1. Dra. Gladys Ma Lovo C
Ginecoobstétra
Matagalpa Nicaragua
Junio
2012

2. OBJETIVO
Shock Séptico
Realizar una revisión de los
mecanismos fisiopatológicos que
llevan a la sepsis severa y el shock
séptico a fin de comprender mejor la
orientación terapéutica planteada
hasta la presente fecha y así
contribuir a optimizar la sobrevida de
este grupo de pacientes.

3. Shock Séptico
•Uno de los retos mas
importantes para la medicina
intensiva.
•El tratamiento de pacientes
gravemente enfermos requiere
de las habilidades mas
complejas del Medico .
•Tratamiento satisfactorio del
shock séptico es COMPLICADO
?????¡¡¡

4. Shock Séptico
Incidencia anual mundial
◦51-690 casos por cada 100,000
habitantes.
◦2 % total de las admisiones hospitalarias
◦3 % en servicios de urgencias
◦3.2 a 10 % en Salas de hospitalización
◦2.1 a 37.4 % en UCI
Mortalidad Mundial 30 – 65 %
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008

5. Shock Séptico
Estados Unidos
◦10 casos de Sepsis severa shock Septico
por cada 100 admisiones a UCI.
◦750,000 casos nuevos al año
◦Mortalidad 17.9 %
Europa
◦14,360 admisiones a UCI
◦Tasa de mortalidad 50 %
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008

6. Shock Séptico
América Latina (Brasil)
◦1383 en UCI
Mortalidad de 21.8 %
◦Sepsis 61.4 %
◦Sepsis Grave 35.6 %
◦Choque séptico 30 %
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008

7. $USD 22 100 por caso

8. INTERACCIÓN ENTRE LOS PRODUCTOS BACTERIANOS Y EL MODELO
DE RECONOCIMIEN-TO POR RECEPTORES EXPRESADOS SOBRE LAS
CÉLULAS INMUNES
LPB
MHC-II

10. Shock Séptico
Etiología

11. Shock Séptico
Sepsis
Sepsis
Viremia
Infección SIRS
severa
Trauma
Pancreatitis
Quemaduras
Otros
Fungemia
Bacterias
Parasitemia
Otros

12. Shock Séptico
Las infecciones bacterianas
son la causa mas frecuente de
sepsis.
Los focos sépticos más habituales residen en
la región abdomino-pelviana con
predominancia de bacilos Gram negativos

13. Shock Séptico
Causas Obstétricas
•Corioamnionitis.
•Endometritis
•Abortos Sépticos
•Pielonefritis.
•Tromboflebitis Sépticas.
•Sepsis de Herida
Quirúrgica
•Sepsis de Episiotomía.
•Mastitis
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring
in shock and implications for management. Int Care Med 2007

14. Shock Séptico
Endometritis post-cesárea
70- 85%
Pielonefritis aguda 1- 4%
Aborto séptico 1-2%
Endometritis post-parto
vaginal 1- 4%
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring
in shock and implications for management. Int Care Med 2007

15. Deja de llorar …. El aborto fue idea
tuya ¡¡¡¡

16. Shock Séptico
Causas
Ginecológicas:
•Infecciones Vaginales
•Procesos
Inflamatorios.
•Vulvitis
•Bartolinitis
•Abscesos pélvicos.
•Procedimientos
Ginecológicos
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring
in shock and implications for management. Int Care Med 2007

17. Shock Séptico
Causas No Ginecológicas:
•Apendicitis
•Colecistitis.
•Pielonefritis
•Neumonías.
•VIH
•Diabéticos
•Inmunocomprometidos.
•Procedimientos invasivos.
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring
in shock and implications for management. Int Care Med 2007

18. Shock Séptico
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring
in shock and implications for management. Int Care Med 2007
Microbiologia
Bacilos G (-) 50%
E Coli
Klebsiella
Haemophilus Influenzae
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas.
Serratias.
Bacilos G(-)
Listeria Monocytogene
Anaerobios
Bacteroides
Clostridium
Peptococus
Peptoestreptococos
Fusobacterium
Cocos G(+)
Neumococos
Streptococus
Staphilococus
Hongos

19. Shock Séptico
Definiciones

20. Shock Séptico
Que es el
shock
Séptico?
Un….
Colapso?¡

21. Shock Séptico
Que es el
shock
Séptico?
Que ?... Sera un
Descontrol ???
.

22. Shock Séptico
Que es el
shock
Séptico?
Derrumbe.???¿

23. Shock Séptico
Que es el
shock
Séptico?
patatús!!

24. Shock Séptico

25. Shock Séptico
Infección:
Fenómeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o a la
invasión de tejido normalmente estéril del
huésped por esos organismos
Bacteriemia:
Es la presencia de bacterias
Viables en la sangre.

26. Shock Séptico
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
El SRIS es la respuesta del organismo a múltiples
insultos, incluyendo la infección, pancreatitis, isquemia,
politraumatismo, shock hemorrágico, lesión autoinmune y
la administración exógena de mediadores del proceso
inflamatorio (citoquinas).

27. Shock Séptico
DEFINICIONES DE CONSENSO
• Hasta 1991 no se dispone de una terminología unificada
para designar los procesos relacionados con la sepsis y
establecer criterios diagnósticos.
• Chicago en 1991, tuvo lugar ante la confusión de la terminología,
y para homogeneizar grupos de pacientes susceptibles de nuevas
medidas terapéuticas.
Americam College of Chest Physicians
Society of Critical Care Medicine
Crit Care Med1992

28. Shock Séptico
Crit Care Med1992

29. Shock Séptico
Shock séptico:
Se define por la presencia de
hipotensión persistente ( PAS < 90
mm Hg, PAM < 60 mm Hg, o una
disminución de la PAM de mas de 40
mm Hg, a pesar de la adecuada
reanimación con fluidos, asociada con
anormalidades por hipo perfusión o
signos de disfunción orgánica.

30. Shock Séptico
Choque Séptico
Refractario
◦Hipotensión mantenida a
pesar de una adecuada
reanimación hídrica y
manejo con aminas
presoras

31. Shock Séptico
La incidencia de sepsis se ha
incrementado dramáticamente
las últimas décadas, debido
procedimientos invasivos.
Tratamientos inmunosupresores .
Se calcula que se producen
18 millones de casos de
sepsis grave en todo el
mundo cada año.

32. Shock Séptico
La idea de la Campaña
sobrevivir a la sepsis surgió de
un grupo internacional de
expertos en cuidados críticos y
Enfermedades infecciosas en el
2002.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

33. Shock Séptico
FASES DE LA CAMPAÑA
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

34. Shock Séptico
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
FASES:
Fase I (2002)
Declaración de Barcelona.
Fase II (2004)
“Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock”.
Fase III (2005 – 2009)
Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su
impacto en los resultados.
Promover cambios en el proceso asistencial

35. Shock Séptico
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
FASE I:
DECLARACIÓN DE BARCELONA (2002)
DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS.
1. Conciencia del problema de
la Sepsis
2. Desarrollando guías de
tratamiento basadas en la
evidencia científica.
3. Introducir las guías en la
practica clínica.
4. Reducir la mortalidad un
25% en 5 años: esto
supondría pasar del 35% a
un 26%

36. Shock Séptico
FASE II:
Desarrollo y publicación
de guías de tratamiento
basadas en la evidencia
científica (2004).
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

37. Shock Séptico
FASE III:
INTRODUCCIÓN DE LAS GUÍAS EN
LAPRACTICA CLÍNICA
Bundles O Paquetes.
1. RESUCITACIÓN INICIAL.
2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN :
- diagnóstico del microorganismo y del foco.
- Antibioterapia ± cirugía del foco.
3. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS :
Proteína C activada / corticoides
4. TRATAMIENTO DE SOPORTE
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

38. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
RESUCITACIÓN INICIAL
• Emergencia
• Debe iniciarse de inmediato
aunque el px no esté en UCI
• Periodo de 6 horas desde el
diagnóstico
•Objetivos
- PVC 8 – 12 mmHg
- PAm > 65 o PAs > 90 mmHg.
-Diuresis superior > 0,5
ml/kg/hora.
-SO2 mayor de 70% o Venosa
Mixta mayor de 65 mm Hg

39. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
RESUCITACIÓN INICIAL
•Cristaloides y coloides
1000– 1500 ml de cristaloides en los
primeros 30 min si hay hipotensión
•- 500 - 300 cc de coloides 30 min
•El paciente con shock séptico
requerirá alrededor de 5 L de
cristaloides en las primeras seis horas

40. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
RESUCITACIÓN INICIAL
Si la saturación de O2 NO MEJORA: EN LA 2
HORA
- Considerar mas líquidos
- Transfundir PG
- Dobutamina infusión de un máximo de 20
μg.kg-1.
+ El objetivo CVP superior de 12-15 mm Hg se
recomienda en la presencia de la ventilación
mecánica
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

41. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
•Simultáneo a la resucitación
inicial
•Diagnóstico del
microorganismo CULTIVOS
•Localización de la infección.
•Exploración física
•Pruebas complementarias .
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

42. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
Antibioterapia
empírica de
Amplio espectro vía
intravenosa
1 Hora
Evaluación
diaria
Terapia
Combinada.
Reevaluar al 3,
5 y 7 día.
Detener el Antib
cuando la causa
no sea
infecciosa
Drenar los
focos
infecciosos

43. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
MANEJO DE LÍQUIDOS
Y VASOPRESORES.
- Cristaloides vs. Coloides
-Dopamina vs. Noradrenalina.
-La Vasopresina 0,03 unidades / min.

44. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
TRATAMIENTO
INOTRÓPICO
¨ El uso de dobutamina en
pacientes con disfunción
miocárdica”

45. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
LOS ESTEROIDES
Considerar la posibilidad de
hidrocortisona intravenosa para
el shock séptico cuando la
hipotensión sigue siendo poco
sensible a la reanimación con
fluido terapia y vasopresores.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

46. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Dexametasona.
Fludrocortisona 50 microgramos por
vía oral una vez al día
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
Hidrocortizona <300mg/día.
“”No usar corticosteroides
para el tratamiento de la
sepsis en ausencia de un
choque. “”

47. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
(rhAPC)
Alto Riesgo De Muerte
APACHE II ≥ 25
Recién Operados
Falla de Múltiples Órganos.

48. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Administración de derivados
de la sangre
•Hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl
•Isquemia miocárdica.
• Hipoxemia grave.
• Hemorragia aguda.
•Acidosis láctica.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

49. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Administración de derivados
de la sangre
•No utilizar eritropoyetina
•No use plasma fresco congelado
para corregir anomalías de
coagulación a menos que haya
sangrado o procedimientos
invasivos planificados.
•No usar la terapia de la antitrombina.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

50. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
Administración de Plaquetas
<5000/mm3 independientemente de
hemorragia.
5000 a 30,000 / mm3 y hay riesgo de
hemorragia significativa.
50,000 cirugía o procedimientos
invasivo .
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

51. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
TRATAMIENTO DE SOPORTE
- Ventilación mecánica en
lesión pulmonar aguda o ADRS
- Analgesia, sedación y bloqueo
neuromuscular
-Glucemias y nutrición.
-Hemodialis.
- Profilaxis de TVP y hemorragia
digestiva por úlceras de estrés

52. Shock Séptico
FASE III Bundles O Paquetes.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Bicarbonato no recomendado.
Profilaxis de la TV
Dispositivos intermitentes.
Bloqueadores H2

53. Shock Séptico
Todas estas recomendaciones
se organizaron en
“PAQUETES DE MEDIDAS” A
LLEVAR A CABO EN 6 H Y 24 H.
Es preciso la adaptación al propio
medio hospitalario.
Se necesita la colaboración de todos
los profesionales que están en
contacto con enfermos sépticos
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

55. Shock Séptico
RESULTADOS
No cumplimiento del
paquete de las 6h
aumento > 2 veces en la
Mortalidad Hospitalaria.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

56. Shock Séptico
RESULTADOS
Se debe poner en práctica estos
paquetes de medidas simples,
sencillas y económicas con ajuste al
tiempo para mejorar la supervivencia
en sepsis severa y shock séptico.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

57. Shock Séptico
RESULTADOS
No cumplimiento del paquete de
las 24h aumento del 76% de
riesgo de muerte hospitalaria.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

58. BIOMARCADORES EN
INVESTIGACIÓN
170 BM en 3370 estudios
34 valorados para el
diagnóstico de la sepsis

59. Shock Séptico
Marcadores clásicos
de la sepsis
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine
Marcadores de respuesta
sistémica:
Proteína C reactiva
Procalcitonina
Marcadores de hipo perfusión:
Lactato
Otros
Marcadores
Oxido Nitrico
Dimero D
Endotelina

60. Shock Séptico
Marcadores clásicos
de la sepsis
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

61. Shock Séptico
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la
Society of Critical Care Medicine

62. SOFA
1 2 3 4
Cátedra de Medicina Crítica
PaO2/FiO2
< 400 < 300 < 200. VM < 100.VM
Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A < 70 Dopa-Dobuta
 5
Dopa > 5
NA  0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 < 6
Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9
< 500 ml/d
> 5
< 200 ml/d

63. Shock Séptico

66. SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN
(IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)
Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method
to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-
84.

67. PUNTAJE DE RIESGO FINE
CARACTERISTICAS PUNTUACION
EDAD HOMBRES (NUMERO DE AÑOS)
EDAD MUJERES (NUMERO DE AÑOS -10)
ASILO O RESIDENCIA +10
ENF NEOPLASICA +30
ENF HEPATICA +20
ICC +10
ENF CEREVASCULAR +10
ENF RENAL +10
ESTADO MENTAL ALTERADO +20
FR >30 +20
PA SIS <90 +20
T° <35°C O >40°C +15
PULSO > 125 +10
pH < 7.35 +30
BUN > 30 +20
Na <130 +20
Glucosa>250 +10
Hct < 30% +10
PaO2 <60 +10
Derrame pleural +10

68. PUNTAJE FINE PARA LAS NEUMONIAS

75. Profe mi cerebro aquí …en el
AUDITORIO………