ficha

1. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación
Vigilancia en salud pública de las violencias de género código INS: 875
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación
5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA
Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID
6. DATOS DE LA VICTIMA
8. DATOS DEL HECHO
o1. Física
o2. Psicológica
o3. Negligencia y abandono
6.1 Actividad o13. Líderes(as) civicos
o 24. Estudiante
7. DATOS DEL AGRESOR
7.1 Edad 7.2 Sexo
o M. Masculino
7.3 Parentesco con la víctima
o 9. Padre
o 10. Madre
7.4 Convive con el agresor (a)
o 1. Sí o 2. No
7.5 Agresor no familiar
o1. Profesor (a)
o2. Amigo (a)
o3. Compañero (a) de trabajo
o4. Compañero (a) de estudio
o6. Desconocido (a)
o7. Vecino (a)
o8. Conocido (a) sin ningún trato
o9. Sin información
o10. Otro
o11. Jefe
o12 Sacerdote / pastor
o13. Servidor (a) público
8.1 Mecanismo utlizado para la agresión
o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocación
o 2. Caídas
o 3. Contundente / cortocondundente
o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante
o 11. Proyectil arma fuego
o 12. Quemadura por fuego o llama
o13. Quemadura por ácido, álcalis, o sustancias corrosivas
o14. Quemadura con líquido hirviente
o15. Otros mecanismos
8.2 Sitio anátomico comprometido con la quemadura
oCara
oCuello
oMano
oPíes
o Pliegues
o Genitales
o Tronco
o Miembro superior
oMiembro inferior
8.3 Grado
o1. Primer grado
o2 Segundo grado
o3. Tercer grado 8.4 Extensión
o1. Menor o igual al 5%
o2. Del 6% al 14%
o3. Mayor o igual al 15%
8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) 8.5.1 Hora del hecho
HH:MM
:
8.6 Escenario o1. Vía pública
o2. Vivienda
o3. Centro educativos
o4. Oficina o edificio de oficinas
o7. Otro
o8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc)
o9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc)
o10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol
//
9. ATENCIÓN EN SALUD
Profilaxis
VIH.
Profilaxis
Hep B.
Otras
profilaxis
Anticoncepción
de emergencia
Orientación
IVE
Salud
Mental
Remisión a
protección
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
o 1. Sí
o 2. No
FOR-R02.0000-053 V:01 2017/01/01
Informe a autoridades / denuncia a policía judicíal
(URI, CTI), fiscalía , policia nacional
o 1. Sí
o 2. No
Recolección de
evidencia médico legal
o 1. Sí
o 2. No
5.1 Violencia no sexual
o4. Abuso Sexual
o5. Acoso sexual
o6. Violación
o7. Explotación sexual comercial de niños, niñas y adolescentes
o10. Trata de personas con fines de explotación sexual
o12. Actos sexuales con uso de la fuerza
o14. Otros actos sexuales (desnudez,
esterilización/planificación forzada, mutilación)
o26. Otro
o28. Trabajadora doméstica
o29. Trabajo sexual
o30. Campesino/a
o31. Ama/o de casa
o32. Persona que cuida a otras
o33. Ninguna
6.2 Orientación sexual
6.2.1 Identidad de géneroo 1. Homosexual
o 2. Bisexual
o 1. Masculino
o 2. Femenino
o 3. Transgénero
o 4. Intergénero
o 5. Otro
o 24. Familiar
o 25. Ninguno
7.6 ¿Hecho violento ocurrido en el marco del conflicto armado? o 1. Sí o 2. No
8.7. Ámbito de la violencia según lugar de ocurrencia o1. Escolar
o2. Laboral
o3. Institucional
o4. Virtual
o5. Comunitario
o6. Hogar
o7. Otros ámbitos
o16. Sustancias de uso doméstico
que causan irritación
o 3. SD. sin información
o F. Femenino
5.2. Violencia sexual
6.4 Mujer cabeza de familia o 1. Sí o 2. No
6.3 Consumo de SPA o 1. Sí o 2. No
o 1. Sí o 2. No
6.6 Alcohol víctima o 1. Sí o 2. No
6.5 Antecedente de violencia
o 3.Transexual
o 4. Otra
o 22. Pareja
o 23. Ex-Pareja

2. OBLIG.
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA
6.2 Orientación sexual
Marque con una X la opción según corresponda. Para el
diligenciamiento de la variable tenga en cuenta que la
orientación sexual se relaciona la víctima.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
6.2.1 Identidad de género
Marque con una X la opción según corresponda. Para el
diligenciamiento de la variable tenga en cuenta: Intergénero,
se refiere a aquellas identidades de género que no son ni
hombre ni mujer, es decir, como ni masculino ni femenino o
completamente aparte de estos géneros.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
5.2 Violencia sexual Marque con una X la opción según corresponda
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
9. ATENCIÓN EN SALUD
8.7 Ámbito de la violencia según lugar de
ocurrencia
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
7.2 Sexo
Ingrese la información solicitada sobre el agresor. De ser
desconocida deje el espacio en blanco.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que cuando el agresor es no familiar, debe
marcar la relación que tiene la víctima con el agresor.
Marque con una X la opción según corresponda.
7.5 Agresor no familiar
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
7.6 ¿Hecho violento ocurrido en el marco
del conflicto armado?
Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Si se diligencian las opciones 12,13 o14 selección única se
activa el 8.2 que es sitio anatómico comprometido por la
quemadura 8.3 Clasificación grado 8.4 Extensión
Profilaxis VIH - HEP B, Otras profilaxis;
Anticoncepción de emergencia; orientación
IVE; Salud mental; recomendación
protección; protección; Informe autoridad;
Justicia; Informe PAC; recolección de
evidencia médico legal
Marque con una X la opción según corresponda en cada una
de las variables establecidas. Para el diligenciamiento de la
variable tenga en cuenta: IVE, Inerrupción Voluntaria del
Embarazo
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
8. DATOS DEL HECHO
8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del hecho
Formato día-mes-año
Hora en formato militar.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
8.6 Escenario Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
8.4 Extensión
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del sitio
anatómico más comprometido.
Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
8.1 Mecanismo utilizado para la agresión
8.3 Grado
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del sitio
anatómico más comprometido.
8.2 Sitio anatómico comprometido por la
quemadura
Marque con una X las opciones según correspondan.
Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras"
en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única
Marque con una X la opción según corresponda.
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
Vigilancia en salud pública de las Violencias de género código INS 875
VARIABLE CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID
C. Número de identificación
Es necesario diligenciar estos datos en la ficha de
complementarios, los cuales debe coincidir con la información
registrada en la ficha de datos básicos.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
7.3 Parentesco con víctima
Marque con una X la opción según corresponda.
Indague si el agresor tiene algún vínculo con la víctima bien
sea por consanguinidad (padre, madre, abuelos, etc), afín
(cuñado, cuñada, etc) o civíl.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
7.4 Convive con el agresor
6.1 Actividad
Para el diligenciamiento de la variable, tenga en cuenta el tipo
de actividad que desarrolla la víctima.
Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Marque con una X la opción según corresponda.
6.3 a 6.6
7. DATOS DEL AGRESOR
7.1 Edad
Ingrese la información solicitada sobre el agresor. De ser
desconocida deje el espacio en blanco.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
paciente.
* El tipo y número de documento debe coincidir con la
información ingresada en la ficha de datos básicos.
6. DATOS DE LA VÍCTIMA
5.1 Violencia no sexual Marque con una X la opción según corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
continuar con el ingreso de la información.
Marque con una X la opción según corresponda. Para el
diligenciamiento de la variable tenga en cuenta: SPA,
sustancias psicoactivas.