Una revisión sobre el manejo de sepsis en urgencias.

1. Fiebre, Sepsis y antibioterapia
empírica
César Henríquez Camacho
Urgencias
10 de junio 2013

2. Sinopsis
• Entender la importancia de la sepsis
• Reconocer a un paciente séptico
• Apreciar la importancia de un tratamiento
dirigido
• Antibioticoterapia empírica
• Conocer cuando referir a UVI
• Reconocer la necesidad de monitorizar
permanentemente

3. Caso clínico
• Mujer de 67 años
• Fiebre, tos y disnea de
48 horas de evolución
• Sin AP de interes
• Tª 38,3º, FC 110 lpm, TA
125/50, FR 22 rpm
• Rx torax: infiltrado en LII
• 14.000 leu, 12%
cayados, 150.000
plaquetas

4. SEPSIS: ¿Cada hora cuenta?

5. Definiciones
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
 Infección
– Respuesta inflamatoria a
microorganismos o
– Invasión de tejidos
normalmente estériles
 Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRIS)
– Respuesta sistémica a una
variedad de procesos
 Sepsis
– Infección +
– 2 criterios de SIRIS
 Sepsis Grave
– Sepsis
– Disfunción de órgano
 Shock Séptico
– Sepsis
– Hipotension refractaria a fluidos

7. Estratificar al paciente
• Hemograma
• Bioquímica básica
• Estudio de coagulación
• Gasometría con niveles de lactato
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Proteína C reactiva
•Toma de Ctes (TA, FC, FR, Tª)
• Examen físico completo
• Medir Saturación O2 y diuresis horaria

8. MEDS y biomarcadores

9. Caso clínico
• Mujer de 67 años
• Fiebre, tos y disnea de 48 horas de evolución
• Sin AP de interes
• Tª 38,3º, FC 110 lpm, TA 125/50, FR 22 rpm
• Rx torax: infiltrado en LII
• 14.000 leu, 12% cayados, 150.000 plaquetas

10. PCR
• Proteína fase aguda sintetizada en hígado
• Elevada en pacientes con comorbilidad
asociada
• Limitada sensibilidad y especificidad
• Más sensible que fiebre y leucocitosis
• Más elevada en pacientes que no han recibido
antibióticos
• Peor predictor de respuesta al tratamiento (↓
50% en 4 días)

11. MEDS vs biomarcadores
Lee CC. Shock 2008; 29:322-327

12. Utilidad de biomarcadores
1. Manifestaciones clínicas inespecíficas
2. PCR: estratificación pronóstica
3. PCT: diagnóstico, estratifiación pronóstica, predicción
de bacteriemia, monitorización del tratamiento
4. Lactato: estratificación del riesgo y monitorización
Biomarcadores y Sepsis. Juan Gonzalez 2013

13. Trauma
Otros
Infección SIRISVirus
Hongo
Parásito
Pancreatitis
Bacteria
Sepsis
SEPSIS
GRAVE

15. Sepsis: ¿Realmente importa?
• Sepsis lleva a shock, disfunción
multiorgánica y muerte si no es
reconocida ni tratada a tiempo.
• Sepsis es la primera causa de muerte por
infección.
• Millones de personas mueren de sepsis
en el mundo todos los años

16. Sepsis: ¿Realmente importa?
• Se ha incrementado un 329% en 20 años
• Alta mortalidad
• La causa mas común de muerte en las UVI´s

17. 39.8%
¿Cuántos mueren de sepsis?

18. Los seis pasos del manejo de
Sepsis
..+ valoración por UVI
1. Dar oxígeno a alto flujo
2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen
3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local
4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente
5. Revisar el lactato
6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje
en la primera hora

20. Identificar al paciente
séptico

21. ¿Qué es SIRS?
Una respuesta sistémica a un daño no
específico
Infección, trauma, cirugía, transfusión masiva, etc
Definido como 2 de los sgtes:
Temperatura: >38.3 or <36 0C
FC: >90 min-1
FR: >20 min-1
Leucocitos: <4000 or >12000
Estado mental alterado
Hiperglucemia
SIRS
SEVERE
SEPSIS

22. ¿Cuál es el foco?
Neumonía
ITU
Meningitis
Endocarditis
Relacionado a cateter:
Vía central
Cánula
Abdominal
Dolor
Diarrea
Distensión
Laparotomia urgente
Tejidos blandos/
musculoesquelético
Celulitis
Artritis séptica
Fascitis
infección de herida

23. ¿Qué es Sepsis?
SIRS por una infección

24. ¿Qué es Sepsis Grave?
Sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión or hipotensión
SNC: Estado mental alterado agudamente
Vasc: Sist <90 o MAP <65 mmHg
Resp: Pa/fi:<250 sin neumonia
Pa/fi<200 con neumonia
Renal: Cr >2 mg/dL
o diuresis <0.5 ml/kg/h durante 2h
Hepatico: Bilirrubina >2 mg/dL
Médula ósea: Plaquetas <100 000 uL
Hipoperfusión: Lactato >1 mmol/l
Coagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60 seg

25. ¿Qué es shock?
Perfusión no es adecuada para los
requerimientos metabólicos
Shock Séptico
Shock secundario
a SIRS frente a
una nueva
infección
Tipos de Shock
Cardiogénico
Neurogénico
Hipovolemico
Anafiláctico
y…

26. Grupos de riesgo
• Viejos
• Jóvenes
• Infectados
• Oncológicos
• Organos comprometidos
• Inmunosuprimido
• Post quimioterapia
• Malnutrición
• Vias centrales

27. ¿Por qué son pacientes de alto
riesgo?
• Multiples factores de riesgo
• Pluripatológicos
• Necesitan intervenciones – ventilación,
catéteres, cirugía, etc.
• Expuestos al medio hospitalario: MRSA,
IV, bacterias multiresistentes, etc.

28. Poniendo todo junto
Herramienta de detección de
Sepsis Grave

29. OBSERVACION
•Temperatura >38.3 o <36 0C
•FC >90 min-1
•FR >20 min-1
•Estado mental alterado de forma aguda
ANALITICA:
•Leucocitos <4000 o >12 000
•Hiperglucemia (glucosa>120 mg/dL)
Herramienta de detección de Sepsis
Grave
Si: SIRS
Más de 2 de los sgtes criterios:

30. ¿Es la historia sugerente de una nueva
infección?
Tos, esputo, dolor torácico (Neumonia)
Disuria (ITU)
Dolor abdominal/ diarrea/ distensión
Cefalea, rigidez de nuca (Meningitis)
Celulitis/ herida/ artritis séptica / fasciitis/
Endocarditis
Infección de catéter (incluye vias venosas)
Si: SIRS
Si: SEPSIS
Empieza SEPSIS SEIS

31. ¿Tiene el paciente alguno de los sgtes?
TAS <90 o MAP <65 mmHg
Mayores requerimientos de O2 para mantener Sat>90%
Creatinina >2 mg/dL o diuresis <0.5 ml/kg/h en 2 h
Bilirrubina >2mg/dL
Plaquetas <100000
Lactato >2 mmol/l
Coagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60seg
Herramienta de
detección
Si: SEPSIS
El paciente tiene SEPSIS GRAVE
Empieza el protocolo de sepsis grave

32. ¿Qué es shock?
Perfusión no es adecuada para los
requerimientos metabólicos
Para sepsis, shock es uno de:
TAS < 90 mmHg
MAP < 65 mmHg después de fluidos IV
Caida de > 40 mmHg
Lactato > 4 mmol/l

33. TA TAS< 90 / MAP < 65
mmHg (después de fluidos IV)
Lactate > 2 mmol/l
Diuresis < 0.5 ml/kg/hr for 2 hrs
Coagulación INR > 1.5 o aPTT > 60 s
Bilirubina > 34 μmol/l
O2 Necesario para mantener
una Sat > 90%
Plaquetas < 100 x 109/l
Creatinina > 177 μmol/l
Diuresis < 0.5 ml/kg/hr
Sepsis Grave : Manejo específico y
valoración con el adjunto YA!

35. Tratando al paciente
gravemente séptico

36. Sepsis Seis
1. Dar oxígeno a alto flujo
2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen
3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local
4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente
5. Revisar el lactato
6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje
en la primera hora
..+ valoración por UVI

37. Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
PARA SER COMPLETADO DENTRO DE 3 HORAS:
1) Measure lactate level
2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics
3) Administer broad spectrum antibiotics
4) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L
PARA SER COMPLETADO DENTRO DE 6 HORAS:
5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation
to maintain a mean arterial pressure [MAP] 65 mm Hg)
6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic
shock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):
- Measure central venous pressure (CVP)*
- Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*
7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg,
ScvO2 of 70%, and normalization of lactate
Nuevo esquema de Sepsis

38. Campaña de supervivencia de sepsis
• Medir Lactato sérico.
• Obtener HC previo al uso de antibióticos.
• Usar antibióticos de amplio espectro dentro de la 1era
hora.
• En el caso de hipotensión y/o lactato >4mmol/L
(36mg/dL):
– Empezar con cristaloides a 20 ml/kg o equivalente
– Usar vasopresores si no responde con suroterapia para
mantener una MAP > 65 mm Hg.
• En el caso de hipotensión persistente y/o lactato >4
mmol/L (36 mg/dl): Valoracion por UVI
… dentro de las 3 primeras horas!

39. PASO 1: Oxigeno
• Objetivo: 100% al inicio
• En la practica no es posible
• Vmask con reservorio: 60-98%
• Revisión regularmente
• Después del inicio de sueroterapia, el
objetivo es Sat > 94%
• Podría ser también apropiado en EPOC
pero con monitorización cuidadosa

40. PASO 2: Hemocultivos
• Aunque el paciente no tenga fiebre
• Antes de empezar antibióticos, al menos uno
– Percutaneamente y al menos uno de cada acceso
vascular (si >48h)
• Otros cultivos
– orina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos
• Considerar pruebas de imagen

42. Revaluar el tratamiento antimicrobiano
diariamente para mejorar la eficacia, prevenir
resistencia, evitar toxicidad & minimizar costos.
(1C)
¿Practicamos desescalamiento?
Solo en 23% de ocaciones…
Cultivos
Alvarez-Lerma F, Alvarez B, Ruiz F et al for the ADANN Study Group. Crit
Care 2006; 10: R 78

43. • Iniciar terapia tan pronto como sea posible y
ciertamente durante la primera hora...
...preferentemente después de tomar los
cultivos!!
• La elección debe incluir uno o mas con actividad
contra el patógeno más probable:
– Buena penetración
– Guiada por patógenos locales
– Amplio espectro hasta definirse
PASO 3: Dar Antibióticos
Kumar A et al. Crit Care Med 2006: 34(6)

44. •Si no esta claro el foco se puede asociar
Aminoglucósido (Amikacina) con PPTZ o
Imipenem/Meropenem.
•Se puede agregar Vancomicina si existen
factores de riesgo para SARM. Alternativa:
Daptomicina o Linezolid
Antibioticoterapia empírica

45. Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.
tiempo desde el inicio de hipotensión (hrs)
fraccióndeltotaldepacientes
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 fracción de supervivencia
inicio acumulativo de antibióticos
Efectividad del Tratamiento Antimicrobiano y
Supervivencia en Shock Septico

46. Funk and Kumar
Critical Care Clinics 2011 (in press)
Por cada hora de retraso en la
pauta de antibióticos en shock
septico, se incrementa la
mortalidad en 7.6%

48. Son los antibióticos
apropiados y pautados de
forma precoz la clave?

49. Autor n Lugar Mediana
(mins)
Odds Ratio de
muerte
Gaieski
Crit Care Med 2010;
38:1045-53
261 ED, USA
(Shock)
119 0.30
(primera hora vs todos
los tiempos)
Daniels
Emerg Med J 2010;
doi:10.1136
567 Todo el
hospital, UK
121 0.62
(primera hora vs todos
los tiempos)
Kumar
Crit Care Med 2006;
34(6):1589-1596
2154 ED, Canada
(Shock)
360 0.59
(primera hora vs
segunda hora)
Appelboam
Critical Care 2010;
14(Suppl 1): 50
375 Todo el
hospital, UK
240 0.74
(primeras 3 horas vs
retraso)
Levy
Crit Care Med 2010; 38
(2): 1-8
15022 Multi-céntrico 0.86
(primeras 3 horas vs
retraso)
Pauta precoz de
antibióticos son buenos..

50. Resultados:
Critical Care Medicine 2010; 38(2): 1-8

52. Running Average Survival in Septic Shock
Based on Antibiotic Delay (n=4195)
AbRx Delay (hrs)
0 20 40 60 80 100
fraction
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
running average survival
cumulative fraction of total survivors
Funk and Kumar
Critical Care Clinics 2012(in press)
Supervivencia en shock séptico basado
en retraso de antibioticos (n=4195)

53. Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
BSI, n = 492
59.1% HAI
29.9% inadequate
8.3% fungal
VREs
Pseudomonas
Coag-neg Staph
MONARCS trial: OR: 0.65 for death with adequate cover (n=2634)
Apropriado uso de antibióticos
Mortality(%)
0
50
70
10
30
Appropriate initial
antibiotic
Inappropriate initial
antibiotic
p<0.001
40
60
20
MacArthur RD et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288

54. PASO 4: Fluidos
Por qué?
Para reducir disfunción organica y falla
multiorgánica:
– Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos
– Para incrementar la perfusión orgánica

55. DO2 = Entrega de oxigeno a los tejidos
CaO2 = Cantidad de O2 en sangre arterial
Tratamiento con fluidos mejora el gasto
cardiaco al incrementar el retorno venoso al
corazón
Optimizar la entrega de oxígeno
CaO2 = ([Hb] x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0225)
DO2 = CaO2 x GC

56. Iniciar con fluidos de forma sensata
Hasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)
Crystaloide (bolos de 500mL)
Coloide (bolos de 250-300ml)
Valorar el efecto después de iniciado el tratamiento
FC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR
En pacientes con enfermedad cardiaca
Usar pequeños volumenes
Valoraciones mas frecuentes
Linea central precoz
Como resucitar con fluidos

57. PASO 5: Lactato
Lactato alto identifica hipoperfusión tisular en
pacientes en riesgo quienes no están hipotensos
‘SHOCK CRIPTICO’
Proporciona una revisión de la entrega de
oxigeno tisular
OBJETIVO
Mejorar el lactato como progreso del tratamiento

58. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
%inhospitalMortality
Lactate threshold
Low (0 - 2.0)
Intermediate ( 2.1 - 3.9)
Severe (>4.0)
Estratificación del riesgo
por lactato
Trzeciak, S et al , Acad Emerg Med; 13, 1150-1151. n-=1613

59. Monitorazación del gasto
urinario de forma horaria
(para muchos, esto significa sondaje)
Objetivo:
> 0.5 ml/kg/h
> 40 ml/h en un adulto promedio
PASO 6: Gasto Urinario

60. En sanos, los riñones se
autorregulan, por lo tanto
el GU es independiente de
TA en un amplio rango
En sepsis, se pierde la
autoregulación y el GU cae
con la TA
Flujo Renal & Gasto Urinario

61. Tratamiento precoz
orientado a los objetivos

62. Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO
Llama a UVI
Cristaloide
Coloide
Linea Central
< 8mmHg
< 65 or <90 mmHg
MAP Drogas Vasoactivas
>8
mmHg
ScvO2
Transfundir hematies
hasta Hb > 10 g/dl
YES
Objetivos
Alcanzados
ScvO2
>70%
< 70%
Agentes Inotropicos
NO
>65 &
>90mmHg
>70%

63. Valoración por UVI
• Presencia de sepsis severa
• Mala respuesta a la administración de volumen con
presencia de edema pulmonar
• Shock séptico
• Deterioro agudo del nivel de conciencia (glasgow < 14)
no justificado por otras causas
• Sepsis e hipoxemia aguda (pO2/FiO2 < 300)

64. Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B,
Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Terapia estandar
TPOO
NNT para prevenir una
muerte = 6-8
ARR 16%
Mortalidad
intrahospitalaria
(todos los
pacientes)
0
10
20
30
40
50
60
28-dias
mortalidad
60-dias
mortalidad
Mortalidad(%)
La importancia del Tratamiento
precoz orientado a los objetivos

65. Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

66. Tecnología

67. Aplicaciones en sepsis
• Survive sepsis
(Google play)
• Sepsis Clinical Guide
(Google play)
• Sepsis Guide:
Surviving Sepsis
Quick Reference
(Itunes)
• Sepsis Code (Google
play)

68. Agradecimientos
• Enfermedades infecciosa. Servicio de
Medicina Interna. HUFA
• Unidad de Cuidados Intensivos. HUFA

69. Resumen
• Sepsis es una causa importante de
mortalidad
• Fácil de identificar – sabemos lo que
buscamos
• Guías, herramientas para diagnóstico y
tratamiento
• Herramientas para deteccion de sepsis

70. Referencias
• Van der Velden et al. Non-adherence to antimicrobial treatment guidelines results in more broad-
spectrum but not more appropiate therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31:1561-1568
• Ching Chi, et al. Impact of inappropiate empirical antibiotic therapy on outcome of bacteremic
adults visiting ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-1456
• Vincent J, et al. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: 774-75
• Finney S. Identifying sepsis: Definitions, improved definitions, and relevance. Crit Care Med 2012;
40: 1961
• Garnacho-Montero J,et al. Impact of adequate empirical therapy on the outcome of patients
admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751
• Ching Chi, et al. Different impact of the appropiateness of empirical antibiotics for bacteremia
among younger adults and the elderly in the ED. Am J Emerg Med 2013; 31: 282-290
• Levy et al. Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelines-based preformance
improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 20120; 38:367-374
• Martin G. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and
outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10: 701-706
• Surviving sepsis campaign: http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx