Poliangelitis microscopica su lado pulmonar/ reporte de caso

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El lado pulmonar de la Poliangeítis microscópica: Reporte de un
caso e importancia del diagnóstico oportuno.
Pulmonary aspects of the microscopic polyangeitis: Report of a case and
importance of the opportune diagnosis.
Leiva Goicochea, Juan 1, Medina Aguilar, Alex 2, Salazar Fernández, Gabriela3
1Servicio de Reumatología, Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo, Perú.
2Escuela de Medicina, Universidad Privada Interno Orrego, Trujillo, Perú.
3 Escuela de Medicina, Universidad Privada Interno Orrego, Trujillo, Perú.
Resumen.
Se reporta un caso de un hombre de 71
años con patología pulmonar por
Poliangeítis microscópica (PAM),
basándose en la historia clínica,
manifestaciones clínicas y hallazgos en
estudios por imágenes y
anatomopatologicos. PAM es una
enfermedad autoinmune, caracterizada
por vasculitis sistémica,
predominantemente de vasos de
pequeño calibre, presentan un amplio
espectro de manifestaciones clínicas
que pueden evolucionar desde un
cuadro benigno autolimitado a un
compromiso fulminante en ausencia de
un tratamiento adecuado. Se revisan los
aspectos diagnósticos de esta
enfermedad.
Palabras clave: Poliangeítis
microscópica., autoanticuerpos contra
el citoplasma de neutrófilos (ANCA),
infiltrados pulmonares.
Abstract.
We report a case of a 71-year-old man
with pulmonary disease due to
microscopic polyangiitis (PAM), based
on the clinical history, clinical
manifestations and findings in imaging
and anatomopathological studies. PAM
is an autoimmune disease,
characterized by systemic vasculitis,
predominantly of small vessels,
presenting a broad spectrum of clinical
manifestations that can evolve from a
benign self-limiting condition to a
fulminant compromise in the absence of
adequate treatment. The diagnostic
aspects of this disease are reviewed.
Key words: Microscopic polyangiitis,
autoantibodies against neutrophil
cytoplasm (ANCA), pulmonary
infiltrates.
Introducción
Poliangeítis microscópica está más
comúnmente asociada a ANCA
antimieloperoxidasa (ANCA-MPO) en
80% de los pacientes. La edad más
común de presentación es entre los 40 a
60 años siendo más frecuente en
hombres. Sus manifestaciones clínicas
varían según el órgano afectado. El
riñón, órgano más frecuentemente
involucrado en esta patología, se afecta
en aproximadamente el 90% . No suele
producir alteraciones de vías aéreas
superiores ni nódulos pulmonares. Sin
embargo, está asociada a capilaritis
pulmonar que puede llevar a
hemorragia pulmonar.
Presentamos el caso de un paciente con
PAM que se manifestó por afección
pulmonar, muy poco frecuentes;
además, la inmunoserología que mostró
ANCA-PR3 negativo (1.3u/ml) y ANCA-
MPO positivo (128 u/ml) .

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Caso clínico:
Paciente de 71 años, sexo masculino,
con antecedentes de rosácea hace 10
años, Herpes Zóster hace 8 años.
Historia familiar hermano con artrosis.
Consultó por síntomas de 5 meses de
evolución consistentes en rinorrea,
odinofagia, sensación de alza termina
no cuantificada, mialgias y pérdida de 10
kg peso en el último mes. Al examen
físico su presión arterial era de
120/70mmHg, frecuencia cardiaca
78lpm, FR: 23rpm, a la auscultación
pulmonar subcrepitos basales en
hemitorax derecho con submatidez en
base de hemitorax izquierdo. Resto de
examen físico normal.
Los análisis de laboratorio mostraron:
creatinina 1.26 mg/dl (v.n 0.5-1.3 mg/dl,
úrea 38.8 mg/dl (v.n: 20-40 mg/dl), Hb
13.5g/ dl, (v.n 12.5 – 18.0 mg/dl), Hto
42% (v.n 37-50%), Frotis de sangre:
hematíes normocítico normocrómico
con anisocitosis moderada,
procalcitonina normal , leucocitosis ,
monotest para Epsten Bart negativo
,anticuerpos IgM-IgG Mycoplasma
negativo , anticuerpos IgM
Citomegalovirus negativo ,dos
hemocultivos negativos , sin
alteraciones en las pruebas de función
hepática ni alteraciones electrolíticas.
Baciloscopia BK negativo, examen de
orina para BK negativo.
La radiografía mostro: infiltrados
asimétricos heterogéneos,
bronquiectasias en hemitorax derecho,
atelectasias bilaterales y además
marcada elevación del hemidiafragma
izquierdo (Fig. 1 y 2). Luego en la TAC se
evidencio: consolidación del espacio
aéreo en el lóbulo inferior del hemitorax
izquierdo y además otros focos en la
base del pulmón derecho, compatible
con neumonía y también elevación del
hemidiafragma izquierdo por probable
eventración.
El paciente evoluciona con deterioro del
estado general, síntomas iniciales
persisten , fiebre de 38° de forma
esporádica, asociada a mialgias en
pantorrillas progresando a todos los
miembros inferiores, disfonía,
taquipnea y hemoptisis, por lo que se
sugiere realizar fibrobroncoscopía
constatándose signos inflamatorios e
indirectos de NM pulmonar en
segmentos lingulares, al reporte de
biopsia transbronquial: leve infiltrado
inflamatorio y focos de hemorragia.
Un mes después se le realiza una
segunda fibrobroncoscopía en otro
centro hospitalario con resultados de
PCR, BK, lavado broncoalveolar y
cultivos negativos. Persisten síntomas
con fiebre (38.5°C).
Paciente hospitalizado con estudios de
anticuerpos contra el citoplasma de los
neutrófilos (ANCA) positivo de 1/80,
ANCA con patrón perinuclear (p-ANCA)
negativo de 1.3U/ml, en la
inmunofluorescencia indirecta y prueba
de ELISA con especificidad para
mieloperoxidasa (anti-MPO) positivo de
128U/mL, añadiendo un valor de Factor
reumatoideo positivo de 182.2 U/mL,
concentraciones de complemento (C3 y
C4) normales. Con estos hallazgos se
hizo el diagnóstico de Poliangeítis
microscópica.
Se inició tratamiento con 40 mg/día de
metilprednisolona y luego pulsos
intravenosos de ciclofosfamida (CYC),
obteniéndose rápida mejoría de la
afección pulmonar.
En su última evaluación, luego de recibir
tres pulsos de CYC y metilprednisolona
(20 mg) se logró la resolución de los
infiltrados y paciente refiere mejoría.

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Discusión:
Por definición, PAM es una vasculitis
sistémica, inflamatoria y necrotizante,
que afecta predominantemente a vasos
de pequeño calibre (vénulas, arteriolas y
capilares) en múltiples órganos.(1) La
incidencia anual es aproximadamente
de 13-20/100.000 y una prevalencia de
46-184 casos a nivel mundial. (2)
La enfermedad está definida por los
criterios dados en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill. El diagnóstico
está basado en la presencia de los
síntomas clínicos típicos y en el
resultado histológico de la biopsia de
piel, riñón o pulmón. La presencia
de ANCA - MPO sugiere PAM (en
aproximadamente 70 % de los casos) (3)
. En el caso reportado al estudio de los
títulos de anticuerpos: anti-MPO se
obtuvo 128U/mL y ANCA fueron de
1/80 lo cual es compatible con PAM .Por
otro lado no se evidencio patología
renal asociada.
Como es sabido PAM pertenece a las
vasculitis sistémicas, siendo los órganos
más afectados los riñones y pulmones.
Como parte de la clínica gran parte de
los pacientes refieren sintomatología
prodrómica de corta duración que
incluye de síndrome pseudogripal o
afectación faríngea, malestar general,
fiebre, mialgias y artralgia (4).En el caso
reportado paciente inicia cuadro clínico
con rinofaringitis aguda y artromialgias
de leve intencidad algo poco común en
esta patología . La afectación renal se
manifiesta por hematuria microscópica
con cilindros celulares en combinación
con proteinuria, que, por lo general, no
es abundante. Además, el deterioro de
la función renal con frecuencia se
evidencia clínicamente como
glomerulonefritis rápidamente
progresiva(5).
La presencia de hemoptisis y/o disnea
acompañadas de crepitantes en la
auscultación pulmonar hacen sospechar
la complicación más temida: la
hemorragia alveolar pulmonar (HAP),
que se presenta hasta en un tercio de los
casos. En la hemorragia alveolar, la
radiografía de tórax suele mostrar
infiltrados de tipo alveolar en las bases,
a menudo bilaterales y difusos, a veces

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asimétricos, pero sin nódulos ni
cavitaciones. La hemorragia pulmonar
es un indicador de gravedad y se
acompaña de mal pronóstico en
particular en aquellos pacientes que
también tienen una glomerulonefritis
rápidamente progresiva, lo que se
conoce como síndrome pulmón-riñón
(6). De acurdo el estudio de imágenes
del caso reportado: En la placa
radiográfica se evidencio infiltrados
asimétricos - heterogéneos y el TAC
evidencio consolidación del espacio
aéreo en el lóbulo inferior a predominio
de hemitorax izquierdo lo cual nos
podría sugerir focos hemorrágicos
pulmonares.
En cuanto al aspecto
anátomopatológico, la biopsia
pulmonar muestra lesiones de
naturaleza pauci-inmune, donde el
hallazgo más frecuente es una capilaritis
caracterizada por la ocupación del
espacio aéreo alveolar por un infiltrado
de neutrófilos con fragmentación y
polvo nuclear, necrosis fibrinoide del
intersticio, trombosis de los capilares y
rotura de la barrera alvéolo-capilar, con
invasión del espacio alveolar por
hematíes, lo que conduce a HAP y
fracaso respiratorio. En lo referente a
lesión renal se evidencia una
glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria debido a inflamación y
trombosis en el capilar glomerular,
acompañada habitualmente de una
proliferación extracapilar en forma
semilunar (crescents). Asimismo, es
posible encontrar áreas de necrosis
fibrinoide a nivel de las arteriolas o de
las arterias interlobulillares, así como un
infiltrado inflamatorio perivascular. No
hay granulomas y la
inmunofluorescencia es negativa o, en
todo caso, revela escasos depósitos
inmunes.(7)
La patogénesis parece ser iniciado por
una combinación de factores
predisponentes genéticos y
ambientales, que favorecen la
formación de autoantígenos,
neoformación de tejido linfoide
ectópico, que culminan en un
desequilibrio efecto – regulador de
células T y B. En consecuencia, la
producción de autoanticuerpos
patógenos procedentes de precursores
de autoanticuerpos naturales favorecen
la activación inducida por ANCA de
neutrófilos y monocitos con la posterior
activación de la vía alterna del sistema
de complemento, produciendo daño
vascular que se autoperpetúa no se
pudiéndose resolver y terminando en
inflamación crónica. (8)
Los ANCA son autoanticuerpos de
isotipo fundamentalmente IgG dirigidos
contra determinantes antigénicos de los
gránulos azurófilos primarios de los
neutrófilos y los lisosomas de los
monocitos. Mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) se
pueden detectar dos patrones
principales de inmunotinción:
Citoplásmico (C-ANCA), que produce
una fluorescencia granular fina y difusa
en el citoplasma, y Perinuclear (P-
ANCA), con tinción perinuclear que
adopta el aspecto de un halo alrededor
del núcleo. Los anticuerpos contra
citoplasma de neutrófilos (ANCAs) se
consideran test diagnósticos en la
evolución de pacientes con vasculitis, en
el caso de la PAM producen un típico
patrón perinuclear (p-ANCA), ya que
estos se dirigen principalmente contra
su principal enzima mieloperoxidasa
(MPO - ANCA) (9) .
Es interesante conocer que el título de
ANCA no da idea de la severidad, pero sí
es importante para el seguimiento. De
esta forma, su negativización habla de

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remisión completa, mientras que un
título de ANCA persistente o
intermitente representa un factor de
riesgo de recaída. (10)
Conclusión
No solo hay asociación de PAM con
afectación otorrinolaringológica y
neumonía sino también la literatura
reportaron casos asociados a
tuberculosis pulmonar y a enfermedad
pulmonar intersticial, estas asociaciones
son muy poco comunes. Sin embargo,
los médicos en su enfoque diagnóstico
de una patología pulmonar deben tener
en cuenta la posibilidad de vasculitis
subyacente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés.
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Trujillo-Perú, 22 de junio de 2018
Señor:
Alfredo Berrocal Kasay
Editor principal
Revista peruana de Reumatología.
Cordial saludo,
Tengo el placer de remitirle el manuscrito titulado “El lado pulmonar de la Poliangeítis
microscópica: Reporte de un caso e importancia del diagnóstico oportuno” y solicito que lo
evalúen, para que consideren su publicación como “reporte de caso” en la Revista peruana
de Reumatología.
Los autores, que abajo firmamos, declaramos:
Que es un trabajo original
Que no ha sido previamente publicado en otro medio
Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación
Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración
Que todos los autores han leído y aprobado la versión final del manuscrito remitido
Que aceptamos los derechos de publicación a los que se inscribe la Revista Revista
peruana de Reumatología.
Si el artículo es aprobado para publicación, a través de este documento, aceptamos que la
Revista peruana de Reumatología asuma los derechos exclusivos para editar, publicar,
reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados en papel, electrónicos o multimedia
e incluir el artículo en índices nacionales e internacionales o bases de datos.
Agradeciendo su atención, me despido.
Atentamente,
________________________
Leiva Goicochea, Juan
Servicio de Reumatología,
Hospital Víctor Lazarte Echegaray,
Trujillo, Perú.
________________________
Medina Aguilar, Alex
Escuela de Medicina,
Universidad Privada Interno Orrego
Trujillo, Perú.
____________________________
Salazar Fernández, Gabriela
Escuela de Medicina,
Universidad Privada Interno Orrego.
Trujillo, Perú.

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