1. REPUBLICA BOLIVAREANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPILAR PARA LA SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PEDRO EMILIO CARRILLO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FRACTURAS ABIERTAS
EFRAIN RODRIGO
RESIDENTE DE 2DO AÑO.
VALERA, 10 DE FEBRERO DE 2009.

2. FRACTURAS ABIERTAS
• DEFINICION.
ES AQUELLA FRACTURA EN LA QUE LOS
EXTREMOS OSEOS HAN PENETRADO LA PIEL, Y
EN LA QUE EXISTE LESION DE GRAVEDAD
VARIABLE DE LOS TEJIDOS BLANDOS QUE LA
RECUBREN.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

3. FRACTURAS ABIERTAS
• DEFINICION.
FRACTURA ABIERTA ES AQUELLA EN LA QUE
UNA DISCONTINUIDAD EN LA PIEL Y LAS
PARTES BLANDAS SUBYACENTE SE DIRIGE
DIRECTAMENTE HACIA O COMUNICA CON LA
FRACTURA Y SU HEMATOMA.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

4. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– “La guerra es la única escuela para los cirujanos”
– 2.830 a. C. uso de muletas en Egipto.
– Hipócrates → Poder de cicatrización de la
naturaleza.
•
•
•
•
•
Antisepsia.
Vendajes.
Maniobras de reducción.
Enferulamiento
Tracción.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

5. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Fomentar la formación la supuración y
acumulación de pus.
– Siglos I y II → Galeno afirmó la cocción de la
herida.
– Hasta el siglo XII → Roger. “Sustancias Mágicas”.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

6. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Salerma y Mondeville → Método seco simple.
– Leonardo da Vinci, en el siglo XV.
– Paré XVI → Refutó la cauterizacón.
– Desault del siglo XVIII → Desbridamento.
– Lister 1867 → Acido Fénico.
– Dakin en la primera guerra mundial → Solución
neutra de hipoclorito.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

7. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Winnette Orr
•
•
•
•
•
Desbridamiento primario completo.
Reducción primaria.
Inmovilización completa.
Colocación de un drenaje.
Cambio poco frecuente de la cura.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

8. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Trueta en la guerra civil española.
• Grupo I. Resultados buenos y satisfactorios . 90,9%.
• Grupo II. Resultados malos. 8,5%.
• Grupo III. Muertes. 0,6%.
– Baer. Uso de Larvas.
– Jensen y col, 1939. Sulfamidas.
– Hampton. Fijación interna diferida. Segunda
guerra mundial.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

9. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Veliskakis. 1959. Fijación interna primaria.
– 1959 hasta 1973.
– Gustilo y Anderson. 1976.
• Todas las fracturas abiertas deben tratarse como
urgencia.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

10. FRACTURAS ABIERTAS
• Se insiste en el desbrindamiento completo y la
irrigación copiosa, y se usa el lavado a chorro en las
lesiones de tipo III.
• Se administran antibióticos por vía parenteral antes,
durante y en los tres días siguientes a la cirugía.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

11. FRACTURAS ABIERTAS
• Se utiliza el cierre primario en las lesiones de tipo I y II,
y el cierre diferido en las de tipo III.
• Antes de 1975 se evitaba la fijación interna primaria,
excepto en los raros casos en que era necesario
practicar reparación vascular. La fijación externa
esquelética o la tracción eran los métodos preferidos
para la inmovilización.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

12. FRACTURAS ABIERTAS
• ETIOLOGIA.
Causa
Porcentaje %
Accidente de moto
28
Accidente de coche
24
Precipitaciones
13
Atropello
12
Traumatismos varias etiologías
8
Arma de fuego
2
Miscelánea
13
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

13. FRACTURAS ABIERTAS
• DIAGNOSTICO.
– Historia clínica.
– Paraclínica.
• Hb – HTO.
• Radiografía.
• Tomografía.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

14. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
Lesión de bajo grado
– Tipo I
• Herida < 1 cm.
• Limpia.
• Mínima lesión de partes
blandas.
• Lesión de adentro hacia
afuera.
• Simple, conminución mínima
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

15. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo II
• Herida > 1 cm.
• Contaminación: Moderada.
• Moderada lesión de partes
blandas.
• Cierto daño muscular.
• Conminución moderada.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

16. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIa
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Severa lesión de partes
blandas con aplastamiento.
• Cierto daño muscular.
• Habitualmente conminuta.
• Posible la cobertura tisular
con las partes blandas.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

17. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIb
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Muy severa lesión de partes
blandas con pérdida de
cobertura. Suele requerir
cirugía reconstructiva.
• Precaria cobertura ósea.
• Conminución desde
moderada a severa.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

18. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIc
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Muy severa lesión de partes
blandas con pérdida de
cobertura.
• Variables: Lesión vascular y
neurologíca.
• Suele requerir cirugía
reconstructiva.
• Precaria cobertura ósea.
• Conminución desde
moderada a severa.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

19. FRACTURAS ABIERTAS
• EXPLORACION DE LA HERIDA Y TRATAMIENTO
INICIAL.
– Evaluación completa del paciente
• Protocolo lesional (ATLS)
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

20. FRACTURAS ABIERTAS
– Evaluación del miembro
• Evaluación tan completa como sea posible
• “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de
inmovilización
• Antibióticos
• “Profilaxis tetánica”
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

21. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
“SI UN POCO SIRVE PARA ALGO, GRAN CANTIDAD
SERVIRA PARA MUCHO MAS”
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

22. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Lavado inicial permite valorar la herida.
– Fluido permite flotar restos de fascia, grasa o
músculo.
– El lavado hace flotar coágulos de sangre y
fragmentos sueltos de tejidos y residuos.
– El lavado tisular restablece el color normal.
– El lavado reduce la población bacteriana.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

23. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Ampliación de la herida.
– Detección y extracción de cuerpo extraño.
– Detección de tejidos no viables.
– Reducción de la contaminación bacteriana.
– Creación de una herida que pueda tolerar la
contaminación.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

24. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Piel
– Tejidos subcutáneos
• fascia
• grasa
– Músculos
• contractilidad
• capacidad de sangrado
• color
• consistencia
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

25. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Nervios y vasos.
– Deben repararse antes del cierre primario diferido.
– Vasos pequeños o arteriales sangrantes requieren de su coagulación o
ligadura inmediata.
– Es importante una hemostasia metódica capa por capa para limitar la
pérdada sanguínea.
– Fasciotomía.
– Cuerpos extraños.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

26. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Tejido óseo.
• Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
• Preservar las inserciones de los tejidos blandos
• Conservar los fragmentos óseos esenciales ?
• Superficie articular
• Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento
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27. FRACTURAS ABIERTAS
• ANTIBIOTICOS
– Cefalosporinas de primera generación.
• 1gr vev cada 8 horas.
– Aminoglucosidos
• Amikacina: 500mg vev cada 12 horas.
– Penicilina cristalina.
• 2.000.000 UI vev cada 4 horas.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

28. FRACTURAS ABIERTAS
• ANTIBIOTICOS
– Rosarios impregnados de
antibióticos.
• 2,4 gr de Tobramicina en polvo
con 40 gr de cemento óseo de
polimetilmetacrilato.
• Controla los espacios muertos
• Alta concentración antibiótica
local
• Sella la herida contra la
contaminación exterior
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

29. FRACTURAS ABIERTAS
• AMPUTACION
INMEDIATA O PRECOZ
FRENTE A SALVACION
DEL MIEMBRO.
– Decisión difícil
– Indicaciones absolutas.
• Fractura abierta tipo IIIC
donde
requiere
reparación vascular para
salvar la extremidad mas
lesión nerviosa y el
miembro sea inviable.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

30. FRACTURAS ABIERTAS
• Indicaciones relativas.
– Cuando el miembro cursa con más de 8 horas de
isquemia.
– Miembro se encuentra gravemente lesionado,
incluso tras la revascularización.
– Pacientes que cursan con enfermedad crónica y
debilitante severa.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

31. FRACTURAS ABIERTAS
• Indicaciones relativas.
– Un miembro que requiere de varias cirugías y un
tiempo de reconstrucción muy prolongado.
– Catástrofe militar o de masas en las que salvar o
transportar víctimas heridas.
– Paciente con heridas multisistémicas severas.
– En casos de reimplantación.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

32. FRACTURAS ABIERTAS
Escala de MESS
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

33. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Inmovilización con yeso.
• Dificulta de absceso a la herida.
• Síndrome compartimental.
• Se recomienda ferulización.
– Tracción esquelética.
• Método temporal.
• Facilita la realización de curas.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

34. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– ¿Temporal o definitiva ?
– Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos?
• Localización anatómica de la lesión
• Grado de contaminación
• Estado de la herida y de los tejidos blandos
• Otras lesiones asociadas y su tratamiento
• Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
• Disponibilidad de los implantes
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35. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Fijación Externa.
• Tratamiento de los tejidos blandos
• Grave contaminación
• Pérdida ósea extensa
• Lesión vascular
• Inestabilidad
– Luxación o fractura luxación
• Fractura compleja peri-articular
• Politraumatizado (Control de daños)
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

36. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Fijación Interna.
• Literatura
– Apoya su utilización
en fracturas abiertas
– IM “mejor” que la Fij.
Ext.
para
el
tratamiento definitivo
• Momento
• Fresado o no fresado
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37. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Placas.
• Fx. intra-articulares y
metafisarias
• Extremidad superior
(antebrazo-húmero)
• Técnicas
– Estándar
– MIPO
– LISS
– LCP con tornillos
bloqueados
– Peri-articular
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38. FRACTURAS ABIERTAS
• TRATAMINTO DEFINITIVO DE LA HERIDA.
– Cierre primario.
• Herida original debe haberse limpiado.
• Eliminado todos los tejidos necróticos.
• Circulación normal.
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39. FRACTURAS ABIERTAS
•
•
•
•
•
Sin lesión neurológica.
Estado general del paciente satisfactorio.
Herida se puede cerrar sin tensión.
No hay espacio muerto.
No hay lesiones multisistémicas.
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40. FRACTURAS ABIERTAS
• TRATAMINTO
DEFINITIVO
DE
HERIDA.
LA
– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
• muscular pediculado
– Transplantes a distancia
– Objetivo: Cubrimiento < 5-7
días
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41. FRACTURAS ABIERTAS
• RECONSTRUCCIÓN POR
ETAPAS.
– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos
óseos
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

42. FRACTURAS ABIERTAS
• Reconstrucción y salvación
articular
– Reconstrucción secundaria de los
tejidos blandos
• tendón
• nervio
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

43. FRACTURAS ABIERTAS
• REHABILITACION.
–
–
–
–
De la extremidad
De la lesión
Del paciente
De la familia
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44. FRACTURAS ABIERTAS
• CONCLUSIONES.
•
•
•
•
•
•
•
Evaluación del paciente y la lesión
Desbridamiento inicial!
Tratamiento de los tejidos blandos!
Estabilización de la fractura
Cierre o cubrimiento cutáneo precoz
Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos
Rehabilitación
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.