1. Rosa Estela Romero Aguilar
Residente de primer año
Cirugía General

2.  Las infecciones intra-abdominales complicadas =>2da
causa más común de muerte x sepsis en la UCI
 Se ha observado en los últimos años mejoras evidentes en
el tratamiento de la sepsis intra-abdominal incluyendo:
 el uso más agresivo de drenaje percutáneo de abscesos
 '' técnicas abiertas'' de abdomen en peritonitis
 Afectando significativamente la morbimortalidad

3.  70´s y 80´s: era popular el abordaje quirúrgico agresivo
 Operando pacientes cen choque séptico, para tratar con el
proceso en cuestión.
 Un enfoque más matizado ha sustituido
esta estrategia:
 Las técnicas de control de daños se utilizan para los
pacientes con peritonitis
 Drenaje percutáneo se utiliza en configuraciones complejas
como en pancreatitis necrotizante infectada
 Incluso en presencia de falla organica

4.  Infección intra-abdominal complicada:
 La sepsis abdominal se extienden más allá de la
víscera hueca de origen hacia el espacio peritoneal, y
se asocian tanto con la formación de abscesos o
peritonitis.
 No describe la severidad de la infección o de la
anatomía.

5.  Severidad de la infección:
 Toma en cuena
 la edad del paciente,
 trastornos fisiológicos,
 historial médico.
 Estos valores son capturados en escalas
puntuación de gravedad.

6.  Alto riesgo:
 pretende describir pacientes con razones para
 tasas aumentadas de fracaso del tratamiento,
 mayor gravedad de la infección, particularmente
una infección de órgano desfavorable, o una
infección nosocomial.

7. FACTORES CLINICOS QUE PREDICEN EL FALLO
EN EL CONTROL DE LA SEPSIS ABDOMINAL
Retraso de la primera intervención (>24hrs)
Enfermedad severa (APACHE >15)
Edad avanzada
Comorbilidad y disfunción de órgano
Albúmina baja
Estado nutrimental pobre
Grado de afectación de peritoneo / peritonitis difusa
Incapacidad de obtener un buen drenaje o desbridamiento
Presencia de malignidad

8.  Infección asociada a cuidados médicos:
 Término relativamente nuevo que incluye un
espectro de pacientes adultos que tienen estrecha
relación con hospitales de cuidados agudos o
atención crónica
 >riesgo de infección por bacterias multirresistentes.

9.  Se divide en:
 Comienzo en la comunidad
 Cirugía previa, hospitalización, diálisis, o residencia en
un centro de atención a largo plazo en los últimos 12
meses anteriores al cultivo.
 Comienzo Hospitalario
 resultado de cultivo positivo de un sitio normalmente
estéril después de 48hr de admitido.

10.  Los pacientes con infecciones intraabdominales
suelen presentarse con inicio rápido del dolor y
síntomas de disfunción gastrointestinal como:
 pérdida de apetito, náuseas, vómitos, distensión
abdominal, estreñimiento,
 con o sin signos de inflamación =>dolor,
hipersensibilidad, fiebre, taquicardia, taquipnea

11.  HC + EF rutina + labs=>
identificarán a la mayoría de los pacientes con
sospecha de infección intraabdominal en
quienes una buena evaluación y manejo será
justificado (A-II)

13.  En pacientes seleccionados con hallazgos poco
fiables del examen físico como:
 Edo mental obnubilado
 lesión meular
 inmunodeprimidos por enf o tx,
 la infección intra-abdominal se debe considerar
si el paciente presenta signos de infección de
una fuente indeterminada (B -III).

14.  Diagnóstico imagenológico
adicional es innecesario en
pacientes con signos evidentes
de peritonitis difusa y en los
que la intervención quirúrgica
inmediata se va a realizar (B-
III).

15.  En pacientes adultos no sometidos a
laparotomía inmediata =>TAC técnica de
imagen de elección para determinar la presencia
de una infección intra-abdominal y su fuente (A-
II).

16.  Los pacientes deben ser sometidos a una
restauración rápida de volumen intravascular y
medidas adicionales según sea necesario para
promover la estabilidad fisiológica (A-II).

17.  Pacientes con choque séptico, la resucitación
debe comenzar inmediatamente cuando la
hipotensión es identificada (A-II).
 Pacientes sin evidencia de depleción de
volumen, debe iniciarse cuando el dx de
infección intraabdominal es la 1ra sospecha (B-
III).

18.  Debe iniciarse 1vez que un paciente recibe un
dx de una infección intra-abdominal o se
considera probable.
 Para los pacientes con shock séptico, los
antibióticos deben administrarse tan pronto
como sea posible (A-III).

19.  Pacientes sin shock séptico =>se debe iniciar en
el servicio de urgencias (B-III).
 Se deben de mantener niveles satisfactorios de
fármacos antimicrobianos durante una
intervención de control de daños
 Puede requerir administración adicional justo antes
de la iniciación del procedimiento (AI).

20.  Se recomienda para casi todos los pacientes con
infección intraabdominal:
 Un procedimiento para controlar la fuente de
infección para drenar los focos infecciosos
 Control la contaminación peritoneal continua por
medio de derivación o resección
 Restaurar la función anatómica y fisiológica en lo
posible (B-II).

21.  Los pacientes con peritonitis difusa deben
someterse a un procedimiento quirúrgico de
emergencia tan pronto como sea posible,
incluso si deben mantenerse, las medidas en
curso para restaurar la estabilidad fisiológica,
durante el procedimiento (B-II).

22.  Cuando sea posible, el drenaje percutáneo de
abscesos y otras colecciones de líquido bien
localizadas, es preferible al drenaje quirúrgico
(B-II).

23.  En pacientes hemodinámicamente estables sin
evidencia de insf orgánica aguda, se debe tomar
un enfoque urgente.
 La intervención puede ser retrasado hasta 24 h
si se administra una terapia antimicrobiana
apropiada y se mantiene bajo una cuidadosa
monitorización clínica (BII)

24.  En los pacientes con peritonitis grave, la
relaparotomía mandatoria o programada, no se
recomienda en ausencia de:
 discontinuidad intestinal
 pérdida aponeurosis abdominal que impide el cierre
de la pared,
 hipertensión intraabdominal (A-II).

25.  Pacientes altamente seleccionados con
alteración fisiológica mínima y una infección
bien delimitada, como:
 un flemón periapendicular o pericolónico,
 pueden ser tratados con la terapia
antimicrobiana sin un procedimiento
quirurgico, siempre que se pueda dar
seguimiento clínico estrecho(B-II).

26.  Los cultivos de sangre no proporcionan
información adicional clínicamente relevante en
pacientes con infección adquirida en la
comunidad y por tanto no se recomienda
realizarlos de rutina para los pacientes de este
tipo (B-III).

27.  Si un paciente parece clínicamente tóxico o
inmunocomprometido, el conocimiento de la
bacteriemia puede ser útil en la determinación
de la duración del tratamiento antimicrobiano
(B-III).

28.  Para las infecciones adquiridas en la
comunidad, no existe un valor probado en la
obtención de tinción de Gram del material
infectado de rutina (C-III).
 Para infecciones nosocomiales, la tinción de
Gram puede ayudar a definir la presencia de
levaduras (C-III).

29.  Cultivos de aeróbios y anaeróbios de rutina de
pacientes de bajo riesgo con infección adquirida
en la comunidad se consideran opcionales pero
pueden ser de valor para la detección de
cambios epidemiológicos en los patrones de
resistencia de patógenos asociados este tipo de
infección y en la orientación de seguimiento de
la terapia oral (B-II).

30.  Si existe una resistencia significativa (resistencia
en un 10% - 20% de los aislados) de una
comunidad ailada (por ejemplo, Escherichia
coli) a un régimen antimicrobiano de uso local
extendido, se debe obtener cultivo de rutina y
estudios de susceptibilidad para apendicitis
perforada y otras infecciones intra- abdominales
adquiridas en la comunidad (B-III).

31.  No son necesarios cultivos anaerobios para los
pacientes con infección intra-abdominal
adquirida en la comunidad si se proporciona un
tx empírico antimicrobiano activo contra los
patógenos comunes anaerobiOs (B-III).

32.  Para los pacientes de alto riesgo, cultivos de la
zona de infección deben ser obtenidos de
rutina, sobre todo en pacientes con exposición
previa de antibióticos, que son más propensos
para albergar patógenos resistentes (A-II).

33.  El uso empírico de regímenes antimicrobianos
de amplio espectro con actividad contra
organismos gram-negativos, se recomienda en
pacientes con infección de alto riesgo adquirida
en la comunidad en adultos tal como se define
por APACHE II >15
 meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem,
piperacillintazobactam, ciprofloxacino o levofloxacino +
metronidazol, o ceftazidima o cefepima + metronidazol

34.  La resistencia a las quinolonas x E. coli se han
vuelto comun en algunas comunidades, no
deben utilizarse a menos que las encuestas
hospitalarias indican susceptibilidad del >90%
de E. coli a las quinolonas (A-II).

35.  Aztreonam + metronidazol es una alternativa,
pero la adición de un agente eficaz contra cocos
gram-positivos se recomienda (B-III).

36.  En los adultos, el uso rutinario de un
aminoglucósido o un 2do agente eficaz
contra gram-negativos facultativos y bacilos
aerobios, no se recomienda en ausencia de
pruebas de que el paciente es propenso a
albergar organismos resistentes que
requieren dicho tratamiento (AI).

37.  Se recomienda el uso empírico de agentes
eficaces contra los enterococos
 El uso de agentes eficaces contra estafilococos
resistentes a S. aureus (MRSA) o levaduras no
se recomienda en la ausencia de evidencia de
infección x tales organismos (B-III).

38.  En estos pacientes, los regímenes
antimicrobianos debe ser ajustados de acuerdo a
los informes de cultivo y susceptibilidad para
asegurar la actividad contra los patógenos
predominantes aislados en cultivo (A-III)

39.  El tratamiento antibiótico empírico debe ser
impulsada por los resultados microbiológicos
locales (A-II).

40.  Para lograr una cobertura empírica de los
patógenos probables, se utilizan múltiples
regímenes que incluyen agentes con amplio
espectro con actividad frente a bacilos
gramnegativos aerobios y facultativos
 meropenem, imipenemcilastatin, doripenem,
piperacilina-tazobactam, ceftazidima o cefepima o +
metronidazol.
 Un aminoglucósidos puede ser necesario

41.  La terapia antifúngica en pacientes con
infeccion severa adquirida en la comunidad o
nosocomial es recomendable si se cultiva si
crece en cultivos de secrecion
intraabdominal(B-II).

42.  El fluconazol es una opción apropiada para el
tratamiento si se aísla Candida albicans (B-II).
 Para especies de Candida resistentes a
fluconazol, el tratamiento con una
equinocandina
 caspofungina, micafungina o anidulafungina es
apropiada

43.  Debe ser limitada a 4-7 días, a menos que sea
difícil lograr un adecuado fuente de control.
 Una mayor duración de la terapia no se han
asociado con un mejor resultado (B-III).

44.  Para el estomago y perforaciones proximales
yeyuno, la terapia antiinfecciosa profiláctica
dirigida vs cocos gram-positivos durante 24
horas es adecuado en:
 ausencia de terapia antiiacida o malignidad
 cuando el control de fuente se logra dentro de 24 h,
 Si no se debe dar para flora mixta

45.  Lesiones intestinales x trauma penetrante,
romo, o iatrogénico que se reparan dentro de
12 horas y cualquier otra contaminación
intraoperatoria del campo por contenidos
intestinales deben ser tratados con antibióticos x
24 h (AI).

46.  En Apendicitis aguda sin evidencia de
perforación, abscesos, o peritonitis local sólo
requiere la administración profiláctica de los
regímenes activos contra aerobios y facultativos
y anaerobios obligados, debe interrumpirse el
tratamiento dentro de las 1ras 24 h

47.  En los pacientes con clínica persistente o
recurrente de la infección intraabdominal
después de 4-7 días de terapia, se debe realizar
investigación diagnóstica.
 Incluyendo TC o USG.
 La terapia antimicrobiana eficaz contra los
microorganismos identificados inicialmente se
debe continuar (A-III).

48.  Fuentes extraabdominales de infección y
condiciones inflamatorias no infecciosas se
deben descartar si no hay respuesta clínica
satisfactoria a un adecuado régimen
antimicrobiano empírico inicial (A-II).

49.  Para los pacientes que no responden
inicialmente y para quienes permanecen con
foco de infección, ambos cultivos aeróbicos y
anaeróbicos deben realizarse

50.  Después de la laparotomía inicial de urgencia,
una relaparotomía puede ser necesaria para
eliminar peritonitis persistente o un nuevo foco
infeccioso.
 Hay dos estrategias utilizadas relaparotomía:
relaparotomía:
 A demanda x el estado del paciente
 Planificada

51.  El objetivo de la estrategia ademanda es realizar
la reoperación sólo en aquellos pacientes que
probablemente se beneficien de esta cirugía,
tales como aquellos con deterioro clínico o la
falta persistente de mejora.
 Alberga el riesgo de un retraso potencialmente
perjudicial en la detección de fuentes de
infección en curso.

52.  La planeada se realiza cada 36 a 48 hrs para la
inspección, drenaje y lavado peritoneal hasta
que los hallazgos sean negativos.
 Puede conducir a la detección precoz de la
peritonitis persistente o un nuevo foco
infeccioso pero alberga el riesgo de
reexploraciones innecesarias en pacientes en
estado crítico

53.  El seguimiento de los pacientes criterios
clínicos, de laboratorio y resultados de TAC
hace que la identificación adecuada y oportuna
de los pacientes para relaparotomía sea posible
dentro de la estrategia a demanda.
 Por otra parte, permite una ventana de tiempo
para llevar a cabo drenaje de abscesos
percutánea guiada por tomografía
computarizada en lugar de relaparotomía.

54.  Hay un consenso en que la mejor estrategia para
peritonitis leve (APACHE-II <10) es la
relaparotomía a demanda.
 Pero ambas estrategias continúan vigentes
dependiendo de la escuela de cada institucion y
el criterio médico basados en pacientes
individualizados