Taller de manejo de insulinas

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- Taller de manejo de insulinas -
Dr. Valentín Sánchez Pedraza
(Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología)

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  • El estudio ADOPT examinó la eficacia de la tiazolidinadionas, en comparación con otros medicamentos reductores de la glucosa, para mantener el control glucémico de largo plazo en la diabetes tipo 2.
    Se evaluaron la rosiglitazona, metformina y gliburida como tratamiento inicial en un estudio clínico doble ciego, asignado aleatoriamente, controlado que involucró a 4360 pacientes. Los pacientes fueron tratados durante una mediana de 4.0 años.
    El desenlace primario fue el tiempo al fracaso de la monoterapia, que se definió como un nivel confirmado de glucosa en plasma en ayunas de más de 180 mg por decilitro (10.0 mmol por litro), para rosiglitazona, como se comparó con metformina o gliburida.
  • Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2.) What follows are variations of this figure to help guide the clinician in choosing agents which may be most appropriate under certain situations: to avoid weight gain, to avoid hypoglycemia, and to minimize costs.
  • Note – this slide is animated
    This slide shows the typical therapeutic progression over time in T2D and how this correlates with loss of beta cell capacity
  • DES THreo Miristic acid
    DES THreo Miristic acid
  • Lantus® (insulina glargina) es un análogo recombinante de la insulina humana para administración subcutánea una vez al día 1
    Lantus está indicado para el tratamiento de adultos y niños 1,2 con diabetes tipo 1 o adultos con diabetes tipo 2 que requieren insulina basal (de acción prolongada) para el control de la hiperglucemia1
    Se libera lentamente después de la inyección, lo cual da lugar a un perfil concentración / tiempo relativamente constante y desprovistode picos en el curso de 24 horas 1,2
    Este perfil permite la administración una vez al día como si fuese la insulina basal del paciente 1
  • Lantus® (insulina glargina) es un análogo recombinante de la insulina humana para administración subcutánea una vez al día 1
    Lantus está indicado para el tratamiento de adultos y niños 1,2 con diabetes tipo 1 o adultos con diabetes tipo 2 que requieren insulina basal (de acción prolongada) para el control de la hiperglucemia1
    Se libera lentamente después de la inyección, lo cual da lugar a un perfil concentración / tiempo relativamente constante y desprovistode picos en el curso de 24 horas 1,2
    Este perfil permite la administración una vez al día como si fuese la insulina basal del paciente 1
  • El uso de insulina basal en combinación con orales logra una mejoría significativa en el control glucémico al corregir la hiperglucemia nocturna y de ayunas. En aquellos pacientes que logran una mejoría en su secreción prandial de insulina se puede conseguir un control óptimo
  • El uso de insulina dos veces al día es muy frecuente, especialmente en personas con diabetes tipo 2 que necesiten un tratamiento con insulina. Es menos apto para su uso en caso de diabetes tipo 2.
    Este régimen suele utilizar una insulina soluble o de acción rápida en combinación con una insulina de acción intermedia. Suele aplicarse usando insulina premezclada, 30/70, 20/80, 40/60 ó 50/50.
    Tal y como vemos aquí, la insulina de acción intermedia administrada a la hora del desayuno y la cena tiene su pico a primeras horas de la tarde y la noche, haciendo que la persona corra el riesgo de hipoglucemia a dichas horas. Este tipo de régimen exige que la persona coma siempre a las mismas horas, que pique entre horas y que consuma siempre la misma cantidad de carbohidratos. Esto suele ser inconveniente para el paciente. Este tipo de régimen también va asociado al aumento de peso.
  • This study examined the relative contributions of basal hyperglycemia (BHG, or fasting hyperglycaemia) and postprandial hyperglycemia (PPHG) to HbA1c levels in patients before and after treatment intensification in patients with a baseline HbA1C > 7%. There were 1,699 participants with type 2 diabetes whose mean HbA1c was 8.7% on prior oral therapy.
    Self-measured, plasma-referenced glucose profiles and HbA1c values were evaluated from participants in six studies comparing systematically titrated insulin glargine with an alternative regimen (adding basal, premixed, or prandial insulin,
    or increasing oral agents). Hyperglycemic exposure (>100 mg/dL [5.6 mmol/L]) as a result of BHG versus PPHG was calculated.
    On prior oral therapy, 1,699 participants (mean age 59 years, diabetes duration 9 years) had mean fasting plasma glucose (FPG) of 194 mg/dL (10.8mmol/L), and mean HbA1c was 8.7%. Basal hyperglycaemia (BHG)contributed an average of 76–80% to hyperglycaemia over the observed range of baseline HbA1c levels. Adding basal insulin for 24 or 28 weeks lowered mean FPG to 117 mg/dL (6.5 mmol/L), HbA1c to 7.0%, and BHG contribution to 32–41%. Alternative regimens reduced FPG to 146 mg/dL (8.1 mmol/L), HbA1c to 7.1%, and the contribution of BHG to 64–71%. BHG contributions for patients with HbA1c averaging 7.6–7.7% were 76% at baseline and 34 and 68% after adding basal insulin or other therapies, respectively.
    When HbA1c is >7.0% despite oral therapy, BHG routinely dominates exposure. Intensified therapy reduces HbA1c and changes this relationship, where PPHG becomes more prominent, but BHG (in addition to PPHG) amenable to further intervention still accounts for one-third of total hyperglycemia after basal insulin treatment and two-thirds after alternative methods.
    Reference
    Riddle M et al. Diabetes Care. 2011;34:2508-2514.
  • A1C Predicts Coronary Heart Disease in Type 2 Diabetes
    Accumulating evidence suggests that there is a relationship between blood glucose concentrations and cardiovascular risk, even at levels below the diagnostic cutoff for type 2 diabetes.
    Khaw and colleagues examined the relationship of A1C level to cardiovascular disease (CVD) and mortality in adults with and without diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk). This 6-year cohort analysis involved 4,662 men and 5,570 women between the ages of 45 and 79 who were residents of Norfolk, United Kingdom.
    Persons with known or undiagnosed type 2 diabetes had a greater risk for all-cause mortality and CVD and coronary heart disease (CHD) than did those without diabetes. In both men and women, the risk for CHD increased throughout the whole range of A1C concentrations, as shown in this slide. Patients with A1C concentrations less than 5% had the lowest rates. Among men, a gradient of increasing rates through the distribution was apparent. Among women, odds ratios for CVD or CHD did not increase significantly until the A1C concentration reached 6%.
    Additionally, in both men and women, there was a continuous and statistically significant (P<0.001) relationship between A1C levels and CVD (806 events), as well as between A1C levels and total mortality (521 deaths) throughout the whole distribution. This relationship was observed even in persons without known diabetes.
    It cannot be determined if A1C concentrations and CVD or CHD are causally related from this observational study. These findings support the need for randomized trials of interventions to reduce A1C concentrations among persons without type 2 diabetes.
    Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
  • Notes :
  • Heise T, et al. Diabet Med. 2006;23(suppl 2):42. Poster P46. Estudio fase I, aleatorizado, doble ciego, cruzado, con clamp euglucémico en 80 sujetos no diabéticos estratificados en cuatro clases de IMC para comparar el perfil de acción de insulina GLULISINA e insulina lispro.
  • Garg SK, et al. Endocr. Pract. 2005;11:11–7. Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos, de 12
    semanas de duración en 860 pacientes diabéticos tipo 1 para comparar la eficacia y seguridad de insulina glargina basal
    una vez al día más insulina GLULISINA inyectada de 0 a 15 min. antes o inmediatamente después de los alimentos o IHR
    inyectada 30 a 45 minutos antes de los alimentos.
  • Shorant es el único análogo que lo demostró
    Dailey G, et.al. Diabetes care 2004; 27:3263-2368. Estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto de grupos paralelos para comparar la seguridad y eficacia de insulina GLULISINA con IHR en combinación con insulina NPH en 876 pacientes diabéticos tipo 2 (GLULISINA/NPH n= 435,IHR/NPH n= 441), (HbA1c promedio 7.55%) durante 26 semanas.
  • Dailey G, et.al. Diabetes care 2004; 27:3263-2368. Estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto de grupos paralelos para comparar la seguridad y eficacia de insulina GLULISINA con IHR en combinación con insulina NPH en 876 pacientes diabéticos tipo 2 (GLULISINA/NPH n= 435,IHR/NPH n= 441), (HbA1c promedio 7.55%) durante 26 semanas.
  • Although the criteria for defining hypoglycaemia may vary somewhat, association guidelines provide some guidance for standardisation
    American Diabetes Association (ADA)
    Canadian Diabetes Association (CDA)
    European Association for the Study of Diabetes (EASD)
    European Medicines Agency (EMA)
  • Patients recruited to this trial were insulin-treated.
  • Lantus® (insulina glargina) es un análogo recombinante de la insulina humana para administración subcutánea una vez al día 1
    Lantus está indicado para el tratamiento de adultos y niños 1,2 con diabetes tipo 1 o adultos con diabetes tipo 2 que requieren insulina basal (de acción prolongada) para el control de la hiperglucemia1
    Se libera lentamente después de la inyección, lo cual da lugar a un perfil concentración / tiempo relativamente constante y desprovistode picos en el curso de 24 horas 1,2
    Este perfil permite la administración una vez al día como si fuese la insulina basal del paciente 1
  • Taller de manejo de insulinas

    1. 1. TALLER DE INSULINAS MC Valentín Sánchez Pedraza Endocrinólogo Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología
    2. 2. Objetivos • Fisiología de la secreción de insulina • Criterios para insulinizar a un paciente • Concepto de insulinización basal • Intensificación del tratamiento • Hipoglucemia
    3. 3. Porcentaje de tratamiento en pacientes diabéticos en México ENSANUT 2012
    4. 4. CASO CLÍNICO Mujer de 52 años de edad . Menopausia a los 48 años. Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Presenta dolor ardoroso importante de MPs Talla 1. 54 Peso: 64 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL HbA1c es de 9 %
    5. 5. Además de enfatizar en dieta y ejercicio ¿Cuál sería la mejor alternativa para lograr HbA1c menor a 7%? 1.-Agregar Inhibidor de DPP-IV 2.-Agregar Análogo de GLP-1 3.-Iniciar insulina basal y disminuir HO 4.-Iniciar insulina prandial con la misma dosis de HO 5.-Cambiar a inhibidor de SGLT 2
    6. 6. A pesar de intervención con tratamiento, el control glucémico se deteriora con el tiempo1,2 7.6 7.2 HbA1c (%) Tiempo (años) 6.8 6.4 1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 2. Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43 Glibenclamida Metformina Rosiglitazona 0 1 2 3 4 0.0
    7. 7. Reducción esperada de HbA1c según la intervención Intervención ↓ Esperada de HbA1c (%) Intervención en estilo de vida 1 a 2% Metformina 1 a 2% Sulfonilureas 1 a 2% Insulina 1.5 a 3.5% Glinidas 1 a 1.5%1 Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4% Inhibidores de a-glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0% Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8% 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193- 203.
    8. 8. ¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en pacientes tratados con ADO? • Si el paciente esta tratado con 2 fármacos de primera línea, el tercero reducirá el nivel de HbA1C en menos de 1% • Añadir el tercer agente oral con una HbA1C elevada raramente nos llevara al paciente a las metas • Las nuevas recomendaciones son “tratar a metas en forma persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningún parámetro de glucosa (pre, postprandial y/o A1C)
    9. 9. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
    10. 10. Recomendaciones actuales de uso: guías AACE/ACE Cambios CCCaaammmbbbiiooiosss aa aall llee eessststititlliioolloo dd ddeeee vv vviiddiiddaaaa (( ii((nniinnccclcluulluuyyyyeeeennnnddddoooo pp ppéééérrdrdrddiiddiiddaaaa dd ddeeee pp ppeeeessososoo mm mmeeeeddddiiaaiiaannnntteettee tt rrttaarraattaattaammmmiieeiieennnnttoottoo mm mmééééddddiicciicocooo)))) A1c < 7.5 A1c ≥ 7.5 A1c > 9.0 www.aace.com/pub; 2013 ADICIONAR O INTENSIFICAR INSULINA LEYENDA  Pocos eventos adversos o posibles beneficios Usar con precaución • El orden de medicamentos listados son una jerarquía sugerida de uso ** Basado en datos de estudios clínicos fase 3 PPRROOGGRREESSIIÓÓNN DDEE LLAA EENNFEERRMMEEDDAADD Asintomáticos Con síntomas Terapia Dual Insulina ± Otros fármacos Terapia Triple
    11. 11. Intensificar según la evolución de la enfermedad Función Cel Beta (%) Estilo vida + OADs Insulina basal+ OADs Ajustar dosis/mantener metas de control Basal y 1-4 bolus O premezcla Intensificar en las comidas Iniciar Optimizar Intensificar Optimización e intensificación del tratamiento Schematic diagram adapted from Kahn et al. Diabetologia 2003;46:3–19; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577-96
    12. 12. ¿Cómo se libera la insulina? ¿Qué es una insulina basal? ¿Qué es una insulina prandial? ¿Cuál es la secreción basal de insulina?
    13. 13. Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticas 13 Desayuno Comida Cena 75 50 25 0 Insulina basal Insulina prandial Glucosa posprandial Mañana Tarde Noche Glucosa basal Insulina (μU/ml) Glucosa (mg/dl) 120 100 80 0
    14. 14. Clasificación según su tiempo de acción (Farmacocinética) VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a actuar? EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo? DURACIÓN =¿Cuánto dura el efecto?
    15. 15. • ¿Qué insulina basal conoce? • ¿ Cuál es la característica de cada una de ellas?
    16. 16. Insulinas Basales Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10. Acción intermedia ( NPH) Análogos de Acción prolongada (Glargina, Detemir, Degludec) Inicio Pico 1-3 hr(s) 5-8 hrs Hasta 18 horas 1.5 - 3 hrs No hay pico con glargina; con detemir el pico es dosis-dependiente 12-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina) 48-72 hrs (degludec) Duración
    17. 17. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. 45 30 Régimen de insulina basal - bolo: Insulina (mU/L) 06:00 12:00 24:00 18:00 15 0 Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo
    18. 18. Insulina detemir LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30) • Solución cristalina • pH neutro • 1 IU= 24 nmol Thr Glu Lys Thr Tyr Phe Phe Gly Arg A21 Phe Val Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Pro Cys Ser Ile Cys Ser Gly Ile Val Gln Cys Glu Tyr Lys Asn Cys Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys B1 Asn Gln His Leu A1 B29 C14 graso ácido (ácido mirístico) Thr
    19. 19. INSUINA DEGLUDEC
    20. 20. Insulina Glargina Perfil Farmacológico
    21. 21. Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción Estructura de la Insulina Glargina Sustitución 5 10 15 1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. Extensión Cadena A Cadena B 1 10 15 20 Asn 30 Gly Arg Arg 5 19 25 1 · Asparagina en la posición A21 reemplazada por glicina – Proporciona estabilidad · Adición de 2 argininas en el C terminal de la cadena B – Soluble a un pH ligeramente ácido Lantus (solución clara) pH4 Sitio de inyección pH 7.4 Microprecipitación Depósito Liberación lenta de Lantus Hexámeros Dímeros Monómeros Membrana capilar Insulina en la sangre 1. Lantus® (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61. 21
    22. 22. Insulina Glargina Perfil Farmacológico •Insulina de acción 1 prolongada para sustitución basal. •Perfil de acción de 24 horas. •Administración sólo SC, una vez al día.
    23. 23. Insulina Glargina Perfil Farmacológico •Aspecto cristalino. •Para pacientes adultos y pediátricos con DM Tipos 1 y 2. •No indicada en mujeres embarazadas menores y niños menores de 6 años de edad con diabetes.
    24. 24. ¿ Cuál es el primer objetivo en el control glucémico? ¿ Porqué?
    25. 25. Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial 0 06:00 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 Glucosa (mg/dl) Hora del día 400 300 200 100 Diabetes Normal Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231–9
    26. 26. ¿Qué dosis de insulina basal indica?
    27. 27. Los esquemas para insulinizar pacientes con DMT2 son cada vez más sencillos. Iniciar con una inyección única de insulina basal: I N I C I A R Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg A J U S T A R GPA: glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193- 203. Revisar GPA Diario Incrementar dosis en 2 UI cada 3 días hasta lograr una GPA entre 70 – 130 mg/dL V I G I L A R Seguimiento Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 meses
    28. 28. • Insulina Intermedia NPH 10 unidades sc al acostarse • Insulina Intermedia NPH 13 unidades sc al acostarse • Análogo de insulina basal 10 unidades sc • Análogo de insulina basal 13 unidades sc
    29. 29. Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina NPH Antidiabéticos Orales Insulina de acción intermedia Insulina 60 40 20 0 Insulina endógena Desayuno Comida Cena Aplicación de insulina de acción intermedia Antidiabéticos orales
    30. 30. Esquema Basal Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO: Glucemia Desayuno Comida Cena 6 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 11 9 7 5 13 15 17 10 14 6 8 12 16 Tiempo (horas) Glargina
    31. 31. Dos aplicaciones de insulina intermedia humana + ADO’s Glucemia ADO´s Desayuno Comida Cena 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Tiempo (horas) NPH
    32. 32. ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la mejor manera de ajustar la dosis de insulina basal en esta paciente ? a) Glucemia capilar antes de la cena b) Glucemia capilar a las 3 a.m. c) Glucemia capilar en ayunas d) Glucemia capilar posprandial e) Hb A1c
    33. 33. Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina basal Iniciar con una inyección única de insulina basal Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg GPA, glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. revisar GPA diario INICIAR • Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA AJUSTAR sea (70–130 mg/dL) Continuar regimen y revisar HbA1c VIGILAR cada 3 meses
    34. 34. IMPORTANCIA DEL AUTOMONITOREO DE GLUCOSA EN CASA (Paciente con insulinoterapia) • Entender respuesta individual a la terapia • Control y ajuste fino • Alcanzar meta HbA1c vigilando control posprandial – Al disminuir la HbA1c es indispensable monitoreo posprandial para alcanzar niveles meta – blanco – El automonitoreo aumenta la confiaza y la adherencia al tratamiento (paciente y médico)
    35. 35. Cuatro semanas después • Se realizó el ajuste de insulina Glargina y la dosis actual es de 25 unidades sc por la noche • Metformina 850 mg dos veces al día DDEESSAAYYUUNNOO 330022 116677
    36. 36. • 1.-¿Que problema presenta éste caso? • 2.-¿Cuáles son las causas probables del problema? • 3.-¿Cómo podría resolver el problema?
    37. 37. EFECTO SOMOGY • Hiperglucemia matutina • Hipoglucemia nocturna • Efecto de hormonas contrarreguladoras • Exceso de insulina 100 70 Antes del desayuno Glucosa mg/dl 03:00hrs
    38. 38. FENOMENO DEL AMANECER • Hiperglucemia matutina • Efecto de Hormona de crecimiento. Glucosa mg/dl 100 70 Antes del desayuno
    39. 39. DOSIS INSUFICIENTE DE INSULINA NOCTURNA 100 70 Antes del desayuno Límites aceptables Glucosa mg/dl
    40. 40. No se documentó hipoglucemia en la madrugada Se intensificó el plan de alimentación Se ajustó dosis de insulina Se le indica nuevamente la forma de realizar el monitoreo Actualmente con 29 unidades de insulina glargina por la noche HbA1c 7.8 %
    41. 41. • ¿Modificaría el tipo y la dosis de insulina en ésta paciente? • ¿Cómo lo haría?
    42. 42. Contribución relativa de la GPP para HbA1c. Aumento después de intensificar la terapia Después de 24/28 semanas de Tx con insulina Lispro, Premezclada, o Intensificación de ADO´s Hiperglucemia de ayuno Hiperglucemia Postprandial Fuente: Riddle M et al. Diabetes Care. 2011;34:2508-2514. 100 80 60 40 20 0 Hiperglucemia Total (%) Basal* <8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5 A1C Categoria (%) 100 80 60 40 20 0 <6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0 A1C Categoria (%) • Pacientes adultos con Diabetes Tipo 2 con control glucemico subóptimo con tratamiento antifdiabetico oral
    43. 43. HbA1c Predice Enfermedad arterial coronaria en DM tipo 2 (eventos/100 personas) Concentración de HbA1c •P<0.001 entre todas las Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420. 3.8 1.7 6.4 2.1 8.7 3 10.2 7.3 16.7 9.6 28.4 16.2 21.9 15.7 30 25 20 15 10 5 0 <5.0% 5.0%- 5.4% 5.5%- 5.9% 6.0%- 6.4% 6.5%- 6.9% >=7.0% DM conocidos Hombres Mujeres Eventos de EAC categorías de HbA1c
    44. 44. Hiperglucemia postprandial y Complicaciones Macrovasculares WHO (2h-CTGO) Marcador de riesgo macrovascular 2 1,75 1,5 1,25 1 ECV IAM EVC Todas las causas Riesgo Relativo Diabeticos Hiperglucemia PP GAA DECODE study group: Arch Intern Med 161: 397- 404, 2001
    45. 45. Consecuencias de la hiperglucemia postprandial  Función endotelial   Lípidos más agresivos Alteraciones fisiopatológicas Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000 Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologica 1998 Esposito K et al. Circulation 2002 Cerello A. Diabetes Care, 2005 Daño vascular con generación de placas ateroescleróticas Generación de radicales libres Glucosilación de proteínas funcionales  Actividad HDL   Liberación NO   Vasodilación   Colágenos   Generación celular de Xantoma  Factores de crecimiento   Proliferación de células musculares vasculares lisas  Expresión de moléculas de adhesión  Adhesión de colesterinas Liberación de endotelina  Función endotelial   Vasoconstricción GPP  Citocinas inflamatorias  CRP   IL-6   IL-18   TNF-a 
    46. 46. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. 45 30 Régimen de insulina basal - bolo: Insulina (mU/L) 06:00 12:00 24:00 18:00 15 0 Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo
    47. 47. Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es ³ 7%, revisar las glucosa sanguíneas postprandiales Si la glucosa sanguínea postcena está fuera de rango... Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. Si la glucosa sanguínea postdesayuno está fuera de rango... o Agregar Si la glucosa sanguínea postcomida está fuera de rango... o Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena
    48. 48. ANÁLISIS DE LAS INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA DCI Inicio Pico Duración Insulinas Humanas Regular 30 - 60 min 2 – 4 h 6 – 8 h Insulinas Análogas Prandial Lispro 5 - 15 min 30 - 70 min 2-5 h Aspart 10 – 20 min 1 – 3 h 3-5 h GLULISINA 5 – 10 min 55 a 82 min 3-5 h
    49. 49. INSULINA LISPRO CADENA ALFA CADENA BETA INSULINA LISPRO
    50. 50. INSULINA ASPART CADENA ALFA INSULINA CADENA BETA ASPART
    51. 51. Cadena A Cadena B Insulina GLULISINA: Sustitución de asparagina B3 por lisina, y de lisina B29 por ácido glutámico =sustitución 1 5 Gly Gln Gln Cys Phe H i s Leu Pro Lys Thr Asn GGlluu LLyyss 1 Asn 5 S S Ile 10 S 10 S 15 15 S S 20 His Gly Phe 25 20 30 (insulina GLULISINA): Un análogo de insulina de acción ULTRA-RAPIDA •Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y la rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de la inyección
    52. 52. PERFIL DDEE AACCCCIIÓÓNN DDEE GGLLUULLIISSIINNAA YY LLIISSPPRROO DDEE AACCUUEERRDDOO AA IIMMCC Heise T, et al. Diabet Med 2006;23(suppl 2):42. Poster P46 300 200 100 TIG-ABC0-1h (mg/kg) 0 <25 25–30 30–35 >35 Total IMC (kg/m2) * * ** Insulina GLULISINA Insulina Lispro Dosis=0.4 U/kg * p=0.01 ** p<0.001 TIG-ABC: Tasa infusión de glucosa – área bajo la curva
    53. 53. Evaluación de HbA1c en los tres grupos antes y después del estudio •GLULISINA preprandial mejora significativamente la HbA1c GLULISINA Pre-prandial GLULISINA Pos-prandial REGULAR Pre-prandial * Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7 7.8 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 * inicio Semana 8 Semana 12 Media de HbA1c (%) *p<0.01 vs REGULAR y GLULISINA post-prandial
    54. 54. Eficacia: Cambio en HbA1c con insulina GLULISINA comparada con REGULAR en pacientes con DM2 * p<0.05 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 6.9 6.8 GLULISINA REGULAR Inicio 12 semanas 26 semanas HbA1c (%) * * Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8
    55. 55. Seguridad: Tasa de de hipoglucemias sintomáticas en ambos grupos Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8 60 50 40 30 20 10 0 Total Nocturnas Severa Incidencia de hipoglucemias (%) Insulina GLULISINA insulina REGULAR p=NS p=NS p=NS
    56. 56. INSULINAS DE ACCION ULTRACORTA • VENTAJAS: • Mejor control postprandial. • Menor riesgo de hipoglucemia • Aplicación más cercana a la hora de los alimentos. • Perfil más fisiológico de insulina.
    57. 57. AAddee DDddee AAccoo DDccoo AAccee DDccee 9966 115588 113388 223388 115533 118888 110022 114400 114422 220088 113366 119944 9988 113366 113399 221166 112288 221100
    58. 58. 59 Inicio y ajuste de la insulina prandial Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas) 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 4 6 Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades Ajustar con 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa plasmática se encuentre en rango 8
    59. 59. • La dosis actual de insulina en la paciente es: • Insulina Glargina 29 unidades sc por la noche • Insulina Glulisina 6 unidades sc precomida • 4 unidades sc precena • Control glucémico adecuado
    60. 60. Propósito Administrar la cantidad adecuada de insulina y garantizar su aplicación en el tejido subcutáneo para lograr su correcta absorción.
    61. 61. Estructura de la Piel Epidermis Dermis Tejido subcutáneo Músculo La piel mide en promedio 2 mm máximo 2.7 mm. El grosor es independiente de la zona de inyección, edad, raza y género. La inyección subcutánea debe atravesar la piel sin ir demasiado profundo ya que existe el riesgo de llegar al músculo. * Laurent A. Ecographic measurent of skin thickness in adults by high frecuency ultrasound to assess the appropriate microneedle length for intradermal delivery of vaccines.
    62. 62. ¿Qué tipo de jeringa sería la mejor?
    63. 63. Jeringa para insulina con aguja Jeringa para insulina con aguja integrada integrada Espacio muerto • Desperdicio de insulina hasta de 6UI • No recomendable para mezclar insulinas debido a que puede ocasionar variación en la dosis. Sin espacio muerto Adecuada para hacer mezclas de insulina Plumas para insulina Plumas para insulina Dispositivos Jeringa de Seguridad para insulina con aguja integrada Jeringa de Seguridad para insulina con aguja integrada Jeringa para insulina con aguja desprendible Jeringa para insulina con aguja desprendible
    64. 64. Elección de Jeringas para Insulina 33Capacidades Escalas Jeringa de 0.3 ml (30UI) Escala de ½ en ½ unidad Jeringa de 0.5 ml (50UI) Escala de 1 en 1 unidad Jeringas de 1 ml (100UI) Escala de 2 en 2 unidades Sin espacio muerto Mayor exactitud en la dosis Evita el desperdicio 22Longitudes Calibres 30G x 13mm 31G x 8mm 31G x 6mm 11
    65. 65. Plumas para insulina • Precisas y portátiles • Diferentes escalas para cargar dosis según lo requiera • Dispositivos discretos • Se pueden transportar sin necesidad de refrigerarse • Buenas opciones para personas con pérdida de la agudeza visual o artritis Agujas cortas 4mm Para reducir el riesgo de inyección intramuscular
    66. 66. ¿Qué sitios de aplicación recomendaría?
    67. 67. Sitios de Inyección • Las zonas idóneas para la aplicación de insulina son: • Abdomen • Muslos • Brazos • Glúteos
    68. 68. Rotación de la Inyección Un sistema de rotación organizado ayuda a prevenir la aparición de lipodistrofias y favorece el control de la glucemia.
    69. 69. ¿Cómo explicaría la técnica de aplicación?
    70. 70. Pliegue Correcto
    71. 71. ÁNGULO DE INCLINACIÓN Ángulo de inyección Para asegurar la inyección subcutánea: • Aguja de 4mm y 5 mm: Ángulo de 90° sin pliegue. • Aguja de 6mm y 8 mm: Ángulo de 90° con pliegue. • Aguja de 13 mm: Ángulo de 45° con pliegue. No recomendable para niños ni adolescentes.
    72. 72. Proceso de inyección con pluma • Después de inyectar la insulina se debe mantener presionado el botón de inyección durante 10 segundos para evitar fugas o reflujo y que la dosis se administre completamente.
    73. 73. Recomendaciones 1. Al comienzo del tratamiento con insulina el profesional de la salud debe explicar todos los aspectos sobre la técnica de inyección. 2. La técnica de inyección debe ser evaluada de ser posible en cada visita o por lo menos una vez al año. 3. Las zonas de inyección deben ser examinadas y palpadas si es posible en cada visita o al menos una vez al año.
    74. 74. ¿Mi paciente tiene la información completa? Mi paciente conoce la importancia del uso de insulina Le he recomendado un esquema de tratamiento a su medida He supervisado la técnica de aplicación de insulina Conoce la importancia del monitoreo de glucosa
    75. 75. Hipoglucemia • Es un síndrome clínico multifactorial que se caracteriza por cifras de glucosa baja causando síntomas neuroglucopénicos y/o autonómicos que revierten con la administración de glucosa. • Definición bioquímica: – 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (EMA)1 – 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2 – 4.0 mmol/L (<72 mg/dL) para uso clínico en pacientes tratados con insulina o secretagogos (CDA)3 ADA, American Diabetes Association; CDA, Canadian Diabetes Association; EMA, European Medicines Agency 1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. Rev. 1 2012; 2. Seaquist et al. Diabetes Care 2013;36:1384–95; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 2002;26:22–35
    76. 76.  Los eventos severos son más comunes en los pacientes con historia previa de hipoglucemia y uso prolongado de insulina Eventos de hipoglucemia por Paciente por año 1.2 eventos severos por paciente por año Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 Muchos pacientes experimentan eventos frecuentes de hipoglucemia , algunos de ellos severos 1Total patient sample, n=267 1. Donnelly et al. Diabet Med 2005;22:749–55; 2. Cryer et al. Diabetes Care 2003;26:1902–12 0.4 eventos Severos por paciente Por año
    77. 77. Consecuencias de hipoglucemia Accidentes de trabajo HIPOGLUCEMIA Convulsiones o Coma Miedo Calidad de Vida Impedir objetivos deseables de la glucosa Riesgo Cardiovascular? Disfunción Cognitiva
    78. 78. Los pacientes a menudo modifican su dosis de insulina después de un evento de hipoglucemia Pacientes que modificaron dosis de insulina (%) Episodios no severos Episodios severos • Muchos pacientes están dispuestos a aceptar un control glucémico suboptimo en un esfuerzo por evitar eventos de hipoglucemia y modificar dosis de insulina Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133) 1. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92 Diabetes tipo1 Diabetes tipo 2
    79. 79. Tratamiento • Asintomáticos o hipoglucemia no severa pueden autocorregirse con ingesta VO. • Dosis inicial de 20g., a repetirse en 15-20min en caso de persistir. • Tabletas de azúcar. • Hipoglucemia severa: – Glucagón 1mg (15mcg/kg niños), glucosa (25g) – Descartar recurrencia DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005
    80. 80. ORIGIN: Un estudio internacional que respalda la seguridad CV de Glargina. •Comité Directivo Independiente. •40 países, >12500 pacientes, 6.2 años de seguimiento. •Investigadores principales Hertzel Gerstein y Salim Yusuf de la Universidad McMaster y su Instituto de Investigación en Salud de Poblaciones, junto con un comité directivo internacional. Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
    81. 81. Objetivos del Estudio Primarios •Muerte CV, IM o EVC. •Una combinación de los eventos anteriores o revascularización u hospitalización.
    82. 82. Objetivos del Estudio Secundarios •Microvascular compuesto: •Incremento doble de creatinina sérica, progresión en la categorización de la albuminuria, trasplante, diálisis renal o vitrectomía con láser por retinopatía. •Nuevos casos de DMT2 (aquéllos que no la presentaban en la visita basal) •Mortalidad por cualquier causa.
    83. 83. Media de GPA Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
    84. 84. Media de Niveles de HbA1c Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
    85. 85. Primer parámetro co-primario: IM, EVC, o muerte CV Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares (Resultado coprimario) No. en riesgo Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32. Razón de riesgo ajustada, 1.02 (0.94- 1.11) P-0.63 por prueba de rango largo Proporción con eventos Insulina Glargina Atención estándar Insulina Glargina Atención estándar Años de seguimiento 6264 6075 5850 5619 5379 5151 3611 766 6273 6043 5847 5632 5415 5156 3639 800
    86. 86. Mortalidad por cualquier causa Muerte por cualquier causa Razón de riesgo ajustada, 0.98 (0.90-1.08) P-0.70 por prueba de rango largo Proporción con eventos No. en riesgo Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32. Atención estándar Insulina Glargina Insulina Glargina Atención estándar Años de seguimiento 6264 6150 6024 5857 5687 5508 3906 847 6273 6159 6029 5878 5710 5501 3931 878
    87. 87. No hubo incremento en el riesgo de incidencia de cáncer con insulina glargina... ...en el riesgo de todos los tipos de cáncer combinados. (RR 1.00 IC 95% 0.88, 1.13: P=0.97). ...en la mortalidad por cáncer. (RR 0.94: IC 95% 0.77, 1.15: P=0.52) Efecto de la Insulina Glargina vs Atención Estándar sobre el Cáncer por Sitio RR (IC 95%) Insulina Glargina Atención Estándar Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32. 88 Mama Pulmón Colon Próstata Melanoma Otro
    88. 88. Cambios durante 6 años en el peso en el Estudio Origin El cambio en el peso corporal a lo largo de 6 años fue mínimo (cambio de peso de +1.6 kg) con insulina glargina en comparación con un cambio en el peso de -0.5 kg. en el grupo de atención estándar. Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
    89. 89. CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR LA RESISTENCIA A LA INSULINOTERAPIA • Educar al paciente • Explicar la importancia del control glucémico • No usar la insulina como “amenaza” • Enseñarle a familiar a identificar y tratar una hipoglucemia
    90. 90. CONCLUSIONES. ¡ NUESTRO RETO ! MODIFICAR LA HISTORIA DEL PACIENTE CON DIABETES: PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES: TERAPIA INTENSIVA, RESCATE DE PÁNCREAS DETECTAR Y TRATAR TEMPRANAMENTE COMPLICACIONES TARDÍAS.
    91. 91. MEJOR CALIDAD DE VIDA Gracias

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