. Test de alteración de memoria (T@M)
- 24. Test de alteración de memoria (T@M) Normas de puntuación [email_address] 50 40 Memoria inmediata 10 8 Orientación en tiempo 5 4 Memoria semántica 15 14 Evocación libre 10 6 Evocación con pistas 10 7
- 27. Validación de T@M-Perú: Flujo de pacientes en el grupo de casos Fases Evaluación Intervención Cribado MMSE - 1 PDR - 1 PFAQ Diagnóstico de demencia y deterioro cognitivo leve MMSE - 2, PDR - 2 Criterios DSM-IV Examenes de Sangre Tomografia Cerebral T@M – Perú Inventario Depresión Beck Tipificación de demencia y subtipos de deterioro cognitivo leve Criterios de Petersen Global Deterioration Scale Criterios NINCDS-ADRDA Criterios NINDS-AIREN Criterios Consorcio DCL Criterios Consenso DFT Rey Auditory Verbal Learning Test Logical Memory Subtest (Wechsler Memory Scale rev) Trail Making Test A y B Figura Compleja de Rey Test de Denominación de Boston Wisconsin Card Sorting Test Letter-Number (Subtest Weschler Adult Intelligent Scale III) Digit Span
- 30. Validación de T@M-Perú: Variables demográficas * p< 0.005 Control (180) DCL-a (45) EA GDS 4 (60) EA GDS 5 (30) Edad (años) 69.9 (6.8) 71.1 (5.9) 74.1 (6.4) 74.4 (6.3) Sexo (% Femenino) 61.6% 66.6% 63.3% 63.3% Años de educación 6.9 (3.8) 6.5 (4.6) 6.4 (3.9) 6.2 (3.5) MMSE 28.9 (1.8) 26.8 (2.3) 20.8 (3.3) 16.7 (2.9) T@M (puntaje total)* 44.9 (2.9) 30.2 (3.1) 21.2 (3.9) 9.8 (2.7) T@M (codificación)* 8.7 (0.9) 6.5 (1.6) 6.9 (1.3) 3.4 (1.7) T@M (orientacion)* 4.7 (0.3) 3.7 (0.9) 3.3 (1.2) 0.9 (0.8) T@M (semantica)* 13.7 (1.2) 12.3 (1.6) 7.8 (2.1) 3.7 (2.9) T@M (recuerdo libre)* 8.5 (2.4) 1.3 (1.1) 1.1 (0.8) 0.7 (0.4) T@M (recuerdo con pistas)* 9.3 (1.1) 5.7 (1.9) 2.1 (1.8) 1.0 (0.9)
- 31. Validación de T@M-Perú: Variables demográficas * p< 0.005 Control (180) DCL-a (45) EA GDS 4 (60) EA GDS 5 (30) Edad (años) 69.9 (6.8) 71.1 (5.9) 74.1 (6.4) 74.4 (6.3) Sexo (% Femenino) 61.6% 66.6% 63.3% 63.3% Años de educación 6.9 (3.8) 6.5 (4.6) 6.4 (3.9) 6.2 (3.5) MMSE 28.9 (1.8) 26.8 (2.3) 20.8 (3.3) 16.7 (2.9) T@M (puntaje total)* 44.9 (2.9) 30.2 (3.1) 21.2 (3.9) 9.8 (2.7) T@M (codificación)* 8.7 (0.9) 6.5 (1.6) 6.9 (1.3) 3.4 (1.7) T@M (orientacion)* 4.7 (0.3) 3.7 (0.9) 3.3 (1.2) 0.9 (0.8) T@M (semantica)* 13.7 (1.2) 12.3 (1.6) 7.8 (2.1) 3.7 (2.9) T@M (recuerdo libre)* 8.5 (2.4) 1.3 (1.1) 1.1 (0.8) 0.7 (0.4) T@M (recuerdo con pistas)* 9.3 (1.1) 5.7 (1.9) 2.1 (1.8) 1.0 (0.9)
- 33. Validación de T@M-Perú: ROC comparativas entre T@M y MMSE en DCL-a vs Cn 38 ; S:100 E:93.10 36 ; S:100 E:100 35 ; S:96 E:100 0.044 [email_address] MMSE
- 34. Validación de T@M-Perú: ROC comparativas entre T@M y MMSE en EA leve vs Cn [email_address] MMSE 25 ; S:96 E:100 32 ; S:100 E:94.83 28 ; S:99 E:100 0.052
- 35. Validación de T@M-Perú: Puntos de corte para DCL a y EA leve Influencia de la edad, sexo y nivel de educacion? Sensibilidad Especificidad Controles vs DCL amnésico ≤ 36 1.0 1.0 Controles vs EA leve ≤ 28 0.99 1.0
- 36. Validación de T@M-Perú: Memoria episódica y semántica en los grupos de estudio Control DCL-a EA leve EA moderada
- 37. Validación de T@M-Perú: Memoria episódica y semántica en los grupos de estudio Control DCL-a EA leve EA moderada
- 40. El trabajo de este equipo
- 41. Nilton Custodio [email_address] www.neuroconsultas.com Twitter.com/neuroconsultas n euroconsultas.blogspot.com neuroconsultas
Notas del editor
- Short Test of Mental Status (STMS)
- Esta basado en la teoria de la consolidacion de la memoria (Squire LR, Stark CEL, Clark RE. 2004. The Medial Temporal Lobe. Annu Rev Neorosci 27: 279–306 ) el cual plantea que el Lobulo temporal medial (LTM) se encarga de la codificacion y recuerdo de eventos recientes; mientras que la memoria semantica es independiente del hipocampo y del LTM y esta consolidada en los circuitos neocorticales (Wiltgen BJ, Brown RA, Talton LE, Silva AJ. 2004. New circuits for old memories: the role of the neocortex in consolidation. Neuron 44: 101–108)
- Los casos fueron seleccionados en la UDDCPD y servicio de neurologia del HMC.
- En este estudio, no empleamos sujetos voluntarios, para evitar la tendencia habitual de la validacion de tests de usar sujetos voluntarios, que no representan realmente la poblacion adulta mayor, pues los “voluntarios” pueden: Tener buen rendimiento de los items de memoria. Los sujetos acuden por que estan preocupados por su supuesta fallas de memoria. Si los investigadores eliminan los sujetos con bajo rendimiento en los items de memoria, solo sujetos con buen rendimiento en memoria o elevado nivel de educacion formarian el grupo control. Por esta razon, el grupo control estuvo conformado por sujetos que acuden regularmente a una consulta en el servicio de Medicina Interna o al control anual del servicio de Medicina Preventiva. Por otro lado, la inclusion de sujetos con EA moderado en algunos disenhos de test de cribado, asi sea en baja proporcion, puede alterar el analisis discriminativo. Por ello, nosotros solo seleccionamos pacientes con EA leve en el analisis para asegurarnos que el punto de corte elegido fuera a ser util para el cribado de EA en estadios iniciales.
- No hay diferencias estadisticas entre los tres grupos de estudio (Control, DCL-a y EA leve) respecto a anhos de educacion. De la misma manera, no hay diferencia significativa en la proporcion de mujeres/varones. La distribucion por nivel de educacion fue similar a la muestra del estudio de prevalencia de demencia en el cercado de Lima [La evaluación de los 1 532 sujetos según años de educación reveló que 269 (17,5%) eran iletrados, 312 (20,4%) tuvieron entre 1 a 3 años de educación, 417 (27,2%) entre 4 a 7 años de educación y 534 (34,9%) habían tenido más de 8 años de educación]. La edad refleja una diferencia estadisticamente significativa entre el grupo control y pacientes con EA (p<0.001), por lo que para evitar esta diferencia, los individuos menores de 65 anhos de edad del grupo control fueron excluidos en el analisis de discriminacion entre el grupo control y el grupo con EA. El puntaje promedio del T@M resulto estadisticamente significativo entre todos los grupos (p<0.001).
- No hay diferencias estadisticas entre los tres grupos de estudio (Control, DCL-a y EA leve) respecto a anhos de educacion. De la misma manera, no hay diferencia significativa en la proporcion de muejeres/varones. La distribucion por nivel de educacion fue similar a la muestra del estudio de prevalencia de demencia en el cercado de Lima [La evaluación de los 1 532 sujetos según años de educación reveló que 269 (17,5%) eran iletrados, 312 (20,4%) tuvieron entre 1 a 3 años de educación, 417 (27,2%) entre 4 a 7 años de educación y 534 (34,9%) habían tenido más de 8 años de educación]. La edad refleja una diferencia estadisticamente significativa entre el grupo control y pacientes con EA (p<0.001), por lo que para evitar esta diferencia, los individuos menores de 65 anhos de edad del grupo control fueron excluidos en el analisis de discriminacion entre el grupo control y el grupo con EA. El puntaje promedio del T@M resulto estadisticamente significativo entre todos los grupos (p<0.001).
- El area bajo la curva de T@M para discriminar entre controles y DCL-a fue 1, lo cual quiere decir que todos los sujetos clasificados como DCL-a por el T@M , tambien fueron clasificados como DCL-a segun el gold-standard (evaluacion neuropsicologica). Un punto de corte de 36 fue el punto de corte optimo para discriminar entre controles y DCL-a (S y E de 1). El area bajo la curva de MMSE para discriminar entre controles y DCL-a fue 0.651. Es decir, MMSE tuvo pobre sensibilidad y especificidad para detectar DCL-a.
- Mientras que el area bajo la curva de MMSE para discriminar entre controles y DCL-a fue 0.651, el area bajo la curva de MMSE para discriminar entre controles y EA leve fue 0.91. Tambien el area bajo la curva de T@M para discriminar entre controles y EA Leve fue 1. El punto de corte de 28 tiene una sensibilidad de 0.99 y una especificidad de 1 para detectar EA leve. De la misma manera, un punto de corte de 28 discrimina entre DCL-a y EA leve con una area bajo la curva de 0.93 (sensibilidad:0.91 y especificidad:0.78).
- En el analisis de regresion logistica, y siendo T@M la variable independiente y ajustando para edad, sexo y nivel de educacion no hubo efecto confusor de ellos (edad, sexo y nivel de educacion) para el diagnostico clinico de EA leve. Sin embargo, si se encontro influencia de la educacion en el analisis de regresion de logistica del T@M entre controles y DCL-a, por lo que se requirio de un nuevo analisis de discriminacion entre los controles y DCL-a tomando en cuenta 2 grupos de nivel de educacion (grupo 0: 0 a 8 anhos de educacion y grupo 1:9 a 25 anhos de educacion). Para el grupo 0 de educacion un puntaje de 36 en el T@M nos dio un punto de corte optimo con una sensibilidad de 0.93 y especificidad de 0.81. Para el grupo 1 de educacion un puntaje de 37 en el T@M nos dio un punto de corte optimo con una sensibilidad de 0.92 y especificidad de 0.87.
- Memoria episodica: memoria de evocacion libre+memoria de evocacion con pistas. El subtest mas sensitivo para discriminar entre controles y DCLa fue el subtest de memoria de evocacion libre (item 31 y 32:AUC >0.9 y el item 33 con un AUC de 0.84). Tambien el item de memoria semantica y el item de memoria de evocacion con pistas mostro alta discriminacion entre controles y EA con un AUC por encima de 0.70. No hubo diferencia significativa en los items de memoria semantica entre DCLa y EA leve con un AUC por debajo de 0.60. El puntaje en el subtest de memoria semantica fue 13.6 en el grupo DCL a y 8.4 en EA leve.
- Memoria episodica: memoria de evocacion libre+memoria de evocacion con pistas. El subtest mas sensitivo para discriminar entre controles y DCLa fue el subtest de memoria de evocacion libre (item 31 y 32:AUC >0.9 y el item 33 con un AUC de 0.84). Tambien el item de memoria semantica y el item de memoria de evocacion con pistas mostro alta discriminacion entre controles y EA con un AUC por encima de 0.70. No hubo diferencia significativa en los items de memoria semantica entre DCLa y EA leve con un AUC por debajo de 0.60. El puntaje en el subtest de memoria semantica fue 13.6 en el grupo DCL a y 8.4 en EA leve.
- COMPARACIONES CON OTROS TESTS DE CRIBADO: Los tests de memoria episodica , como los test de memoria logica los tests de recuerdo de listas de palabras han demostrado ser tests muy sensibles para distinguir EA, pero no logran discriminar entre DCL-a y EA leve. De hecho, en este estudio, los resultados del MMSE fueron capaces de discriminar EA, pero no fueron utiles para discriminat entre DCL-a y controles. Otros tests como el MoCA son sensibles para evaluar DCL-a y EA leve, pero requiere 10 a 12 minutos y requiere cierto juicio clinico y neuropsicologico. Su utilidad en poblaciones de cuidado primario no ha sido estudiado. Muy por el contrario el T@M ha demostrado buena sensibilidad y especificidad como test de cribado para DCL-a y EA leve en poblaciones de cuidado primario. LIMITACIONES DEL T@M: Al igual que otros tests de cribado, el T@M no debe ser usado aisladamente para el proposito diagnostico de demencia. Puede sugerir el diagnostico, pero requiere otros test clinicos y neuropsicologicos para confirmar la existencia de demencia. Memoria visual, lenguaje funciones ejecutivas y otras funciones neuropsicologicas relevantes relacionadas al proceso de EA no son evaluadas por T@M. Es un test creado para DCL-a y EA de caracteristicas tipicas; pero sus propiedades discriminativas no han sido estudiados en DCL multi-dominio o EA de presentacion atipica, como variantes frontales o variante posterior.