1) La nefrosis lipoide es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y representa aproximadamente el 10-15% de los casos en adultos. 2) La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos hispanos y afroamericanos. 3) La glomerulonefritis membranosa se caracteriza por depósitos inmunes en la membrana basal glomerular que pueden causar engrosamiento irregular de esta e insuficiencia renal.

1. (NEFROSIS LIPOIDE)

2. Causa más frecuente de síndrome nefrótico en
niños.
En adultos representa aproximadamente el 10-
15% del total de los síndromes nefróticos.
La prevalencia en varones suele ser mayor, sobre
todo en niños, que en mujeres (2-3:1)

3. Factor derivado del linfocito T que produce daño
en el podocito y desprendimiento de sus pedicelos.
Afectación de la permeabilidad vascular,
disminución de la presión osmótica del plasma
sanguíneo y fuga de líquido al espacio intravascular

4. El daño no es visible bajo un microscopio óptico
y sólo se puede observar con un microscopio
electrónico.
Los cambios ultraestructurales se caracterizan
porque los pedicelos de las células epiteliales
aparecen plegados y prácticamente borrados.

5. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome nefrótico; el estudio
ultraestructural reveló borramiento de los procesos podocitarios, sin
depósitos electrón-densos. Observe la notoria hipercelularidad
mesangial, más acentuada en los dos lóbulos señalados con flechas. Fue
diagnosticada como Enfermedad de cambios mínimos con
hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).

6.  Proteinuria intensa
 Hipoalbuminemia
 Hipoproteinemia SÍNDROME NEFRÓTICO
 Hiperlipidemia
 Edema
 Retención hidrosalina
 La presentación clínica en la población anciana
presenta algunas peculiaridades como son la mayor
presencia de HTA, el desarrollo de insuficiencia renal
aguda y la peor respuesta a esteroides.

8. Representa más del 35% del síndrome
nefrótico del adulto y alrededor del 10% del
niño.
Se ha constatado un incremento de la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria
asociada a obesidad.

9. La hiperfiltración e hipertrofia glomerular han
sido, experimentalmente, asociadas a lesión
glomerular segmentaria.
Se cree que la lesión de los podocitos
representa el acontecimiento inicial de la GSFS
primaria.

10. Cambios glomerulares a nivel corticomedular
En los segmentos afectados, los capilares están
obliterados por un cúmulo de células de la
matriz mesangial y depósitos hialinos
asociados a adherencias de la cápsula de
Bowman.

11. Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los
segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y
luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrómico de Masson,
X400).

12. Variantes histológicas de la GEFyS
GEFyS sin otra especificación (NOS)
En esta variante pueden haber lesiones
hialinas, hipercelularidad mesangial,
hipertrofia-hiperplasia de podocitos o
glomerulomegalia. Todas las otras variantes
pueden evolucionar a esta forma de GEFyS.

13. Variantes histológicas de la GEFyS
GEFyS Variante perihiliar
Para diagnosticar esta variante se requieren:
1) Al menos un glomérulo con hialinosis
perihiliar, acompañada o no de esclerosis.
2) Más del 50% de glomérulos con lesiones
segmentarias deben tener esclerosis y/o
hialinosis perihiliar

14. En esta microfotografía, a la izquierda (flechas azules) vemos una arteriola glomerular, el
penacho, a la derecha, muestra segmentos hialinos en su polo vascular (flechas verdes). La
variante perihiliar se caracteriza por presentar al menos un glomérulo con hialinosis
perihiliar (como en esta imagen), acompañada o no de esclerosis, y más del 50% de
glomérulos con lesiones segmentarias deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar. No
deben haber glomérulos con lesiones colapsantes ni hipercelulares. (Tricrómico de Masson,
X400)

15. Variantes histológicas de la GEFyS
GEFyS variante celular
Presencia de al menos un glomérulo
con hipercelularidad endocapilar que
compromete al menos el 25% del penacho y ocluye
las luces capilares. Puede afectarse cualquier
segmento perihiliar o periférico.
Puede haber cariorrexis, picnosis, depósitos
hialinos y apoptosis.

16. Las flechas señalan un segmento con incremento de la celularidad y disminución o pérdida
de las luces capilares; la hipercelularidad se debe a proliferación de células intrínsecas del
glomérulo y células inflamatorias que han migrado al penacho, en este caso
mononucleares (linfocitos y monocitos). (H&E, X400)

17. Variantes histológicas de la GEFyS
GEFyS variante "Tip"
"Variante de lesión de la punta del glomérulo“
Presencia de al menos una lesión comprometiendo
el dominio tip: El 25% del penacho adyacente al
origen del túbulo proximal.
Se pueden observar segmentos hialinos; segmentos
con hipercelularidad endocapilar (<50% del penacho);
segmentos de esclerosis (<25% del penacho).

18. En este glomérulo podemos apreciar la localización característica de las lesiones "tip"
(de la punta glomerular). Podemos ver sinequias y esclerosis (como en este caso), o
podemos ver segmentos hialinos o hipercelularidad endocapilar comprometiendo esta
porción del penacho. (Tricrómico de Masson, X400).

19. Variantes histológicas de la GEFyS
GEFyS variante colapsante
Compromiso de al menos un glomérulo con
colapso capilar y notoria hiprertrofia e
hiperplasia de podocitos. Las paredes capilares
presentan retracción.
Las lesiones pueden ser segmentarias o globales y
comprometer segmentos periféricos o
perihiliares.

20. Observe todo el glomérulo colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto
irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e
hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesions colapsantes. Este caso
corresponde al de un paciente de 37 años con GEFyS colapsante primaria (idiopática).
(Plata-metenamina, X400).

21. Existepoca tendencia a la remisión espontánea
en la GSFS idiopática, y habitualmente la
respuesta a la corticoterapia es mala.
La progresión a insuficiencia renal ocurre a
diferentes velocidades, y aproximadamente el
50% de los individuos tiene insuficiencia renal a
los 10 años.

23. Es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad.
La GNM es la causa más común de síndrome
nefrótico en adultos caucásicos (la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la
más común en afroamericanos e hispánicos.
Responde por aproximadamente el 21-35% de
casos de síndrome nefrótico en adultos y 1,5-9%
en niños.

24. Anticuerpos (endógenos de la membrana basal o de la circulación
sistémica) se unen directamente a antígenos sobre la membrana
basal glomerular
Formación de Complejos inmunes
Activación de la respuesta de las proteínas del sistema del
complemento C5b a C9, los cuales forman un Complejo de Ataque a
Membrana (CAM) sobre las células epiteliales del glomérulo
Liberación de proteasas y oxidantes provenientes de células
mesangiales y epiteliales DAÑO DE LA
PARED CAPILAR

25. La fase inicial de la nefropatía está marcada por
depósitos granulares subepiteliales: en la parte
externa de la MBG, entre ésta y el citoplasma de
podocitos.
ESTADIO I:
Los depósitos son de origen inmune y serán
positivos para IgG y, en la mayoría de casos, para
C3, además, son electrodensos.

26. En la GNM las alteraciones se evidencian, principalmente, en las
paredes capilares; aquí aparecen engrosadas y con aspecto rígido
(flechas verdes). En algunos casos encontramos grados variables de
hipercelularidad mesangial (flechas azules), en estos casos debemos
plantearnos la posibilidad de una causa secundaria. (H&E, X400)

27. ESTADIO II:
La arquitectura glomerular está conservada y
las paredes capilares se ven gruesas con las
tinciones de rutina .
Hay formación de material con aspecto similar
a la MBG (aunque de composición diferente) que
se proyecta perpendicularmente a ésta dando el
aspecto de puntas o púas ("spikes")

28. ESTADIO III:
Al avanzar el proceso el material que forma los
"spikes" aumenta y va rodeando completamente
los depósitos, se forman así nuevas capas de
MBG dejando los depósitos inmersos en esta
matriz. Ahora los depósitos se ven
intramembranosos y con la tinción de plata
pueden tomar un aspecto en "cadena" o en
"rosario".

29. Al avanzar el proceso de la enfermedad los depósitos inmunes parietales van siendo
progresivamente rodeados por material similar al de la MBG, lo que le da un aspecto en
cadena o "en rosario", irregular a la membrana basal (flechas); estos hallazgos caracterizan
al estadio III de la GNM. De acuerdo a las alteraciones predominantes en las paredes
capilares diagnosticamos las lesiones como estadio I, II, III, o IV. (Plata-metenamina, X1000).

30. ESTADIO IV:
La MBG está irregularmente engrosada, sin
la presencia de depósitos electrodensos o
agujeros.
En esta fase se considera que los depósitos se
han reabsorbido dejando ese engrosamiento
irregular. En estos casos el diagnóstico se
sustenta por la presencia de otras áreas con
lesiones de estadio II o III.

31. Este esquema representa muy bien las carcaterísticas que definen los diferentes estadios de la GNM. En
el estadio I (flechas azul oscuro) los depósitos no han generado aún reacción en la membrana basal y
por lo tanto no se acompañan de "spikes". En el estadio II la reacción producida en la parte externa de la
MBG ha llevado a la formación de proyecciones perpendiculares a ella ("spikes") que tratan de rodear
los depósitos (flechas verdes). En el estadio III el material de la MBG ha rodeado completamente los
depósitos (flechas rojas). Y en el estadio IV la MBG esta muy engrosada e irregular y los depósitos han
desaparecido casi por completo (flechas azul claro). (Esquema sobre una microfotografía de un corte
glomerular teñido con Tricrómico de Masson, X1000).

32. Algunos pacientes presentan síndrome
nefrótico con proteinuria, edema con o
sin insuficiencia renal.
Otros pueden cursar de manera asintomática y
su diagnóstico se hace durante un examen médico
o por un examen de orina que revela proteinuria.
El diagnóstico definitivo de una nefropatía
membranosa requiere una biopsia renal.

33.  Enfermedad de cambios glomerulares mínimos.
Disponible en:
http://www.kidneypathology.com/Cambios_minimos.ht
ml
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Disponible en:
http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segment
aria.html
 Glomerulonefritis membranosa. Disponible en:
http://www.kidneypathology.com/GN_membranosa.ht
ml