Prasugrel como
antiagregante único en la
Angioplastia Primaria.
MARIO SADABA
HOSPITAL DE GALDAKAO.
Prasugrel como
antiagregante único ICP 1ª.
Elevación STElevación ST
Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo
Dolor tipo isquémicoDolor tipo isquémicoPresenta...
Farmacodinámica Tica-prasu-clopi.
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tardan más de 2 horas en tener ni...
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PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª
Beneficios clinicos netos.
Subgrupos de riesgo de
sangrado
OVERALL
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Copidogre
l
Prasugre
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IAM no fatal,
ACV no fatal.
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A los 15
meses
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142
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TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
Patients enrolled in PLATO
N=18624
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N=11080
STEMI patients
N=7544
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Outcome Ticagrelor
(N=2,463)
Clopidogre
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Outcome Ticagrelo
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TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª
PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª
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PRASUGREL. SANGRADOS
Prasugrel 15meses de tto
15 meses de seguimiento
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Tratamiento inicial con Prasugrel
Contraindicación o Riego de sangrado alto
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Switch. Normas generales.
PRASUGREL
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TICAGRELOR: 90 mg.
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL: 300 mg.
PRASUGREL: 60 mg.
Tica vs Prasu. Adherencia al tto
Duración media de tratamiento – 14,5 meses
Pérdida de seguimiento – 14 pacientes (0.1%)
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PRASUGREL vs TICAGRELOR.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
PLATO: 7,4% DE ABANDONO DE TICAGRELOR POR
EFECTOS ADVERSOS
Abandono de ...
Copago por parte del asegurado Efient 10 mg
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Ticagrelor 90 mg
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Diferencia
Efient -
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Prasugrel como antiagregante
único ICP 1ª.
Eficacia Pocos efectos
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J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2014) 7:91–100
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Reunion Anual Madeira 2015 Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia Primaria
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  • En cuanto al end point primario, solo se alcanzó significación en la trombosis del stent con prasugrel, y en cuanto a los sangrados, al mes prácticamente era iguales, y
  • Una de las cosas que llama la atención del plato el el porcentaje de pacientes que abandona y que condiciona su uso en la práctica diaria por el miedo a que deje de tomarlo. Pero realmente pocos fueron debidos a los efectos adversos. Dos tomas al día???
  • Reduction in CV death/spontaneous MI/stroke with prasugrel remained consistent among PPCI and SecPCI patients (Figure 1+2) with no interaction with timing of PCI and treatment (p-interaction&amp;gt;0.05 for both).
  • Reunion Anual Madeira 2015 Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia Primaria

    1. 1. Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia Primaria. MARIO SADABA HOSPITAL DE GALDAKAO.
    2. 2. Prasugrel como antiagregante único ICP 1ª.
    3. 3. Elevación STElevación ST Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo Dolor tipo isquémicoDolor tipo isquémicoPresentaciónPresentación ECG-EnfoqueECG-Enfoque Dx- ACTITUDDx- ACTITUD TTOTTO TRATAMIENTOTRATAMIENTO TROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISIS ICP 1ªICP 1ªICP 1ªICP 1ª AAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPI  PRASUGREL (60/10) if no contraindication.PRASUGREL (60/10) if no contraindication.  TICAGRELOR (180/90) if no contraindication.TICAGRELOR (180/90) if no contraindication.  CLOPIDOGREL (600/75)CLOPIDOGREL (600/75) onlyonly when PRASUGRELwhen PRASUGREL TICAGRELOR are not available or contraindicatedTICAGRELOR are not available or contraindicated
    4. 4. Farmacodinámica Tica-prasu-clopi. Ticagrelor y prasugrel más rápidos en el inicio de acción y menor variabilidad que el clopidogrel
    5. 5. Farmacodinámica Tica-prasu SCAEST. En el contexto de SCA tanto Ticagrelor como prasugrel tardan más de 2 horas en tener niveles de antiagregación adecuados •High residual platelet reactivity (HRPR) was defined as a PRU ≥ 240.
    6. 6. TRITON STEMI vs PLATO STEMI N=7544 P=0.07 0 Primary Efficacy Endpoint 2 4 8 12 6 10 0 Clopidogrel Ticagrelor 6 8 10 12 Cumulativeincidence(%) 42 Primary Efficacy Endpoint Time (Days) 5 10 15 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Proportionofpatients(%) 9.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=41 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% 6.5 N=3534 P=0.02 Clopidogrel Prasugrel Time (Months) TRITON PLATO HR=0.87 (0.75 to 1.01) NNT=71 10.8 9.4 p=0.0 7RRR=13 %
    7. 7. PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª Beneficios clinicos netos. Subgrupos de riesgo de sangrado OVERALL >=60 kg < 60 kg < 75 >=75 No Si 0.5 1 2 ACV/AIT previo Edad Peso Risk (%) + 54 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Prasugrel Better Clopidogrel Better HR Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 Post-hoc analisis All ACS/PCI patients N=13608 UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* ClopidogrelClopidogrel N=1235N=1235 PrasugrelPrasugrel N=1203N=1203 Lancet 2009; 373: 723–31 MEDIANA TIEMPO SINTOMAS ICP1ª 4,2h (2,7-7) Aceeso Femoral 91% Uso Inh IIb-IIIa 64% Duración de tto 15,2 meses Seguimiento 15 meses. Abandono de tto 2,5%
    8. 8. Copidogre l Prasugre l HR (95% IC) P EP1º(Muerte CV, IAM no fatal, ACV no fatal. Al mes A los 15 meses 101 (8,2%) 142 (11,6%) 79 (6.6%) 121 (10,2%) 0.80 (0.60–1.08) 0.87 (0.68–1.11) 0,1440 0.2662 EP2ª(Muerte CV, IAM no fatal, TVR urgente Al mes A los 15 meses 91 (7.4%) 136 (11.2%) 81 (6.8%) 118 (9.9%) 0.92 (0.68–1.24) 0.89 (0.70–1.14) 0.5710 0.3571 Trombosis Stent Al mes A los 15 meses 28 (2,5%) 30 (2,7%) 12 (1.1%) 16 (1.5%) 0.44 (0.22–0.87) 0.55 (0.30–1.00) 0.0144 0.0476 Sangrados TIMI mayor non CABG Al mes A los 15 meses 18 (1.5%) 22 (1.9%) 14 (1.2%) 33 (3.1%) 0.80 (0.40–1.60 1.54 (0.90–2.64) 0.5238 0.1143 TRITON STEMI-ICP 1ª END POINTS AL MES Y 15 MESES Lancet 2009; 373: 723–31 PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª
    9. 9. TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª Patients enrolled in PLATO N=18624 UA/NSTEMI patients N=11080 STEMI patients N=7544 Primary PCI N= 4949 (65%) ClopidogrelClopidogrel N=2486N=2486 TicagrelorTicagrelor N=2463N=2463 MEDIANA TIEMPO SINTOMAS- random 3,9 h Uso Inh Iib-IIIa 44% Duración de tto 9,3 meses Seguimiento 12 meses. Abandono de tto 19,1% PG Steg at TCT 2014
    10. 10. Primary PCI Efficacy endpoints Outcome Ticagrelor (N=2,463) Clopidogre l (N=2,486) HR (95% CI) for T vs C P value Primary Outcome CV death/MI*/stroke 7.9 8.6 0.91 (0.75, 1.12) 0.38 CV death 3.7 4.0 0.94 (0.70, 1.25) 0.67 MI 3.9 5.0 0.77 (0.58,1.02) 0.064 Stroke 1.1 0.6 1.63 (0.85, 3.10) 0.14 Recurrent ischemia 4.0 4.2 0.93 (0.70, 1.24) 0.62 Stent thrombosis (all) 2.8 4.2 0.66 (0.48, 0.90) 0.0082 Stent thrombosis (definite) 1.4 2.3 0.58 (0.37,0.89) 0.013 *: excluding silent MI Start time for counting events is the time of PCI TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª PG Steg at TCT 2014
    11. 11. Outcome Ticagrelo r (N=2,460 ) Clopidogr el (N=2,483 ) HR (95% CI) for T vs C P value Major bleeding 6.7 6.8 0.97 (0.77, 1.22) 0.79 Fatal/Life-threatening bleed 3.1 3.3 0.94 (0.68, 1.31) 0.71 Non-CABG major bleed 3.3 2.8 1.14 (0.81, 1.6) 0.45 CABG-related major bleed 3.3 4.2 0.79 (0.58, 1.08) 0.14 Major/minor bleed 9.8 9.1 1.05 (0.86, 1.27) 0.63 Dyspnea 12.7 8.2 1.65 (1.37, 1.99) <0.000 1 Start time for counting events is the time of PCI PG Steg at TCT 2014 TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª Primary PCI Safety endpoints
    12. 12. TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª • No potenciados para ver diferencias en end point primario. • tasa de trombosis. • = sangrados mayores.
    13. 13. Beneficios clinicos netos.Beneficios clinicos netos. Subgrupos de riesgo deSubgrupos de riesgo de sangradosangrado OVERALLOVERALL >=60 kg < 60 kg < 75 >=75 No Si 0.50.5 11 22 ACV/A IT previo Edad Peso Risk (%)Risk (%) + 54+ 54 -16-16 -1-1 -16-16 +3+3 -14-14 -13-13 Prasugrel BetterPrasugrel Better Clopidogrel Better HRHR PPintint == 0.0060.006 PPintint == 0.180.18 PPintint == 0.360.36 Post-hoc analisisPost-hoc analisis No beneficio clínico y aumento de sangrados beneficio clínico y aumento de sangrados beneficio clínico y aumento de sangrados
    14. 14. PRASUGREL. AVC PREVIO Condicionamos un tratamiento en un episodio agudo a los efectos adversos a 15 meses Circulation. 2011;123:2681-2689
    15. 15. 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Endpoint(%) HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 Prasugrel Clopidogrel 1.8 2.4 TIMI Major NonCABG Bleeds Altman, JACC 2008; 51:2028 TRITON – TIMI 38: TIMING BLEDING PRASUGREL. SANGRADOS
    16. 16. PRASUGREL. SANGRADOS Prasugrel 15meses de tto 15 meses de seguimiento Ticagrelor 9 meses de tto 12 meses de seguimiento Current Medical Research & Opinion Vol. 30, No. 11, 2014, 2193–2205 TRITON 12 M TRITON 15 M
    17. 17. Tratamiento inicial con Prasugrel Contraindicación o Riego de sangrado alto Switch a Ticagrelor o Clopidogrel PRASUGREL. Switch. kerneis. J Am Coll Cardiol I nt v 2013;6:158–65 Alexopoulos. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2211-6
    18. 18. S W A P - 2 : S t u d y d e s ig n P a t i e n t s w it h s t a b le C A D o n l o w - d o s e A S A n o t in d ic a t e d f o r P 2 Y 1 2 r e c e p t o r a n t a g o n is t B a s e lin e p la t e le t f u n c t io n s t u d i e s f o ll o w e d b y t ic a g r e lo r 1 8 0 m g L D /9 0 m g M D e v e r y 1 2 h p o s t L D P la t e le t f u n c t io n s t u d ie s 1 2 h p o s t la s t t ic a g r e lo r M D a n d p r io r t o r a n d o m iz e d s t u d y d r u g ( p r e - r a n d o m iz a t io n b a s e lin e ) P r a s u g r e l 6 0 m g L D + 1 0 m g M D Q D P r a s u g r e l 1 0 m g M D Q D T ic a g r e l o r 9 0 m g M D B ID P la t e le t f u n c t i o n s t u d ie s a t 2 , 4 , 2 4 a n d 4 8 h o u r s a n d 7 d a y s p o s t f ir s t d o s e o f r a n d o m iz e d s t u d y d r u g 3 – 5 d a y sR u n -in p h a s e Se observó mayor tasa de HRP en las primeras 24-48h tras el cambio por lo que como hacer el switch de tica a prasu esta por determinar. 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 3 5 0 P r a s u g r e l 6 0 m g L D / 1 0 m g M D P r a s u g r e l 1 0 m g M D P r a s u g r e l T o ta l T ic a g r e lo r P r e - R u n - I n B a s e lin e P r e - R a n d . B a s e lin e 2 h r s P o s t F ir s t R a n d . D o s e 4 h r s P o s t F ir s t R a n d . D o s e 2 4 h r s P o s t F ir s t R a n d . D o s e 4 8 h r s P o s t F ir s t R a n d . D o s e 7 D a y s P o s t F ir s t R a n d . D o s e 2 3 0 2 0 8 PRU(mean±SD) S W A P - 2 : H P R S t a t u s P r e - R u n -in P r e -R a n d . 2 - H r 4 -H r 2 4 - H r 4 8 - H r 7 - D a y 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 P r a s u g r e l 6 0 m g L D / 1 0 m g M D P r a s u g r e l 1 0 m g M D T ic a g r e lo r * * * p < 0 .0 1 v s . t ic a g r e lo r P R U ! 2 3 0 PercentofSubjects J Am Coll Cardiol. 2014 Apr 22;63(15):1500-9. TICA-PRASU. Switch.
    19. 19. Switch. Normas generales. PRASUGREL CLOPIDOGREL: 75mg. TICAGRELOR: 90 mg. TICAGRELOR CLOPIDOGREL: 300 mg. PRASUGREL: 60 mg.
    20. 20. Tica vs Prasu. Adherencia al tto Duración media de tratamiento – 14,5 meses Pérdida de seguimiento – 14 pacientes (0.1%) Discontinuación– prasugrel 2.5% y clopidogrel 1.4% Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152(4):627-635
    21. 21. PRASUGREL vs TICAGRELOR. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PLATO: 7,4% DE ABANDONO DE TICAGRELOR POR EFECTOS ADVERSOS Abandono de DAPT en los primeros 12 meses aumenta el riesgo de eventos isquémicos. TRITON: 2,5% DE ABANDONO DE PRASUGREL
    22. 22. Copago por parte del asegurado Efient 10 mg 28 comp Ticagrelor 90 mg 56 comp Diferencia Efient - Ticagrelor     63,38 € 89,61 € -26,23 € Activos rentas <18.000€/año 40% 25,35 € 35,84 € -10,49 € Activos con rentas entre 18.000€ - 100.000€/año 50% 31,69 € 44,81 € -13,12 € Activos rentas >100.000€/año 60% 38,03 € 53,77 € -15,74 € Aportación por el paciente por cada mes de tto antiagregante según el porcentaje de copago que le correponda sobre el PVPIVA PRASUGREL vs TICAGRELOR. €€€€€ PRASUGREL MÁS BARATO AL PACIENTE Y AL SISTEMA SANITARIO
    23. 23. Prasugrel como antiagregante único ICP 1ª. Eficacia Pocos efectos adversos iniciales Adherencia al tratamiento €€€€€
    24. 24. J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2014) 7:91–100
    25. 25. The primary objective of this study is to test the hypothesis that ticagrelor is superior to prasugrel in ACS patients with planned invasive strategy. Primary efficacy endpoint is the composite of death, myocardial infarction, or stroke at 12 months after randomization. 1,895 patients in each group. 10 % incidence of the primary endpoint in the ticagrelor group [10], 12.9 % in the prasugrel group (22.5 % relative risk reduction with ticagrelor) ISAR-REACT 5
    26. 26. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 0 90 180 270 360 450 Days after Randomization 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 0 90 180 270 360 450 Days after Randomization EndPoint(%) 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 0 90 180 270 360 450 Days after Randomization 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 0 90 180 270 360 450 Days after Randomization EndPoint(%) CV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel CV Death/Spontaneous MI/Stroke Secondary PCI 14.2 9.6 Primary PCI 15 m: HR 0.65 (0.46-0.93) p=0.02 30d: HR 0.51 (0.34-0.76) p=0.000830d HR 0.81 (0.60-1.09) p=0.17 15m: HR 0.89 (0.69-1.31) p=0.3 15 m P-interaction = 0.96 30d P-interaction = 0.68 11.6 10.3 8.4 6.5 CV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel 7.2 5.5 15 m: HR 0.75 (0.46-1.21) p=0.23 30d: HR 0.44 (0.22-0.88) p=0.0230d HR 0.53 (0.34-0.81) p=0.003 15m: HR 0.76 (0.56-1.03) p=0.08 Udell JA et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014 ;7:604-12.
    27. 27. clopi. farmacodinamia. disperse, rapid. triton icp. plato icp y tto médico. precio tica y prasu al mes. abandono de tratamiento. riesgo sangrado inicial. Riesgo de sangrado seguimiento. diferencia del seguimiento 9 meses, 15 meses. diseño estudios. Diff, seguimiento, adherencia, plato tenía antecedente del triton. Revisar el articulo de Steg del 2010. Mortalidad. Efectos pleiotropicos también dan disnea. Polimorfismos.

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