2. Definición
Puer: niño parere : parir
Puerperio es el periodo que incluye las primeras 4-6 semanas que
siguen al parto. (Williams)
Periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta
el regreso del estado normal pregravídico del organismo femenino.
(NOM 007 SSA2-1993)
Periodo simple
Molestias menores
Complicaciones graves
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México DF, 6 de enero de 1995.
Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
4. Clasificación
NOM 007 SSA2-1993
Atención de la madre durante el embarazo, parto y puerperio y
del recién nacido, criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.
Atención del puerperio.
• Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto normal.
• Puerperio mediato: 2º al 7º día.
• Puerperio tardío: 8º al 42º día.
1.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México DF, 6 de enero de 1995.
5. Aspectos anatomo-fisiologicos
Vagina
• Conducto de paredes uniformes rugosidades 3º sem
• Tamaño
• Estrógenos ováricos: reepitelización vaginal: 4-6º sem
Útero
Vasos sanguíneos.
Cuello uterino y segmento inferior.
Orificio del
cuello uterino
(Permeable a
dos dedos).
Aspecto:
laceraciones.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
6. Útero
Epitelio uterino:
• Rápida
• 7° día: Superficie epitelial bien definida.
• 16° días: Proliferativo
Beneficio para la salud
Ahdoot et al. (1998) observaron que cerca de 50% de las
mujeres con displasia de alto grado experimenta regresión
después del parto vaginal.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
7. Involución uterina
• PP fondo de saco cicatriz umbilical
4-5 cm
En contacto
Útero
puerperio
Isquémico
Útero
grávido
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
8. Involución uterina
La involución del útero comienza a los 2 días pp.
Tiempo Peso del útero
1º día pp 1000 g
1º semana 500 g
2º semana 300 g
4º semana <100 g *
500-800 micras x 5 a
10 micras
Termino
50-90 micras x 2.5-5
micras
Puerperio
Células miometrio
*Ultrasonido Doppler
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
9. Involución del sitio placentario
2° y 3° día
5° y 6° día
REGENERACIÓN DE
ENDOMETRIO
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
10. Involución del sitio placentario
Puede tardar hasta 6 semanas
Tamaño de la mano
3-4 cm
Williams (1931)
Anderson y Davis
(1968)
Exfoliación:
Desprendimiento
de los tejidos
infartados y
necróticos
seguida de un
proceso de
remodelación.
Hemorragia Puerperal tardía.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
11. Vías urinarias
Vejiga Mayor capacidad. Insensibilidad a la
presión en su interior.
Sobredistención, vaciamiento incompleto y exceso
de orina residual.
Histológicamente: Hemorragia y edema submucoso.
Uréteres y pelvis renales: 2-8 semanas
Infecciones
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
12. Peritoneo y pared abdominal
Ligamento ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse.
Abdomen: blando y flácido rotura de fibras elásticas por la
distención del útero grávido.
Algunas veces hay separación marcada de los rectos (Distasis de
los rectos)
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
13. Cambios en la sangre y líquidos
Leucocitosis : 30 000/microL
Trombocitosis
Hb y Hto
VS normal 1 semana
GC normal 10 días pp
FC normal 10 días
Resistencia vascular: aumento
Fibrinógeno plasmático/ VSG : Elevados durante la primera
semana.
Diuresis puerperal: Inversión fisiológica, 2-5 día pp. Hipervolemia del
embarazo.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
14. Perdida ponderal
PP: 5-6 kg por evacuación
uterina y hemorragia normal.
Diuresis: 2-3 kg
6 meses pp: Peso normal
Casi todas conservan un
excedente de 1.4 kg
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
15. Entuertos
Dolor provocado por las
contracciones uterinas pp
Primíparas: útero en contracción
tónica.
Multíparas: Se contrae de
manera vigorosa a
determinados intervalos. (+
comunes)
Se intensifican cuando el RN
succiona Oxitocina (Holdcroft
et al., 2003)
Disminuyen al 3º día.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
16. Loquios
Secreciones debidas al
desprendimiento del tejido
decidual de cantidad
variable.
Eritrocitos, decidua
desprendida, células
epiteliales y bacterias
4-8 semanas pp
PP Primeros
días
3-4 días 10 días
Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
17. Mamas y lactancia
Alveolos
Lobulillos
Lóbulos 15-25
Conductos
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
18. Calostro
Empieza después del parto
Liquido color amarillo limón
Dura 5 días.
Ac e inmunoglobulina A (lgA) Protección vs microorganismos
intestinales
Proteínas (Globulinas), Aminoácidos
Minerales
Azúcar y grasa
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
19. Leche
Suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos
y minerales.
600 ml / día.
Isotónica en plasma. Lactosa produce la mitad de la presión
osmótica.
Aminoácidos Esenciales Derivan de la sangre
No esenciales Sangre/ Sintetizados
en glándula mamaria
Proteínas Lactoalbumina alfa,
beta y caseína
Especificas
Ácidos grasos A partir de glucosa Glándula mamaria
Vitaminas *excepto K A, B, C, D, E Vit D baja
Interleucina 6 En suero de la leche Se relaciona con Ig A
Factor de crecimiento
epidérmico
Maduración y
crecimiento de la
mucosa del RN
Hormonas Prolactina
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
20. Endocrinología
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
PARTO
Progesterona
21. Consecuencias inmunitarias de la
alimentación al seno materno
Ig A vs E.coli, rotavirus
Dermatitis atópica
Enfermedades caracterizadas por sibilancias en la niñez
temprana
Leche
Linf
T
Linf
B
LFA
1
El RN se beneficia de la
experiencia inmunitaria de la
madre
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
22. Beneficios de la lactancia
Son a largo plazo tanto para la madre como para el recién nacido
Ca mamario (Collaborative Group on Hormonal Factors in Brest Cancer., 2002)
Cardiopatía coronaria (Stuebe et al., 2009)
Retención de peso pp (Baker et al., 2008)
Niños amamantados tienen mayor inteligencia. (Kramer et al., 2008)
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
23. Baby Friendly Hospital Iniciative
Programa internacional para incrementar los beneficios del
amamantamiento exclusivo y ampliar su duración.
Se basa en los 10 pasos para un amamantamiento exitoso de la
OMS (1998)
En todo el mundo, casi 2000 hospitales cuentan con la
designación de “Amigos del niño”
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
24. Lactancia
Ingurgitación mamaria:
• Mujeres que no amamantan (3-5 pp): Dolor y escurrimiento de leche
• No fármacos para suprimir la lactancia
• Compresas heladas y analgésicos orales 12-24 hrs
• Uso de sostén ajustado o deportivo
Fiebre de la lactancia
• Fiebre puerperal por ingurgitación mamaria
• Común
• 13% de las puérperas, fiebre 37.8- 39º C
• Rara vez persiste mas de 4 -16 hrs
• Descartar infección
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
25. Anticoncepción para la mujer en la
lactancia
Anticonceptivos a base de progestágenos.
(medroxiprogesterona de deposito o implantes de
progestágenos)
No modifican la calidad y la cantidad de la leche.
No progestágenos + estrógenos *6º semana del
puerperio
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
26. Contraindicaciones de la lactancia
Contraindicaciones No son contraindicaciones
Drogas ilícitas Citomegalovirus
Alcohol en exceso VHB (Ig de VHB a los RN)
VIH VHC
Tb activa sin tx Herpes simple activo
Fármacos
Tx de Ca de mama
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
27. Cuidado de las mamas
Higiene y atención a las fisuras
Leche seca se acumula en los
pezones y los irrita Lavar areola
con agua y jabón suave
Lanolina tópica y algún protector
por 24 hrs.
Grietas graves ->Evitar la succión
y usar una bomba hasta que
cicatricen
Correcta posición al amamantar
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
28. Fármacos secretados en la leche
Índice de
concentración entre
leche y plasma.
Situaciones ideales :
fármacos de vida
corta, menor absorción
oral y menor
liposolubilidad.
Citotóxicos
Bibliografias
Amantadina* Metronidazol**
Amiodarona Hidantoinas
Antineoplasicos Sales de oro
Bromuros Salicilatos (altas dosis)
Cocaina Radiofarmacos
Cloramfenicol** Contrastes yodados
Dipirona Yodo
Fármacos contraindicados en lactancia
• * Puede inhibir la lactancia
• ** Usar solamente si no hay alternativas
29. Atención de la madre durante el
puerperio
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
30. Atención hospitalaria
Primeros 30 minutos
A Se controlara a la paciente en la sala de partos
B Control de:
a. Constantes: pulso, TA, FR.
b. Aspecto general de la paciente: coloración, temperatura, conciencia.
c. Perdida hemática
d. Útero: tamaño y contractibilidad
e. Estado de episiotomía
f. Diuresis
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
31. Atención hospitalaria
Durante 2 h.
A. Traslado a la habitación si la evolución ha sido favorable
Control de:
A. Perdida hemática.
Útero (anormal si rebasa el ombligo)
Constantes (anormal si presión sistólica <90 mmHg o pulso >100 lxm)
Venoclisis. Se mantendrá durante 1 mínimo de 4 horas.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
32. Primer día
A. Control
Cada 6 horas: Perdida hemática, altura uterina , estado general.
Cada 12 horas: TA, pulso, temperatura y estado de la herida perineal.
Asistencia
Diuresis. La px debe orinar durante las 6-8 h pp -> sonda
Lactancia
Deambulación precoz
Periné: Higiene, hielo local, tratar hemorragias
Alimentación.
Atención hospitalaria
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
33. Atención hospitalaria
Días restantes
Control
Constantes
Estado general
Estado de involución uterina
Vigilancia de micciones
Evolución de la lactancia
Hemograma a las 48 horas pp si hay anemia previa o sangrado intra/
postoperatorio al normal
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
34. Atención hospitalaria
Días restantes
Asistencia
Periné
Lactancia
Loquios
Tx anti anémico
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
35. Atención hospitalaria
Al alta
Condiciones
Apirética a las 48 hrs
Asintomática: excepto clínica propia del puerperio normal
Exploraciones
Mama (ingurgitación, grietas)
Periné
Tacto vaginal gasa
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
36. Atención hospitalaria
Al alta
Informe del alta (Por escrito)
1. patología obstétrica gestacional
2. Evolución y finalización del parto
3. condiciones de la px hasta el momento del alta.
4. Evolución del puerperio hasta el momento del alta
5. Tx medico indicado al alta (antibióticos, analgésicos,
suplementos de hierro, acido fólico, calcio, etc.)
6. Toxoide diftérico tetánico
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
37. Atención hospitalaria
Alta puerperal
Tendrá lugar alrededor de los 40 días pp y consistirá en:
Evaluación del estado general de salud y emocional de la mujer.
Exploración ginecológica
Exploración mamaria y revisión de la evolución de la lactancia
Anamnesis respecto a una posible incontinencia urinaria o anal.
Consejo anticonceptivo
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
38. Atención hospitalaria
Según la NOM 007
Durante el puerperio inmediato:
Se recomienda aplicar la vacuna anti- Rho (D) a la mujeres
Rho (D)- negativas con producto Rho (D) positivo.
Técnica de lactancia materna exclusiva y signos de alarma de
ambos.
Durante el puerperio mediato y tardío
Se recomiendan mínimo 3 consultas que abarque el termino de
la primera semana y el termino del primer mes.
Orientar sobre cuidados del recién nacido, signos de alarma,
mantenimiento de la lactancia y métodos de planificación
familiar.1.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México DF, 6 de enero de 1995.
39. PATRÓN DE USO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRENATAL,
PARTO Y PUERPERIO EN UNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD
SOCIAL MEXICANA
El promedio de estancia hospitalaria fue de 1,8 ± 0,9 días; y el 58,8%
de las mujeres con parto o cesárea utilizó algún método de
planificación familiar a su egreso hospitalario. Sólo el 42,9% asistió a
la consulta de durante el puerperio, de ellas el 22,3% asistió a dos
consultas, con un promedio de consultas durante este período de
1,24 ± 0,4.
1.Garza M, Rodríguez M, Villareal E, Salinas A, Núñez G. (2003). Patrón de uso de los servicios de atención prenatal, parto y puerperio
en una institución de seguridad social mexicana. Rev. Esp. Salud Publica, (77).
40. Atención domiciliaria
Coito No hay reglas basadas en pruebas
acerca del reinicio del coito.
90% de las primíparas ya ha reiniciado la
actividad sexual a los 6 meses pp (Barret et
al., 2000)
Epitelio vaginal seco Coito desagradable
Tx en mujeres que amamantan Crema
tópica con estrógenos, lubricante
En el momento del alta, las mujeres que
tuvieron evolución normal pueden reanudar
la mayor parte de sus actividades.
Dieta: +550 kcal/ día e incrementar 19 g de
proteína por día
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
41. Atención domiciliaria
El 50% de las mujeres
recupera su energía
habitual a la 6º
semana pp.
Parto vaginal se
recuperan mas
rápido que las de
cesárea.
Lo ideal es que la
madre atienda y
alimente al RN pero
con ayuda del
padre.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
42. Anticoncepción en el puerperio
Se debe hacer lo posible
por informar a la pareja:
anticonceptivos orales,
esterilización.
Las mujeres que
amamantan ovulan con
menos frecuencia (2 mes –
18 mes)
El amamantamiento
retrasa casi siempre el
reinicio de la ovulación.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Puede haber
concepción durante
el puerperio
43. Anticoncepción en el puerperio
Campbell – Gray (1993):
1. La reanudación de la ovulación se acompaña a menudo del
restablecimiento del flujo menstrual normal.
2. Los episodios de amamantamiento con duración de 15 minutos 7
veces al día retrasaron la reanudación de la ovulación.
3. Puede haber ovulación sin hemorragia.
4. El riesgo de embarazo en las mujeres que alimentan al seno
materno fue de casi 4% anual.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
45. Subinvolución uterina
Interrupción o retraso de la
involución.
Causas: Retención de restos
placentarios, infecciones
pélvicas.
Síntomas: Loquios prolongados,
hemorragia uterina irregular,
excesiva.
EF: Útero está mas grande y
blando.
Tx: Ergometrina/ Metilergonovina
0.2 mg c/ 3-4 hrs por 24 – 48 hrs +
antimicrobianos orales
Oxitocina, 20UI en 500 ml de
solución, en infusión continua*
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
46. Otros problemas
Hematomas puerperales: Son hemorragias que no encuentran
salida al exterior. Puede ser grave. 1 de cada 500 partos, pero los
grandes hematomas es de 1 de cada 4000.
Loquiómetra: Retención de loquios debido al cuello anormalmente
cerrado o en cesárea no dilatado. Si se pone a deambular a la
paciente el cuadro es raro. Clínica: abundantes entuertos, escasos
loquios y no hay involución uterina.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Serra B. y Mallafré J. (Eds). (2014). Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal de Qiron Dexeus (5º ed). España: Elsevier
3.Rodé M, Zonana A, Anzaldo M, Olazarán A. (2014). Atención prenatal y mortalidad materna hospitalaria en Tijuana, Baja California.
Salud Publica Mex, (56), 32-39.
47. Hemorragia obstétrica
1.Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México:
Secretaría de Salud; 2009
Perdida sanguínea de origen obstétrico con algunos de los
siguientes criterios: perdida del 25% de la volemia, caída del Hto
mayor a 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o
perdida mayor de 150 ml/min
Se considera primaria, si ocurre dentro de las primeras 24 horas y su
causa principal es la atonía uterina.
48. Hemorragia puerperal tardía
Secundaria a aquella perdida
sanguínea que se presenta 24 hrs
hasta las 12 semanas pp
1%
Causas: Involución anormal del
sitio placentario/ Retención de un
fragmento placentario. *EvW
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Tx
ecografía
Cavidad vacía
Coágulos
grandes
Oxitócina
Ergonovina
Metilergonovina
Análogos de PG
+
Antimicrobiano
Legrado suave
por aspiración
49. Hemorragia puerperal tardía
Desgarros de cérvix, vagina y periné
(Hay que hacer revisión y reparar el desgarro)
Rotura uterina
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Castro E, Díaz A. (2010). Rotura uterina. Ginecología y Obstetricia de México, (78), 254-258.
3.Rodé M, Zonana A, Anzaldo M, Olazarán A. (2014). Atención prenatal y mortalidad materna hospitalaria en Tijuana, Baja California.
Salud Publica Mex, (56), 32-39.
Inminente Consumada
Sudoración, taquicardia Dolor brusco intenso
No tolera la palpación Cese de contracciones uterinas
se va el dolor
Elevación del anillo de Bandl Hemorragia
Shock
50. Incontinencia urinaria, rectal
Rara
Relacionada con daño neuromuscular
A largo plazo
Ejercicio de piso pélvico
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
51. Depresión postparto
Muchas mujeres padecen cierto grado de depresión
20% puérperas (Galvin et al., 2005)
Decaimiento emocional posterior a la excitación y temores del
embarazo y parto.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Molestias
del
puerperio
Fatiga por
privación de
sueño
Imagen
corporal
Ansiedad en cuanto a
la capacidad de
cuidar al RN
52. Depresión postparto
Tratamiento: Previsión, detección y aliento.
Leve 2-3 días 10 días.
Depresión mayor.
Las ideas suicidas o infanticidas son urgencias.
25% recurre en embarazos posteriores
En personas con trastornos psiquiátricos previos, el primer mes pp
se vincula con un mayor riesgo de ingreso psiquiátrico (Munk-Olsen
et al., 2009)
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
53. Enfermedad tromboembolica
Trombosis venosa profunda y pulmonar.
Frecuencia 0.5 % de los casos y disminuyendo
La embolia pulmonar es mas frecuente en las primeras 6 semanas
pp (Jocobson et al., 2008)
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Garza M, Rodríguez M, Villareal E, Salinas A, Núñez G. (2003). Patrón de uso de los servicios de atención prenatal, parto y puerperio
en una institución de seguridad social mexicana. Rev. Esp. Salud Publica, (77).
Retardo en la circulación
Hipercoagulabilidad mediada por los estrógenos
Traumatismos de las venas por el parto
Infección puerperal
54. Problemas neuromusculares
Lesiones por distención o desgarro durante el parto normal o difícil.
Síntomas: Dolor en la cintura pélvica, cadera y MI
Neuropatía obstétrica: Compresión ramas del plexo lumbosacro.
Clínica: dolor tipo calambre que desciende por una o ambas
piernas cuando la cabeza del producto sale
Dolor persistente: Nervio lesionado.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
55. Problemas neuromusculares
Wong et al., 2003
Valoraron >6mil mujeres
en el Northwestern
University. El 1% tuvo lesión
confirmada.
La tercera parte era
acompañada de una
deficiencia motora
Síntomas duraron 2-18
meses
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
56. Problemas neuromusculares
Los músculos y tendones pélvicos pueden distenderse, desgarrarse
o escindirse durante el trabajo de parto normal.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
En la mayoría se resuelve
con antiinflamatorios y
fisioterapia
57. Problemas de huesos y articulaciones
pélvicos
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
La separación de la sínfisis del pubis
(diastasis) o de alguna de las
sincrondrosis sacroiliacas produce dolor
e interfiere con la locomoción.
Tx conservador: reposo en decúbito
lateral y uso de sujetador pélvico.
Qx: >4 cm
58. Inversión uterina puerperal
Emergencia obstétrica y una rara complicación del tercer estadio
del trabajo de parto.
Causa: Tracción excesiva del cordón umbilical, presión fundica
excesiva, útero relajado, placenta acreta, cordón umbilical corto,
anomalías congénitas uterinas, uso de magnesio u oxitocina.
Primiparidad con expulsivos rápidos después de una fase de
dilatación prolongada.
Incidencia: 1:1000 – 1:50000
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.González E, Fernández C, Fernández A, García A, González C. (2007). Inversión uterina puerperal. Progresos de Obstetricia y
Ginecología, (09).
59. Inversión uterina puerperal
Clínica: Hemorragia+ Shock + Dolor
Dx: EF el útero no se palpa por el abdomen y en la vagina se
observa un tumor piriforme. Ecografía
1.González E, Fernández C, Fernández A, García A, González C. (2007). Inversión uterina puerperal. Progresos de Obstetricia y
Ginecología, (09).
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
60. Mastitis
Infección parenquimatosa de la glándula
mamaria.
Rara antes del parto
Hasta 1/3 de las puérperas lo desarrolla
en la lactancia (Barbosa-Cesnik et al.,
2003).
3-4 semanas pp
10% desarrolla absesos
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
61. Mastitis
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Clínica: Unilateral, enrojecimiento, dolor,
edema, supuración.
Etiología: S. aureus (40%)
S. coagulasa –
Estreptococo viridans
Nariz-
faringe
Pezón,
fisuras,
abrasiones
Se cultiva
a partir de
la leche
62. Mastitis
S. aureus resiste a meticilina adquirido en la comunidad (CAMRSA)
Se asocia a mastitis supurativa y a mayor incidencia de obsesos.
Tx: La infección desaparece a las 48 hrs siempre y cuando el tx
correcto se inicie antes de la supuración.
Extraer leche cultivo Antibiograma
Tx empírico: dicloxacicilina 500mg VO c/6 hrs
Eritromicina
MRSA: Vancomicina
Exprimir la mama
El RN rechaza la mama inflamada
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
10-14 días
63. Otros problemas de las mamas
Absceso mamario:
Se sospecha cuando no hay mejorías tras 48-72 hrs posttx
Tumoración palpable
Tx: Drenaje quirúrgico. Aspiración con aguja bajo guía ecográfica.
Galactocele:
Obstrucción de un conducto galactóforo Leche acumulada
Tiene aspecto de un absceso.
Resuelve de forma espontanea o requiere aspiración
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
64. Otros problemas de las mamas
Tejido mamario accesorio:
Polimastia/ Politelia
0.22-6% en la población general
Molestias y ansiedad
Pezón invertido.
Anormalidades de la secreción:
Agalactia
Poligalactica
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Desarrollo de
la glándula
66. Fiebre puerperal
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
Infección del
aparato genital
Ingurgitación
mamaria Pielonefritis aguda
67. 1 de cada 20 mujeres padece una infección durante el puerperio
Del año 1992-2001 la sepsis puerperal representó el 6.3% de las
muertes maternas
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
68. Infección uterina
Endometritis, endomiometritis, endoparametritis.
Metritis con celulitis pélvica
Factores predisponentes:
• Cesárea
• Extracción manual de la placenta
• Infección por rotura de membranas
• Trabajo de parto prolongado
• Exploraciones múltiples del cuello >5
• Corioamnionitis
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
69. Infección uterina
Otros factores:
• Embarazo múltiple
• Juventud materna/ nuliparidad
• Inducción prolongada del trabajo de parto
• Obesidad
• Liquido amniótico con meconio
• Nivel socioeconómico bajo
• Hematomas/ tejido desvitalizado
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
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70. Clínica
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
71. Infección uterina
Debe haber una mejoría en 48-72 horas
El alta 24 hrs afebril
Si no hay mejora Enfermedad pélvica refractaria
Prevención. 70-50%
Dosis única ampicilina/ cefalosporinas de 1º generación cesárea
Limpieza vaginal preoperatoria con yodopuvidona
Tx vaginitis Carecen de utilidad
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
72. Diagnostico y tratamiento
Dx clínico
¿Cultivos?
En un estudio finlandés, Kankuri et al, (2003) confirmaron
bacteremia en solo 5% de casi 800 mujeres con sospecha de
infección puerperal.
Tx
Metritis leve Tx ambulatorio/ antimicrobianos
Metritis moderada a grave Hospitalización IV antibióticos de
amplio espectro.
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
73. Complicaciones de infecciones
pélvicas
Infección de la herida
Dehiscencia de heridas
Fascitis necrosante
Peritonitis
Flemón parametrial
Absceso pélvico
Tromboflebitis pélvica séptica
1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
74. Infecciones de heridas
Cesáreas
Causa frecuente de fiebre persistente
Obesidad, DM, corticoesteroides, inmunosupresión, coagulopatías
Eritema en herida y secreción
Flora normal- patógenos nosocomiales
Tx: antimicrobianos+ drenaje qx+ revisión del sitio para confirmar la
integridad de la fascia.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
75. Fascitis necrosante
Grave
Poco común
Elevada mortalidad
Requiere cierre en qx
Se puede presentar en :
Incisión abdominal
Episiotomía, desgarro
Tx: Antimicrobiano + desbridamiento aponeurótico rápido, extenso
malla para cerrar.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
DM
HTA OBESIDA
D
76. Peritonitis
Infrecuente
Antecedentes: metritis, necrosis, dehiscencia, lesión intestinal
La rigidez abdominal no siempre es evidente por la flacidez de la
pared abdominal a causa del embarazo.
Íleo intestinal Distención intestinal
Tx
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
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Antimicrobianos: útero integro
Qx: secundario a necrosis uterina
77. Flemón parametrial
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Celulitis parametrial pronunciada
que forma un área de induración
dentro de las hojas del ligamento
ancho
Se debe sospechar cuando la fiebre
>72 hrs pese a Tx
Unilaterales
Tx: antimicrobianos de amplio
espectro, la fiebre puede durar 5-7
días
Qx: Px en los que se sospeche
necrosis de la incisión uterina.
78. Absceso pélvico
Se forma cuando flemón parametrial puede ser supurativo y formar
un tumor fluctuante del ligamento ancho que sobresale por arriba
del ligamento inguinal.
Tx: Drenar
Absceso del psoas infrecuente
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
79. Dx por imagen y laboratorio en
infecciones puerperales
TC
RM
Ecografía pélvica y abdominal
Cuando menos hay un dato radiográfico anormal en el 75% de las
pacientes: hematomas, edema parametrial, hematoma pélvico,
dehiscencia uterina
Relacionarlos con el contexto clínico.
Cultivos (Sangre, orina, catéteres)
Laboratorios Batería completa, procalcitonina, hiperbilirrubinemia
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
80. Tromboflebitis pélvica séptica
Complicación más frecuente antes
de los antibióticos
Frecuencia 1x 800 1x9000
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
Infección
Trayectos
venosos
Trombosis
Vasos ováricos
81. Tromboflebitis pélvica séptica
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
Clínica: Fiebre, dolor en uno o
ambos cuadrantes abdominales
inferiores, escalofrío.
Dx: TC o RM
Prueba de reto con heparina
Tx: antimicrobianos,
anticoagulantes
82. Lesiones del periné, vagina y cuello
uterino Técnica para la reparación temprana
Es de importancia máxima que la
herida se encuentre limpia y libre de
infección.
El tejido debe disecarse de manera
adecuada con especial atención en
la identificación y disección del
musculo esfínter anal.
Cierre secundario por planos.
Atención postoperatoria
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
83. Fascitis necrosante
Rara, letal.
Infección de tejidos blandos
profundos.
Dx: Exploración lo mas pronto
posible.
Tx: Desbridamiento, antimicrobianos
y atención intensiva. (Gallup y
Meguira., 2004)
Mortalidad: 50% Incluso con
desbridamiento extenso.
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
84. Síndrome de choque toxico
Enfermedad febril aguda con alteraciones graves de varios
aparatos y sistemas.
Mortalidad 10-15%
Fiebre, cefalea, confusión mental, eritema macular difuso, edema
subcutáneo, nausea, vomito, diarrea liquida, insuficiencia renal,
hepática, CID, colapso circulatorio.
S. aureus exotoxina: Toxina del síndrome de choque toxico
Tx: apoyo, antimicrobianos, desbridamiento extenso
(Histerectomía)
1.Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V.
2.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
85. 1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Velasco V, Navarrete E. (2003). Mortalidad materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1992-2001. Gaceta Médica de
México, (139), 517-522.
86. 1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2.Velasco V, Navarrete E. (2003). Mortalidad materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1992-2001. Gaceta Médica de
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87. 1.Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
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ed). España: Elsevier
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Puerperio Inmediato, México: Secretaría de Salud; 2009
4. Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de
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5. Velasco V, Navarrete E. (2003). Mortalidad materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1992-
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8. Garza M, Rodríguez M, Villareal E, Salinas A, Núñez G. (2003). Patrón de uso de los servicios de
atención prenatal, parto y puerperio en una institución de seguridad social mexicana. Rev. Esp.
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9. González E, Fernández C, Fernández A, García A, González C. (2007). Inversión uterina puerperal.
Progresos de Obstetricia y Ginecología, (09).
Notas del editor
Deambulación precoz: desmaye compliciones vesicales y tromboticas