Este documento discute el cáncer de cuello uterino. Resalta que es el cáncer ginecológico más común y que su incidencia ha disminuido gracias a las pruebas de Papanicolaou. Explica que los virus del papiloma humano, especialmente los tipos 16 y 18, causan el 70% de los casos. Finalmente, revisa los tratamientos disponibles como la radioterapia, quimioterapia y braquiterapia, indicando que la combinación de radioterapia y quimioterapia es el tratamiento está

1. AVANCES EN TUMORES
GINECOLÓGICOS
CÁNCER DE CÉRVIX
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
Oncología Radioterápica
27 Abril 2012

2. GENERALIDADES
 Epidemiología:
 Cáncer ginecológico más común.
 Más frecuente en países en vías de desarrollo.
 3ª causa de muerte por cáncer en ♀ en el mundo.
 Su incidencia ha disminuido un 75% durante las
pasadas 3 décadas con el test de Papanicolau.
 Factores de riesgo:
 Vida sexual temprana.
 Promiscuidad.
 Multiparidad.
 Tabaco, ACO, inmunodepresión.
 HPV.

3. HPV
 16 y 18  70 % de los cánceres de cérvix
 Con la introducción de las vacunas profilácticas,
la incidencia disminuirá:
 2 vacunas aprobadas por la FDA (♀ entre 9 – 26 años):
 Cervarix® (GlaxoSmithKline): HPV 16 y 18
 Gardasil® (Merck): HPV 6, 11, 16 y 18
 PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young
Adults):
 Los ensayos de las vacunas se centran en el CIN 2 +. En
éste describen la eficacia contra el CIN 3 + y en
adenocarcinoma in situ.
 Parece que la vacuna tiene potencial para reducir la
incidencia del cáncer en adolescentes (mejor entre 15 – 17) (1)
(1) Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised,
double-blind PATRICIA trial; G; HPV PATRICIA Study Group. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99. Epub 2011 Nov 8.

4. HPV
 Analizan 1010 pacientes
tratadas entre 1993 y 2000
 25 genotipos de HPV, los 8 más
frecuentes pertenecen a dos
especies de alto riesgo:
 Alpha – 7 (HPV 18, 39, 45)
 Alpha – 9 (HPV 16, 31, 33, 52, 58)
 Tres grupos de riesgo,
independientes de los factores
pronósticos establecidos:
 Alto: Alpha – 7
 Intermedio: Alpha – 7 y Alpha – 9
 Bajo: El resto
 HPV 18, menos apoptosis y
quizás por eso > radiorresistencia

5. TRATAMIENTO
 Estadio IA:
 IA1: Conización o HT simple.
 IA2: HT radical.
Alternativa: BT
(LDR: 65-75 Gy o HDR: 7 Gy x 5-6fx)
 Estadio IB1:
 HT radical con linfadenectomía.
 RT radical (RTE + BT).
 Cirugía + RT.
 Estadio IB2 – IVA:
 QTRT estándar.
 Estadio IVB:
 QT basada en los platinos.

6. RADIOTERAPIA
Indicada en el 60% de las pacientes con cáncer de cérvix
Complementaria a la cirugía o como tratamiento radical
(generalmente asociada a QT con platinos)

7. RADIOTERAPIA EXTERNA
Adyuvante
Definitiva
QUIMIOTERAPIA
QTRT
Adyuvante “consolidativa”
Neoadyuvante
BRAQUITERAPIA
HDR

8. RADIOTERAPIA ADYUVANTE
 Indicaciones:
 Riesgo intermedio:
 Invasión espacio linfovascular
 Afectación profunda del estroma ( >1/3)
 T ≥ 4cm.
 Margen < 3 mm
 Riesgo alto:
 Margen quirúrgico positivo.
 Ganglios positivos ( ≥2 ).
 Enfermedad descubierta casualmente en HT simple.
 Afectación del parametrio.

9. RADIOTERAPIA ADYUVANTE
 Dosis:
 Fraccionamiento de 1,8 – 2 Gy /fx hasta 45 – 50,4 Gy
 Enfermedad macroscópica residual ó N+  54 – 60Gy
 IMRT:
 Dada la complejidad anatómica de la pelvis cada vez
se usa más.
 Permite escalar la dosis en el tumor y los ganglios
afectos disminuyendo la dosis que reciben los órganos
de riesgo  menos efectos secundarios:
 Hematológicos (2): < dosis a crestas ilíacas  < toxicidad sobre todo si QT
 Gastrointestinales (3): < toxicidad crónica
(2) Brixey CJ, Roeske JC, Lujan AE, Yamada SD, Rotmensch J, Mundt AJ. Impact of intensity-modulated radiotherapy on
acute hematologic toxicity in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Dec 1;54(5):1388-96.
(3) Mundt AJ, Mell LK, Roeske JC. Preliminary analysis of chronic gastrointestinal toxicity in gynecology patients treated with
intensity-modulated whole pelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Aug 1;56(5):1354-60.

10. RTOG 0418
ESTUDIO FASE II DE LA IMRT PÉLVICA +/- QUIMIOTERAPIA EN
PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO O CÉRVIX OPERADAS
 PTV (Volumen de tratamiento planificado) recibirá 50,4 Gy en 28
fx diarias de 1,8 Gy/fx, 5 días a la semana en 5,5
semanas:
 Atlas RTOG: http://www.rtog.org/gynatlas/main.html
 Interrupciones > 5 días seguidos se considerarán
una violación mayor del protocolo
 Si se para la QT, la RT continua y luego no se
reinicia la QT.
 La QT se para cuando finaliza la RT
 Si se da un boost con BT de HDR a la vagina:
 6 Gy x 1 – 2 fx

11. DELIMITACIÓN DE VOLÚMENES DE
TRATAMIENTO

12. RADIOTERAPIA DEFINITIVA
 Indicaciones:
 FIGO IIB – IVA
 Normalmente se la prefiere a la cirugía en FIGO IB –IIA
 También en IA –IB1:
 Principalmente si la cirugía está contraindicada
 Dosis:
 RTE:
 45 Gy a toda la pelvis a 1,8 Gy/fx
 Cérvix y parametrios hasta 50,4 – 60 Gy
 BT:
 FIGO IB – IIA: 5 fx de 5,5 Gy/fx. DT: 79 Gy
 FIGO IIB – IVA: 5 fx de 6 Gy ó 4 fx de 7 Gy. DT: 84

13. GUÍAS DE DELIMITACIÓN DE
VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

14. GUÍA DE DELIMITACIÓN DE
VOLÚMENES DE TRATAMIENTO
Mientras no podamos tener una determinación diaria de la
movilidad de los tejidos blandos durante el tratamiento,
necesitaremos márgenes de 1,5 – 2 cms al CTV (a pesar de los
OR y la toxicidad). Márgenes de 0,7 cms a los vasos pélvicos.

15. RADIOTERAPIA DEFINITIVA
 En Japón en estadíos iniciales:
 20 Gy de RTE seguido de BT (DT: 70 Gy).
 Puede que la BT HDR tenga un papel
importante en estos casos y compense una
menor dosis de RTE.
 Son necesarios más estudios.
 No existe una estandarización en el
fraccionamiento .
 Quizás, estando en la era de la QTRT,
podamos modificar la dosis
basándonos en la respuesta y la mejor
conformación de los tratamientos con
la imagen 3D, y obtengamos las
mismas curaciones con una menor
toxicidad

16. QUIMIOTERAPIA

17. QUIMIOTERAPIA
 Mientras que el pronóstico del cáncer de cérvix
en estadios iniciales es bueno (supervivencia a los 5
años: 80 – 90%), en los estadios avanzados es pobre,
lo que sugiere la necesidad de tratamientos
adicionales.
 Desde que en 1999 se publicaron 5 estudios
prospectivos aleatorizados que demostraron un
incremento del control local (10  15%) con una
reducción del riesgo de muerte (30  50%) cuando
se añadía QT, el tratamiento estándar es la RT
acompañada de QT basada en los platinos.

18. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
 Diversos regímenes:
 Cisplatino, Cisplatino y 5-FU, Carboplatino y taxol,
Gemcitabina y Cisplatino…
 Estándar:
 Cisplatino semanal a 40 mg/m2, durante 6 semanas
 Pero la dosis y el esquema óptimo del cisplatino
no ha sido establecido.

19. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
•104 pacientes E IIB- IVA
•Cisplatino semanal (40 mg/ m2, 6 ciclos) vs Cisplatino trisemanal (75 mg/m2, 3 ciclos)
•RTE (50 Gy a la pelvis, 55-60 Gy al tumor) y BT LDR (hasta >75 – 80 Gy)
•Bien toleradas. Neutropenia G3 y G4 más frecuente en el semanal y supervivencia global a
5 años > en el trisemanal 88,7% vs 66,5%
•Puede que el trisemanal sea una buena opción para el tratamiento QTRT en el CCLA
•Son necesarios más estudios, este se hizo para ver la adhesión al tratamiento y necesitan
más tiempo para poder valorarlo bien

20. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
“CONSOLIDATIVA”
 El 35% de los pacientes progresan a la QTRT (4)
 La QT de consolidación tras la QTRT puede ser
beneficiosa para intentar erradicar las
micrometástasis no detectadas
(4 ) Metaanálisis JCO 2008 con 18 estudios aleatorizados

21. •515 pacientes con CC IIB – IVA:
•QTRT estándar con CDDP vs
•QTRT con CDDP y Gemcitabina  CDDP + Gemcitabina
•Gemcitabina :
•Acción sinérgica con CDDP y RT.
•Parece que al añadirla al tratamiento QTRT existe una mejoría en
la supervivencia (74,4% vs 65% a los 3 años) con un aumento de la
toxicidad aceptable (sobre todo intestinal G4 2.3 % vs 0%).
•La magnitud de la mejoría en supervivencia es similar a la
que se obtiene al añadir QT a la RT
•Los pocos fallos locales y a distancia puede que se asocien a la
acción de la gemcitabina ya que recientes metaanálisis sin
adyuvancia lo demostraban. Dados los pocos estudios que hay
con QT de consolidación no podemos decir que parte se deba a
la adyuvancia

22. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
 Parece que podría ser buena por:
 Efecto sobre la enfermedad micrometastásica.
 Efecto reductor (debulking) mejorando el resultado de
la cirugía posterior.
 Menor toxicidad.
 Metaanálisis Cochrane 2009:
 Valora QT  Cx vs Cx . > 900 ♀
 Aunque existe una tendencia a mejorar la
supervivencia global en el cáncer de cérvix con
estadíos iniciales o LA, todavía no está claro si la QT
ofrece una mejoría sobre la cirugía sola  no se
puede recomendar fuera de ensayos clínicos.

23. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
 Actualmente está abierto el ensayo fase III de la
EORTC 55994:
 Investiga el papel de la QT neoadyuvante seguida de
la histerectomía radical + linfadenectomía vs el
tratramiento con QTRT en el cáncer de cérvix estadío
IB2, IIA>4cm y IIB (estadío temprano /intermedio).
 Con más de 500 pacientes, sus resultados se esperan
con interés.

24. BRAQUITERAPIA

25. BRAQUITERAPIA
 Del griego brachys: “corto”, “cerca” o “cerca de”
 Tratamiento de lesiones por medio de fuentes
radiactivas encapsuladas que se colocan en el
seno de los tejidos o en estrecho contacto con
ellos, para tratar el área de interés.
 Permite dar una alta dosis (al menos equivalente a la
que administra la RTE sobre la pelvis en 5 – 6 sems ) a la
lesión limitando la dosis a los tejidos sanos 
Menos efectos secundarios.

26. Fletcher
BRAQUITERAPIA
 Tipos:
MUPIT Cilindro
 Según la técnica empleada:
 Intracavitaria.
 Superficial.
 Intersticial.
 Según la tasa de dosis:
 Unidades de alta tasa de dosis : >12 Gy/h.
 Unidades de media tasa de dosis: 2 – 12 Gy/h.
 Unidades de baja tasa de dosis: 0,4 – 2 Gy/h.

27. BRAQUITERAPIA
 El cáncer de cérvix tradicionalmente se ha
tratado con la braquiterapia de baja tasa (LDR).
Experiencia de más de un siglo.
 La braquiterapia de alta tasa (HDR) fue aplicada
por 1ª vez por Henske y O´Connell a ppios de los
60s. Experiencia de ~ 40 años, sobre todo en
Europa y Asia, en EEUU ha encontrado mucha
resistencia por su potencial toxicidad.

28. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
(HDR)
 Mejora en la optimización de la dosis y en el
confort de las pacientes:
 Aunque se administran más sesiones, duran 5 - 15´ y
el implante puede retirarse a las pocas horas  tto
ambulatorio (casi siempre).
 No se considera el estándar, pero cada vez hay
más centros que disponen de esta técnica:
 En EEUU su uso aumentó entre 1992 -1994 un 9% y
entre 1996 y 1999 un 16% (Eifel et al. 2004)
 Resultados con controles locales prometedores y
menor toxicidad.

29. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
(HDR)
 No existe un fraccionamiento estándar.
 La dosis por fx se recomienda entre 4 – 7 Gy,
según la exploración y la RM al dx ( < 7,5 Gy)
 El nº fx total se recomienda de 3 a 6:
 Habitualmente 4 – 5, salvo que se utilice con
intención preoperatoria y entonces se administran de
2 a 3.
 Tendencia a planificar por RM:
• Problema con aplicador (> grosor  implantes con
anestesia o sedación)
 Existen unas claras recomendaciones del GEC-
ESTRO para delimitar volúmenes de BT
ginecológica mediante RM

30. RECOMENDACIONES DE LA GEC –
ESTRO

31. CONTORNEO DE VOLÚMENES
 Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO):
 GTVD: Tumor visible al dx.
 GTVB1,B2...: Tumor visible en cada aplicación.
 HR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Alto Riesgo
(GTVB + cérvix + zonas grises residuales + zonas
afectación por exploración)
 IR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Riesgo
Intermedio: HR-CTV + 5 - 15mm ( Márgenes típicos: 1,5
cm craneal, 1 cm caudal y lateral y 0.5 cm AP)
 Es complejo definir las zonas grises en parametrio y
la extensión vaginal tras RTE  > discordancia

33. EL TIEMPO ES MUY IMPORTANTE
 En el cáncer de cérvix localmente avanzado cada
día que se excede el tratamiento de 55 días
disminuye la supervivencia un 0,6% /día (5)
(5) Petereit DG, Sarkaria Jn, Chappell R, et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carrcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1995; 32:1301)

34.  La RTE se usa para:
 Reducir los tumores tipo bulky para que puedan ser
abarcados con la HDR.
 Mejorar la geometría del tumor.
 Esterilizar la enfermedad en los parametrios y en la
áreas ganglionares.
 La dosis varía de una institución a otra

35. Estadios iniciales
Estadios avanzados
La ABS recomienda 45 – 50 Gy a la pelvis con RTE y
una dosis adicional de 30 Gy en 5 fracciones de HDR
The American Brachytherapy Society Recommendations for the High Dose Brachytherapy for carcinoma of the cervix. 2000

36. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
(HDR)
 Si la anatomía es favorable (tumores pequeños):
 Comenzar a las 2 sem de haber iniciado la RTE
pélvica a 1 fx/sem seguida de 4 días de RTE.
 Si la anatomía es desfavorable (Tumores bulky):
 Es necesario retrasar la HDR:
 Reducción tumoral y/o de la afectación parametrial
Abarcar con más seguridad el resto tumoral.
 Canalización OCE del cérvix más sencilla.
 Empezar después de la 4ª sem con 2 Fx/sem
 Braquiterapia Intersticial
 Máximo ~ 8 sems (~56 días) Integrar HDR y RTE

37. Washington University Medical Center

38. BRAQUITERAPIA CERVICAL
ADAPTATIVA

39. BRAQUITERAPIA CERVICAL
ADAPTATIVA
 Se tiende a activar la fuente desde el cérvix hasta
el fundus uterino. Este lo tolera bien pero sin
embargo el intestino y el colon sigmoide pueden
ser puestos en riesgo de forma innecesaria.
 Son varios los estudios que demuestran una
reducción importante del tumor del cérvix
durante el tratamiento.
 Si son buenos respondedores es razonable
considerar la reducción del volumen BT con una
braquiterapia cervical adaptativa (ACB) 
menor toxicidad tardía.

40. EMBRACE
 La Braquiterapia Adaptativa Guiada por Imagen (IGABT)
en el cáncer de cérvix, usando principalmente la RM, está
reemplazando al 2D. Esto supone una mejoría en los HDV
con un elevado control local con menos morbilidad asociada
al tratamiento.
 El EMBRACE (IntErnational study on MRI-guided
brachytherapy in locally advanced cervical cancer) es un
estudio multicéntrico prospectivo abierto en 2008 que
pretende introducir la BT basada en RM.

41. EMBRACE
 156 pacientes con CC FIGO IB-IVA. EBRT (45 – 50,4 Gy) +/- CDDP + 4 fx de 7 Gy de BT
HDR. D2cc: recto y sigma: 70 – 75 Gy y vejiga: 90 Gy
 Control local a los 3 años: IB/IIB: 95 -100% y III/IV: 85 -90%
 Reducción del la recurrencia pélvica en un 65 -70% y en la morbilidad
 El mayor control local parece tener impacto en la SCE y SG

42. CONCLUSIONES
 HPV:
 Los distintos genotipos pueden plantear distintos
pronósticos para las pacientes dx de CC:
 Especie Alpha – 7 (18) más radiorresistente que Alpha – 9 (16)
 Avances en la planificación del tratamiento 
IMRT
 Permite una mayor dosis con una menor toxicidad
 La braquiterapia tiene un papel importante en
este tipo de tumores y la HDR cada vez se usa
más  Braquiterapia Adaptativa Guiada por
Imagen (EMBRACE)
 Integración de la QT en los tratamientos con
mejoría de los resultados.

43. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN