Traumatología

1. FRACTURAS EXPUESTAS
DR. VICTOR JORGE ROCHA
ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA
DOCENTE INSTRUCTOR RESIDENCIA MEDICA
HOSPITAL DE CLINICAS UNIVERSITARIO

2. HISTORIA
• Antiguamente
las heridas con
exposición ósea
eran tratadas
mediante
cauterización
• Wangensteen OH, Wangensteen SD. The rise of
surgery from empiric craft to scientific discipline.
Minneapolis: University of Minnesota Press, 1978;
as cited in Behrens F. Fractures with soft tissue
injuries. In: Wangensteen OH, Wangensteen SD,
eds. Skeletal trauma. Philadelphia: WB Saunders,
1992.

3. Fracturas abiertas
Tratamiento = amputación
Mortalidad = 80% (fémur)
Función en “los supervivientes” mala
1960 “profilaxis antibiótica”

4. INTRODUCCION
● Problema quirúrgico severo que
exige protocolo terapéutico
especializado.
● Es una urgencia no derivable y
obliga al tratamiento inmediato
● Afecta con mayor incidencia a la
población económicamente
activa.

5. No Derivable ¡¡¡¡

6. Definición
• Fractura en la
cual el foco se
encuentra en
comunicación con
el exterior a
través de una
herida de partes
blandas y de la
piel.

7. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DE
LA VIDA.
●Inicio del siglo veinte.
●Alta tasa de amputaciones.
●Alta tasa de mortalidad.
●Ausencia de antibióticos.

9. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DEL
MIEMBRO
● Menor tasa de amputaciones.
● Se desarrolla entre ambas
guerras mundiales.
● Desarrollo de nuevas y mejores
prótesis y órtesis.

10. Preservar el miembro

11. TSCHERNE
• ERA DE LOS ANTIBIOTICOS O
DE LA LUCHA CONTRA LA
INFECCION.
● Mejoran los espectros
antimicrobianos.
● Desarrollan esquemas de
tratamiento.
● Aumentan las alternativas
terapéuticas.

12. TSCHERNE
• ERA DE LA PRESERVACION DE
LA FUNCION.
● Mejora en los métodos de
fijación.
● Protocolo de manejo
especializado.
● Desarrollo de técnicas de
microcirugía.

13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
● Evitar la infección.
● Alinear los fragmentos.
● Inmovilizar las fracturas.
● Cubrir con tejidos
blandos.
● Rehabilitar.
* atención inicial de la herida, luego la
fractura

14. Atender las partes blandas
inicialmente. Luego la fractura

15. CLASIFICACION

16. GUSTILO
GRADO I
- Fractura simple
- Herida puntiforme
- Lesión dentro - fuera
- < de 1 cm.
- Sin contaminación
- Con ligera contusión
Clasificación de las fracturas
expuestas

17. Grado I

18. Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Gustilo Grado II - Fractura con tercer
fragmento
- Traumatismo directo
- Herida profunda > a 1 cm.
- Contaminación +
- Contusión +
Clasificación de las fracturas
expuestas

19. Gustillo II

20. Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO
GRADO IIIA
Clasificación de las fracturas
expuestas
- Fractura multifragmentaria
- Traumatismo directo alta energía
- Herida profunda
- Contaminación +
- Contusión +
- COBERTURA ADECUADA DE
PARTES BLANDAS

21. Grado III a

22. - Defecto óseo, conminución
- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- FALTA DE PERIOSTIO Y
PARTES BLANDAS
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO GRADO III B
Clasificación de las fracturas
abiertas

23. GRADO III B

24. - Defecto óseo, conminución- Traumatismo directo
- Contusión +++ - Contaminación +++ - Falta de
periostio ++
- Lesión vascular
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
GUSTILO
GRADO IIIC
Clasificación de las fracturas
expuestas

25. GUSTILO III C

26. Grado III D ???

27. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

28. TRATAMIENTO
ETAPAS
● SITIO DEL ACCIDENTE.
● MANEJO EN URGENCIAS.
● PRIMERA ETAPA.
● SEGUNDA ETAPA.

29. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
MANEJO EN EL SITIO DEL
ACCIDENTE.
● Limpieza superficial de la herida.
● Oclusión con paño limpio (apósito
estéril)
● Vendaje compresivo para
hemostásia.
● No reducir fragmentos expuestos.
● Inmovilización provisional.

31. MANEJO URGENCIAS - CENTRO DE
ATENCION PRIMARIA.
● Asegurar vía aérea y venosa.
● Estudios radiográficos y
laboratoriales.
● Anamnesis cuidadosa y detallado
examen físico.
● Muestra para cultivo y antibiograma.
● Antibioticoterápia.
● Profilaxis antitetánica.

32. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
ANTIBIOTICOTERAPIA.
● Cefalosporínas de primera generación 2g iv
STAT y 1 g iv cada 8 horas (Iº y IIº).
● Asociar con aminoglucósido (IIIº).
● Heridas muy contaminadas utilizar
metronidazol 7.4 mg/kg/dosis cada 6 hrs.
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie J. Antibiotics for preventing
infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev
2009;(1):CD003764.

34. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
PROTECCION ANTITETANICA.
● Paciente con inmunización antes de los 5
años:
● Inmunoglobulina humana antitetanica
250 UI dosis única.
● Toxoide tetánico 0.5 ml IM, refuerzo
8 semanas despues.
● Paciente inmunización dentro los 5 años:
● Solamente dosis de refuerzo de
toxoide tetánico.

35. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
PRIMERA ETAPA - QUIRURGICA:
• Lavado, jabonado y tricotomía
• Valoración bajo anestesia.
• Desbridamiento quirúrgico.
• Tratamiento de partes blandas.
• Tratamiento del hueso…
• Estabilización de las fracturas.

36. Valorar en Quirófano

37. CRITERIOS DE SCULLY

38. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
ESTABILIZACION OSEA.
● FIJADOR EXTERNO.
● CLAVOS INTRAMEDULARES.
● TRACCION ESQUELETICA.
● APARATO DE YESO.

39. ESTABILIZACION
FIJADORES EXTERNOS
● Primera alternativa.
● Rapidez de aplicación.
● Poca invasión quirúrgica.
● En todas las de III.
Henley MB, Chapman JR, Agel J, et al. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures
of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails
and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 2008;12:1–7.

41. ESTABILIZACION
CLAVOS INTRAMEDULARES
● Fracturas GyA tipo II en
tibia.
● Fracturas expuestas de
huesos largos.
● Sin fresado y bloqueados.
Bonatus T, Olson SA, Lee S, et al. Nonreamed locking
intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin Orthop
2006;339:58–64.

43. ESTABILIZACION
FERULA DE YESO.

44. CIERRE DE LA HERIDA
SINTESIS PRIMARIA.
● Fracturas expuestas,
cuando no existe tensión en
los bordes.
SINTESIS DIFERIDA.
● De tres a diez días en caso
de fracturas de IIº y IIIº.

45. MANEJO DE LAS
FRACTURAS EXPUESTAS
SEGUNDA ETAPA.
● Desbridamiento seriado.
● Cierre del defecto cutáneo.
● Reconstrucción y/o transporte
óseo.
● Rehabilitación.

46. Accidente Moto, alcantarilla TARIJA

52. Colocación de placa en fractura
expuesta tipo II

56. Planificación