Dr. Juan Pablo Peña Diaz Presentaciòn del I Congreso Internacional de la Urgencia - IPS UNIVERSITARIA Clìnica Leòn XIII - COHAN

3. Total proyectado población
nacional para el año 2011:
46.043.696
Afiliados: 45.012.894 (?)
65% viven en ciudades capitales y
segundos municipios no capitales
35% sólo tiene acceso a I o II nivel
Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio
de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

4. IPS Públicas: 32,3%
IPS I nivel: 84,3%
IPS II nivel: 13,4%
IPS III nivel: 2,3%
En las cinco principales áreas geográficas del país por
concentración de población (Bogotá DC, Antioquia,
Atlántico, Santander y Valle del Cauca) se agrupa el
63,75% (35.035 IPS) de la oferta total registrada
Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio
de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

5. Personal médico en Colombia: 43.166 (2000)
Médicos Generales: 57.26%
Médicos Especialistas: 42,74%
Tasa nacional: 10,36 médicos por cada 10.000 habitantes
Médicos generales: 5,93 x 10.000
Médicos Especialistas: 4,43 x 10.000
Relación MG:ME: 1,33
Gran concentración de médicos generales en los municipios
de más de 500 mil habitantes, que es 23 veces mayor que en
los de menos de 20.000 habitantes
Recursos Humanos en Medicina, 2000

6. Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio
de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

7. IPS públicas:
• 68,5% son de carácter municipal de I Nivel
• 28,5% son de carácter departamental
• 2,7% de carácter distrital
• 0,4% de carácter nacional
I Nivel: 70,78% de la consulta
externa y de urgencias
II Nivel: 21,28%
II Nivel: 7,94%

9. III Nivel II Nivel I Nivel

11. Señora: usted vino porque
tiene gripa … si le duele la
espalda hace varios meses
eso ya es otra consulta … De ese golpe ya pasaron 3 días
y por eso ya no es una urgencia
… debe pedir cita …
El dolor de cabeza usted lo ha
tenido de siempre, eso es migraña y
necesita medicamentos de control,
por eso no se puede atender por
urgencias

12. Ser Médico General:
* + Más información – densa
* Experiencia clínica
* Humildad dependiente del tiempo
* Colegas en similar situación
* No hay políticas de educación continuada
* Poca tecnología
* Limitación de recursos
* Distancia de centros avanzados
* Pobre red de referencia y contra-referencia

13. TEC en países del 1er mundo:
-1ª causa de muerte: 1 a 49 años
- 3ª causa de muerte: en todas las edades
TEC en países en desarrollo … depende !
Niveles de violencia urbana
Presencia de grupos ilegales
Guerra civil o conflictos internos

14. 1.000.000 de consultas/año
Asociación con politrauma: 70%
TEC Leve: 70 - 75%
TEC Moderado: 15%
TEC Grave: 15%
16% es hospitalizado
9% fallece
Frecuentes secuelas neurológicas y cognitivas
Colegio Americano de Cirujanos. Curso de Soporte Vital Avanzado para Médicos – ATLS
American College of Surgeons; 2008.
Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, et al. Clinical policy: neuroimaging and
decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008;52(6):714-48.

16. En español ?
Head Trauma: Trauma que involucra la
cabeza, incluye cara y tejidos tanto intra
como extracraneales.
Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI, He. Position statement: definition of traumatic
brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40.

17. Traumatic Brain Injury: se define como
cualquier alteracion en la función cerebral u
otra evidencia de patología cerebral causada
por una fuerza externa

18. Traumatic Brain Injury: se define como cualquier
alteracion en la función cerebral u otra evidencia de
patología cerebral causada por una fuerza
externa(9).
* Alteración de la función cerebral:
- Cualquier periodo de pérdida de la conciencia
- Cualquier pérdida de la memoria para eventos
inmediatamente anteriores al trauma (amnesia
retrograda) o posteriores al trauma (amnesia
anterógrada)
- Cualquier déficit neurológico
-Cualquier alteración del estado mental al momento
del trauma (confusión, desorientación, enlentecimiento
al pensar)

19. Traumatic Brain Injury: se define como cualquier
alteracion en la función cerebral u otra evidencia de
patología cerebral causada por una fuerza
externa(9).
* U otra evidencia de patología cerebral: puede
incluir hallazgos a la inspección, laboratorio o imagen.

20. Traumatic Brain Injury: se define como cualquier
alteracion en la función cerebral u otra evidencia de
patología cerebral causada por una fuerza
externa(9).
* Causada por una fuerza externa:
- Golpear la cabeza con otro objeto
- Movimiento cerebral de aceleración-desaceleración
sin evidencia externa de trauma en la cabeza
- Cuerpo extraño que penetra al cerebro
- Fuerzas generadas por explosiones
- Otras fuerzas aún no definidas

21. Moderate and Severe Traumatic Brain Injury:
obeceden a la definición previa, clasificados según la
escala de coma de Glasgow (ver adelante).
Mild Traumatic Brain Injury: es el término menos
claro aún, es la lesión cerebral traumática LEVE, se
refiere al trauma sufrido en la cabeza que representa
un riesgo potencial menor de lesiones reales y de
complicaciones asociadas (ver adelante).

22. Graham
Teasdale
Brian Jennett

23. Abierto vs Cerrado
Según la severidad
TEC Grave: < o = 8
TEC Moderado: 9- 13 (ATLS 9 – 12)
TEC Leve: puntaje de 14 (*) o 15

27. Ac. vía Aérea y control de Columna cervical
B. Buena respiración
C. Circulación con Control de hemorragias
D. Determinar déficits neurológicos
E. Exposición, control espinal y
manejo de hipotermia

28. Ac

29. Ac

30. 1.Pacientes con incisivos grandes
2.Distancia inter-incisivos reducida
3.Distancia Tirohioidea reducida
Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

34. B
Determinar “buena” respiración
- Efectiva
- Posibilidad de Obstrucción
- Posibilidad de cansancio muscular
- Detectar la presencia de las 5 lesiones
potencialmente letales del tórax
- Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT)

35. B

36. B
Tratamiento
- Colocar O2 para SpO2 > 92 %
- Descompresión con aguja del Pneumotórax a
Tensión
- Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto
- Traslado Emergente a una unidad quirúrgica
especializada

37. C
Pulsos:
- Radial (80)
- Femoral (70)
- Carotídeo (60)

38. C
Piel
Temperatura
Llenado capilar

39. C

40. C
Evaluación de sitios de sangrado oculto
Pelvis
Muslos
Tórax
Abdomen
Cuero cabelludo
Axilas, periné, dorso

41. C

42. D
Escala de Coma de Glasgow
Pupilas
Signos de Focalización
Signos de Fractura de Base de
Cráneo

43. Respuesta verbal
Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual
Llora irritable, se comunica con dificultad
D Llora al dolor
Hace mueca con el dolor
Sin respuesta
Escala de Coma de
Glasgow (GCS)

44. D
Glasgow Coma Scale:
Interacción con el paciente:
• Instrucciones verbales
• Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o
pellizco axilar
• Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90%
y PAM > 70 mmHg) y antes de la administración de
sedantes o paralizantes o después del efecto de
estos

45. D
Respuesta Pupilar
• No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y
pronostico del examen pupilas
• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y
documentar para cada ojo
• La duración de la dilatación y fijación deben documentarse
• Logran definir localización del hematoma en el 75% de los
casos

46. Signos de Focalización
* Asimetría derecha – izquierda
* Déficits medulares:
- Paraparesia
- Cuadruplejía

47. Signos de Fractura
de la base del cráneo
• Ojos de Mapache
• Signo de Battle
• Salida LCR (Oto o
RinoLiquia)
• Disfunción pares VII y
VIII

48. E

49. Revisión Secundaria
Historia Clinica PreHospitalaria ENFOCADA
Determinar mecanismo de trauma y
características del evento y definir SITIO DE
REMISIÓN
Tomar Signos Vitales
Determinar otros traumas y complicaciones
tempranas (Broncoaspiración)

51. Heegaard W, Biros M. Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655–678

52. • TODOS requieren UCI y medición de PIC
• Requieren TAC ojalá ANTES de 4 horas
• Manejo interdisciplinario
Evitar la hipoxemia (SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg)
Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg)
Control de la PIC
Mantener la normotermia
Mantener euglicemia (70 - 180)

53. - Preparación
- Preoxigenación
- Preinductores
- Inductores
- Relajantes
- Dispositivo
- Plan post-intubación

54. Cual ?

55. Control de la PIC
Buscar signos de herniación cerebral:
- Pupilas ovaladas o de forma irregular
- Anisocoria > 1 mm
- Midriasis paralítica uni o bilateral
- Descenso del GCS en 2 puntos
• Manitol 20%: dosis de 0,25 – 1 g/Kg en bolos cada 6 a 8
(1,4 cc/Kg serían más efectivos)
• Hiperventilación: es una medida temporal en casos en los
que se sospecha herniación, no debería durar más allá de 30
minutos ya que se pierde el beneficio buscado, la meta es
obtener una PCO2 entre 30 – 35 mmHg

56. Control de la PIC
• Soluciones hipertónicas: se ha demostrado una eficacia
superior la del manitol, pero por la posibilidad de generar
trastornos electrolíticos, no se recomienda aún en el I nivel.
• Posición de la cabeza: se recomienda mientras que no
haya contraindicaciones por lesión espinal elevar la cabecera
a 30°, incluso durante el transporte

57. Clasifiquese el riesgo de lesiones severas
GCS < 15 después de 2 horas: NO ES LEVE
Penetrante con GCS = 15/15 ? = Remita
Agudice el ojo clínico

58. Política clínica del American
College of Emergency Physicians
y los CDC
Recomendación nivel de evidencia A: TEC leve CON Pérdida
de la conciencia o amnesia post-traumátIca Y uno o más de los
siguientes:
* Edad > 60 años
* Convulsión post-TEC
* Cefalea
* Coagulopatía
* Vómito
* Glasgow < 15
* Déficit en la memoria a corto plazo
* Déficit neurológico focal
* Intoxicación por alcohol o drogas
* Evidencia de trauma por encima de las clavículas

59. Política clínica del American
College of Emergency Physicians
y los CDC
Recomendación nivel de evidencia B: TEC leve SIN Pérdida
de la conciencia o la Amnesia post-traumática Y uno o más de los
siguientes:
* Focalización neurológica
* Vómito
* Cefalea severa
* Edad > 65 años
* Signos físicos de fractura basilar
* GCS < 15
* Coagulopatía
* Mecanismo peligroso: Eyección de vehículo, Caída > 90 cm ó >
5 escalas

60. Definiciones de TEC leve y necesidad
de TAC del NSW Institute of Trauma
and Injury Management
Paciente con GCS inicial de 14 – 15 al ingreso después de una
TEC cerrado (con o sin historia de perdida de conciencia o
amnesia) y se clasifican en alto y bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo: Aquellos que pueden requerir
intervención neuroquirúrgica u observación prolongada
Pacientes de bajo riesgo: Aquellos en los que la posibilidad de
encontrar lesiones es menor

61. Alto riesgo:
Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si:
1. Ingreso:
- GCS < 15 después de 2 horas del trauma
- Presentan déficits neurológicos focales
- Sospecha clínica de fractura de base de cráneo
- Pérdida de conciencia prolongada (> 5 minutos)
- Amnesia anterógrada o retrógrada prolongada (>30
minutos)
- Convulsiones
- Vómito repetido (> 2)
- Cefalea persistente
- Coagulopatía conocida
- Edad > 65 años (si juicio clínico así lo indica y no existen
otros factores de riesgo

62. Alto riesgo:
Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si:
2. Después de 4 horas del TEC:
- Deterioro en el GCS
- Estado mental alterado (conciencia o comportamiento)
- Paciente que no mejora
3. Según criterio clínico:
- Edad > 65 años
- Ingestión asociada de alcohol o drogas
- Mecanismo peligroso
- Trauma multisistémico
- Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo
- Presentación tardía

63. Bajo riesgo:
No requieren TAC de cráneo si:
1. Ingreso:
- GCS 15 después de 2 horas del TEC
- No tienen déficits focales
- No hay sospecha de fractura de base de cráneo
- Pérdida de la conciencia < 5 minutos
- Amnesia retrógrada y anterógrada menor de 30 minutos
- Sin convulsiones
- Nauseas o episodio único de emesis
- Sin cefalea severa persistente
- Sin coagulopatía conocida
- Edad < 65 años

64. Bajo riesgo:
No requieren TAC de cráneo si:
2. Después de 4 horas del TEC:
- Estado mental normal (conciencia y comportamiento)
- Sin deterioro durante la observación
- Mejoría clínica
3. Según criterio clínico:
- > 65 años
- Ingestión de alcohol o drogas
- Mecanismo peligroso
- Trauma multisistémico
- Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo
- Presentación tardía

65. El TEC es una patología prevalente
Es necesario reconocer las metas en los pacientes graves y
moderados para reducir las secuelas
Deben implementarse medidas como intubación de forma
temprana y casi “profilacticamente” – Siempre es más dificil
intubar en una ambulancia
Deben reducirse los tiempos de espera para remisión
Es necesario reconocer que respecto al TEC leve y la necesidad
de TAC, aún las definiciones no son completas, el juicio clínico
debe prevalescer

66. www.facebook.com/resmedurg.udea