Artritis psoriatica
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LA ARTROPATIA PSORIASICA ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA ARTICULAR ASOCIADA CON PSORIASIS Y SERONEGATIVA PARA EL FACTOR REUMATOIDEO, EN ESTA EXPOSICION TE PONEMOS DE MANIFIESTO LA IMPORTANCIA DE ESTA PATOLOGIA Y LAS NUEVAS CLASIFICACIONES
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- 1. ARTRITIS PSORIÁSICA DR.RODRIGO ALBERTO CAICEDO DRA.MA. ALEJANDRA ALCÁNTARA M DERMATOLOGÍA RESIDENTE 3ER AÑO HHA
- 2. DEFINICIÓN Enfermedad: Inflamatoria Crónica Sistémica De naturaleza: Inmunológica, Poligénica y Multifactorial. Cuya influencia de MÚLTIPLES FACTORES AMBIENTALES, pueden AGRAVAR O DESENCADENAR SU EVOLUCIÓN.
- 3. CLÍNICA
- 4. PSORIASIS. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD Tipo I •Inicio precoz, menores de 40 años •Hay historia familiar •Asociación con HLA-Cw6 •Tendencia a un curso mas severo •Compromiso ungular frecuente •MENOR FRECUENCIA DE ARTRITIS •Resistente al tratamiento •Mas grave. Tipo II •Inicio tardío, mayores de 40 años •No hay historia familiar •Asociación con HLA Cw2 o no hay relación •Evolución clínica benigna •Curso generalmente leve •MAYOR FRECUENCIA DE ARTRITIS.
- 5. PSORIASIS. CLASIFICACIÓN • GRAVEDAD CLÍNICA DE LA PSORIASIS • Psoriasis leve: 2% o menos de piel afectada • Psoriasis moderada: Entre 2 y 10% de la superficie corporal • Psoriasis grave: Mas del 10% de afectación.
- 6. PSORIASIS. CLASIFICACIÓN POR LA LOCALIZACIÓN • Eritrodermica • Generalizada aguda de von- Zumbusch. • De piel cabelluda • Facial • Laringea y ocular • Bucolingual • De pliegues (invertida) • Palmoplantar • Ungular • De glande y prepucio POR LA MORFOLOGÍA • Anular • Circinada • Folicular • Gotas • Gyrata • Numular • Ostracea • Placas • Pustulosa • Rupiode
- 7. PSORIASIS. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS FORMAS CLÍNICAS •En placa •En gotas •Eritrodérmica •Inversa o flexural •Pustulosa localizada •Pustulosa generalizada •Ungueal •ARTROPÁTICA
- 8. ARTRITIS PSORIÁSICA. DEFINICIÓN ES UNA ARTRITIS INFLAMATORIA QUE ESTÁ ASOCIADA CON LA PSORIASIS Y ES SERONEGATIVA PARA EL FACTOR REUMATOIDEO.
- 9. ETIOLOGÍA FFUUEERRTTEE CCOOMMPPOONNEENNTTEE GGEENNÉÉTTIICCOO • HLA-B13 • HLA-B16 • Y SUS FRAGMENTOS: HLA-B38, HLA-B39, HLA-B17 Y HLA-Cw6. • HLA-B27 • HLA-B7 SE ASOCIA CON PSORIASIS, SEA CON SE ASOCIA CON PSORIASIS, SEA CON ARTRITIS O SIN ELLA. ARTRITIS O SIN ELLA. SE ASOCIAN ESPECIFICAMENTE CON LA SE ASOCIAN ESPECIFICAMENTE CON LA ARTRITIS PSORIÁSICA. ARTRITIS PSORIÁSICA.
- 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN GENERAL, LOS HALLAZGOS EN GENERAL, LOS HALLAZGOS CLINICOS DE LA APs CLINICOS DE LA APs TENDINITIS ESTENSITIS DACTILITIS ARTRITIS INCLUYEN: INCLUYEN: COMPROMISO POLIARTICULA COMPROMISO POLIARTICULA R R USUALMENTE: USUALMENTE: PATRÓN MONO U OLIGOARTICULAR EN LOS PATRÓN MONO U OLIGOARTICULAR EN LOS ESTADÍOS INICIALES ESTADÍOS INICIALES QUE GRADUALMENTE VA A FECTANDO A UN NÚMERO MAYOR DE ARTICULACIONES QUE GRADUALMENTE VA A FECTANDO A UN NÚMERO MAYOR DE ARTICULACIONES PUDIENDO LLEVAR A PUDIENDO LLEVAR A
- 11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DESPUÉS DE 2 AÑOS, 47% DE LOS PACIENTES TIENE AL DESPUÉS DE 2 AÑOS, 47% DE LOS PACIENTES TIENE AL MENOS UNA EROSIÓN ÓSEA MENOS UNA EROSIÓN ÓSEA DESPUÉS DE 10 AÑOS MÁS DEL 50% DE LOS PACIENTES DESPUÉS DE 10 AÑOS MÁS DEL 50% DE LOS PACIENTES TIENE TIENE DEFORMIDADES EN POR LO MENOS 5 ARTICULACIONES DEFORMIDADES EN POR LO MENOS 5 ARTICULACIONES SECUELAS FUNCIONALES SECUELAS FUNCIONALES CON CON ALTERACIÓN EN LA CALIDAD DE ALTERACIÓN EN LA CALIDAD DE VIDA. VIDA.
- 13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS APS AR ASIMÉTRICA Y MONO/OLIGOARTICULAR SIMÉTRICA Y POLIARTICULAR PATRÓN DE RAYO BILATERAL IFD = OSTEOARTROSIS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DACTILITIS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ESPONDILOARTRITIS 40% MENOR PROPORCIÓN ENTESITIS 38% ARTRITIS MUTILANTE (5%)
- 19. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS LÍNEA DE TIEMPO EN LA APARICIÓN DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA AP
- 20. PARA CUMPLIR LOS CRITERIOS DE CASPAR EL PACIENTE TIENE QUE TENER ENFERMEDAD INFLAMATORIA ARTICULAR (PERIFEŔICA, ESPINAL O ENTESIT́ICA) CON 3 O MAŚ PUNTOS EN CUALQUIERA DE LAS 5 CATEGORIÁS SIGUIENTES:
- 21. IMPACTO EN LA FUNCIÓN Y CALIDAD DE VIDA TEST DE VALORACIÓN DE TEST DE VALORACIÓN DE SALUD SALUD
- 22. IMPACTO EN LA FUNCIÓN Y CALIDAD DE VIDA
- 25. TRATAMIENTO
- 26. TRATAMIENTO
- 27. TRATAMIENTO
- 28. TRATAMIENTO
- 29. Alternativas disponibles para la misma indicación: Características diferenciales comparadas con otras alternativas similares Nombre Adalimumab Etanercept Infliximab Golimumab Ustekinumab Certolizumab Presentación Jeringa o pluma precargada Jeringa precargada o viales + jeringas Vial Pluma precargada Jeringa Precargada Jeringa Precargada Posología 40 mg sc cada 2 semanas 25mg sc 2 veces a la semana o 50mg sc/semana 5mg/ kg semanas 0, 2 y 6, y posteriormente cada 8 semanas 50mg sc una vez al mes 45mg sc semanas 0, 4 y posteriormente cada 12 semanas 400mg sc semanas 0,2 y 4, posteriormente 200mg cada 2 semanas Indicación aprobada en FT AR, EA, APs Psoriasis EC A. Idiopática juvenil AR, EA, APs Psoriasis A. Idiopática juvenil AR, EA, APs EC AR, EA, APs APs Psoriasis AR Evaluación positiva por la EMA en Octubre 2013 Efectos adversos Dolor y reacción local, cefalea, erupción, astenia, cuadro pseudogripal Reacción local (3- 5dias),cefalea, rinitis, mareo, molestias GI, infecciones Síndrome asoc. A perfusión: cefalea, hipotensión, nauseas, fiebre, mareo, astenia, prurito, dolor torácico, HTA, disnea Infección tracto respiratorio sup., celulitis, influenza, herpes, bronquitis, anemia, depresión Infección tracto respiratorio sup. celulitis, depresión, mareo, cefalea, prurito, diarrea, cansancio Dolor y reacción local,exantema, nauseas, hepatitis, hipertensión, dolor de cabeza, leucopenia, infecciones Utilización de recursos No requiere administración en hospital de día No requiere administración en hospital de día Administración en hospital de día No requiere administración en hospital de día No requiere administración en hospital de día No requiere administración en hospital de día Conveniencia Vía subcutánea Auto-inyección Vía subcutánea Auto-inyección Vía intravenosa Administración por personal sanitario especializado Vía subcutánea Via subcutánea Vía subcutánea Auto-inyección Otras características diferenciales Administración SC cada 2 semanas Administración SC 1 ó 2 veces en semana Administración IV semana 2, 6 y cada 8 semanas Administración SC, una vez al mes (el mismo día del mes). Administración SC, semana 0 y 4 y posteriormente cada 3 meses Administración SC, semana 0, 2 y 4 y posteriormente cada 2 semanas
- 31. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Notas del editor
- Es una enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica, de naturaleza inmunológica, poligenica y multifactorial, que afecta aproximadamente 1-2 % de la población. Se caracteriza por afectación de la piel, mucosas, anejos y articulaciones. La influencia de múltiples factores ambientales puede desencadenar o agravar su evolución.
- Su forma vulgar o en placas es la mas frecuente y se caracteriza por placas simétricas de tamaño variable, de bordes bien definidos, sobreelevadas de color rojo acentuado y con descamación plateada característica en su superficie. Se localizan principalmente en codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo. Se observan los signos característicos de la psoriasis al raspado metódico de Brock (Signo de la esperma, película despegable de Brock y signo de Auspitz o rocío sangrante)
- En general, los hallazgos clínicos de la AP in- cluyen tendinitis, entesitis, dactilitis y artritis; ésta última se presenta usualmente en un patrón mono u oligoarticular en los estadios iniciales, que gra- dualmente va afectando a un mayor número de articulaciones pudiendo llevar a un compromiso poliarticular22, con una predilección por las arti- culaciones interfalángicas distales (IFD) y el esqueleto axial23
- Durante mucho tiempo se consideró que el compromiso articular en la AP era de menor severidad que el observado en la artritis reumatoide (AR), pero hoy en día sabemos que cerca del 20% de los casos de AP siguen un curso clínico severo, pues después de 2 años, 47% de los pacientes tiene al menos una erosión ósea y después de 10 años más del 50% de los pacientes tiene deformidades en por lo menos 5 articulaciones, lo cual puede llevar a secuelas funcionales con alteración en la calidad de vida
- DR4 B17-Cw6 B27
- A diferencia de la AR que característicamente se presenta en forma simétrica y poliarticular, la AP compromete las articulaciones en forma asimétrica, usualmente como una mono u oligoartritis, aunque también se puede presentar como poliartritis, usualmente en estadios mas avanzados de la enfermedad, sin embargo, la distribución del compromiso articular tiende a se- guir un patrón en forma de rayo, es decir, que es más probable la afectación de todas las articulaciones de un mismo dedo, que la misma articulación en ambas manos, lo cual es típico de la AR; Las articulaciones IFD se ven frecuentemente afectadas, lo cual puede ser un aspecto valioso a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con AR, pero puede ser un punto de confusión con la osteoartrosis, entidad que también compromete en forma importante a este grupo de articulaciones. La dactilitis o dedo en salchicha, es una manifestación característica de AP, presente en cerca la mitad de los pacientes; se produce por una combinación de sinovitis de las articulaciones de los dedos afectados y tendinitis, usualmente de los tendones flexores. Los dedos con dactilitis tienen mayor riesgo de desarrollar erosiones óseas, lo cual sugiere que la presencia de dactilitis es un factor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. La espondiloartritis ocurre en 40% de los pacientes con AP32, presentándose en una menor proporción con relación a la artritis periférica. Se manifiesta con inflamación de las articulaciones sacroilíacas (usualmente unilateral), con dolor lumbar bajo o dolor glúteo de caracte- rísticas inflamatorias asociado además a rigidez matutina33. La entesitis (inflamación del tendón o el ligamento en su sitio de inserción en el hueso) es un hallazgo característico de las EAS y dentro de éstas, muy especialmente en la AP, encontrán- dose hasta en un 38% de los casos al momento de la presentación34. Las entesis más frecuentemente afectadas son las inserciones de las fascia plantar y el tendón de Aquiles. Otros puntos que pueden verse comprometidos incluyen los tendones del cuádriceps y patelar, la cresta ilíaca y los epicóndilos. Un último hallazgo importante de mencionar en cuanto al compromiso articular por AP es la presencia de artritis mutilante, la cual es una forma de daño articular erosivo y deformante que afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies y está acompañada por osteolisis de las falanges. Afortunadamente, este tipo de presentación tiene una muy baja frecuencia (menos del 5%)36. F
- Finalmente, cabe anotar que los hallazgos clínicos de psoriasis usualmente preceden a las manifestaciones articulares37 hasta en 10 años17. En 75 a 85% de los casos, la artritis es posterior al desarrollo de la psoriasis38 y en alre- dedor de 15% de los pacientes, la artritis puede preceder a la aparición de las lesiones psoriá-ticas39-40, como se evidenció en un estudio de cohorte de Hong Kong en el que 21 de 111 pa- cientes (18.9%) presentaron artritis antes de la psoriasis con una media de 5.4 años (+ - 4.8, rango de 1 mes a 21 años)41.
- Hay que recordar que la AP es una enfermedad sistémica que puede afectar varios órganos y tejidos, pero que a diferencia de otras EAS, lo hace con una baja frecuencia42. Dentro de los órganos afecta-dos se pueden encontrar: ojo (conjuntivitis, iritis, escleritis y epiescleritis), corazón, pulmones, riño-nes; pero como se dijo previamente, todos con un muy bajo porcentaje de presentación. Adicionalmente, se ha encontrado una mayor prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con AP43.
- No existe ningún examen de laboratorio específico para AP4. Típicamente se ha considerado la negatividad del factor reumatoide como un criterio para considerar el diagnóstico de AP, incluso hace parte de algunos criterios de clasificación para esta entidad (Moll y Wright, Bennett, Fournié y CASPAR) pero debe tenerse en cuenta que el factor reumatoide puede encontrarse positivo por otras patologías y no puede excluir por sí solo el diagnóstico de AP45, pues en caso de encontrarse en un paciente, puede tratarse de un falso positivo para AR. En el caso de los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP), los cuales, como es conocido, tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR, se han encontrado en 5% a 10% de pacientes con AP46-48, incluso un estudio muestra un mayor porcentaje (33% de los pacientes con artritis psoriática), sin que estos pacientes llenen criterios de clasificación del ACR para AR. Estos pacientes son considerados con riesgo de desa- rrollar AR en forma posterior46, pero no se ha de- mostrado asociación entre AP y anti CCP. Los reactantes de fase aguda como velocidad de se- dimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se encuentran elevados en los pacientes con AP pero con una menor frecuencia y en menor va- lor con relación a los pacientes con AR.
- Las principales alteraciones radiológicas son las erosiones y la disminución del espacio articular. A diferencia de la artritis reumatoide, en la artropatía psoriásica no es propia la osteopo- rosis yuxtarticular; se afectan las interfalángicas distales, se produce en ocasiones reabsorción de lasfalanges distales o de unade laspartes de una articulación interfalángica distal o proximal. En esas ocasiones, el otro extremo presenta unaproliferación ósea, produciendo una imagen característica d e "lápiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las d o s e x - tremidades, produciendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".
- .. En esas ocasiones, el otro extremo presenta unaproliferación ósea, produciendo una imagen característica d e "lápiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las d o s e x - tremidades, produciendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".
- Clásicamente, se ha considerado a la APs como una enferme- dad«benigna»;sinembargo,diversosestudios en losúltimos an ̃os han ido acumulando datos que cuestionan este concepto. Como se ha reseñado previamente las erosiones, a los 5 anos de seguimiento, se presentan en al menos el 60% de los pacientes. Diversos estudios que analizan el impacto en la calidad de vida de los pacientes, mediante test de valoración de salud como son el HAQ (cuestionario de valoración de salud), el Euroqol y el índice de Steinbrocker, han demostrado que los pacientes con APs presentan una función y calidad de vida equivalente a la artritis reumatoide (AR)9, en estudios longitudinales utilizando como medida el HAQ se ha observado que tan solo el 28% de los pacientes no pre- sentan ningún tipo de incapacidad10. En un estudio que analiza la incapacidad laboral y el impacto en la función, comparando a pacientes con APs y espondilitis anquilosante (EA), se observa que el 46% de los pacientes con EA presenta algún tipo de incapaci- dad laboral, en la APs esta incapacidad está presente en el 28% de los pacientes; sin embargo, esta depende de la edad y del tiempo de evolución y no de la singularidad de la enfermedad11. De esta manera, el impacto tanto laboral como en la función es similar en ambas enfermedades. Todos estos datos demuestran que la carga de la enfermedad en la APs es cuando menos similar a otras poliartritis inflamatorias.