2. Definición.
Fármacos que actúan sobre la unión neuromuscular, interrumpiendo la conversión del estímulo
químico en fuerza mecánica de forma reversible.
OBJETIVO: Parálisis de cuerdas vocales, músculos mandibulares. Relajación de músculos
respiratorios – diafragma.
Miller D. Anestesia, cap 34. 8va ed. España: Elsevier; 2016.
3. Antecedentes.
Prehistoria.
Flechas/ lanzas con “curare”
*Chondodendron tormentosum
Metocurina y Alcuronio:
Chodenderom y Strychnos toxifera
1er BNM esteroideo: Malventina
Malovetia bequaertiana
Miller D. Anestesia, cap 34. 8va ed. España: Elsevier; 2016.
4. Historia.
Sir Walter Raleigh
(1552 – 1618)
Primeros en describir
las propiedades del
curare
Richard Brocklesby
(1722 – 1797)
Experimento de gato tras
administrar curare su
corazón seguía latiendo
por 2 horas.
Florencia Félix
(1720 – 1805)
El curare altera
la irritabilidad
del músculo.
5. Historia.
1814
Brodie y Waterton
demostraron que un
animal podía sobrevivir
al curare siempre que se
continuara ventilando
Claude Bernard
(1813 – 1878)
Demostró la acción
del curare en la unión
neuromuscular.
1935
King aísla el
principio activo y lo
llamó D-
tubocurarina.
6. 1952
Churchill – Davidson aconsejó
monitorizar el grado de
bloqueo neuromuscular.
1949 Succinilcolina
1966 Pancuronio
1980 Vecuronio
1991 Rocuronio
13. Bioquimica de la contracción muscular. M. Lucentini. Se encuentra en https://slideplayer.es/slide/1686674/
14. Bloqueo neuromuscular
Bloqueo
despolarizante
Su estructura asemeja a la
acetilcolina por lo que generan
un potencial de acción muscular.
Se ligan rápidamente a
receptores nicotínicos.
No se metabolizan por la
acetilcolinesterasa, lo que resulta
una despolarización prolongada.
Bloqueo no
despolarizante
Se unen a los receptores pero no
ocasionan cambio
conformacional para que se abra
el canal ionico.
El bloqueo ocurre con la unión a
una sola subunidad a.
20. Succinilcolina
Fármaco Dosis
para
intubació
n (mg/kg)
Dosis de inicio
de acción para
intubar (min)
Duración de la
dosis para
intubar (min)
Dosis de
mantenimie
o en bolo
(mg/kg)
Dosis de
mantenimie
o en infusión
(mg/Kg/min)
Succinilcolin
a
1.0 o.5 5 a 10 0.15 2 a 15
mg/min °
21. Succinilcolina
Indicaciones: vía aérea difícil y estomago lleno.
Efectos Secundarios y consideraciones clínicas:
Cardiovasculares:
Dosis bajas: Cronotrópicos e inotrópicos negativos.
Dosis altas: : Cronotrópicos e inotrópicos positivos, aumentan la
TA por elevación de catecolaminas.
Succinilmonocolina: sensibiliza receptores colinérgicos
muscarínicos en el nodo AV a la segunda dosis produciendo
bradicardia
Atropina IV:
niños: 0.02mg/kg
Adultos: 0.4 mg en adultos
22. Efectos Secundarios y consideraciones clínicas:
Fasciculaciones
Se previenen con la
administración de una
dosis pequeña de
RMND
Se requerirá dosis más
elevada de
succinilcolina (1.5
mg/kg)
Hiperpotasemia
Elevación de potasio
sérico en 0.5mEq/L
Requiere insulina,
calcio, glucosa,
bicarbonato.
23. Efectos Secundarios y consideraciones clínicas:
Dolores musculares
Se deben a la contracción
inicial desincronizada de los
grupos musculares.
La administración
perioperatoria de AINEs puede
disminuir la incidencia y
severidad.
Elevación de la
presión intragástrica
Las fasciculaciones aumentan
la presión intragástrica, se
compensa con incremento
en el tono del EEI.
Administración previa de
RMND????
24. Efectos Secundarios y consideraciones clínicas:
Elevación de la
presión intraocular
Puede afectar a un ojo
lesionado.
No siempre se previene con
pretratamiento con BMND
Rigidez del
músculo masetero
Al inicio se puede notar
cierta dificultad para
abrir la boca debido a la
relajación incompleta.
Si impide la laringoscopia
no es normal y puede ser
signo temprano de
hipertermia maligna.
25. Efectos Secundarios y consideraciones clínicas:
Presión
intracraneana
Se atenúa al tener un buen
control de las vías
respiratorias y con
hiperventilación
Puede evitarse con tratamiento
con BMND y lidocaina IV (1.5 a
2.0 mg/kg) de 2 a 3 min antes
de la intubación.
Hipertermia
maligna: Trastorno
hipermetabólico del
músculo esquelético
Liberación de
histamina ligera
29. Relajantes Musculares No Despolarizantes
Características farmacológicas
generales
Mientras más
potente sea el
BMND mayor
sera su inicio
de acción
Los agentes
volátiles
disminuyen
los
requerimentos
de dosis de
RMND en un
15%
Pancuronio y
vecuronio son
metabolizados
en grado
importante
por hígado
El vecuronio y
rocuronio
dependen de
excreción
biliar
El cisatracurio
depende de
metabolismo
extrahepático
30. Relajantes Musculares No Despolarizantes
Características farmacológicas
generales
La acidosis
respiratoria
puede
potenciar el
bloqueo no
despolarizante
y antagoniza
su reversión
La
hipopotasemia
y la
hipocalcemia
aumentan el
bloqueo no
despolarizante
La
hipermagnesemia
potencia el
bloqueo no
depolarizante por
competencia con
el calcio en la
placa motora
terminal
Los RN tiene
aumento de
sesibilidad
RMND debido
a inmadurez
de la UNM.
Volumen
extracelular.
31. Relajantes Musculares No Despolarizantes
Esteroideos
• Pancuronio
• Vecuronio
• Rocuronio
bencilisoquinolinas
• Atracurio
• Cisatracurio
No histaminoliberadores
32. Resumen de la farmacología de los RMND
Relajantes Estructura
química
Metabolism
o
Excreción
primaria
Inicio Duración Liberación
histamina
Bloqueo
vagal
Cisatracurio B +++ insignificante ++ ++ 0 0
Pancuronio E + Renal ++ +++ 0 ++
Vecuronio E + Biliar ++ ++ 0 0
Rocuronio E insignificante Biliar +++ ++ 0 +
33. Curares DA95 (um/kg) Dosis de
intubación
(um/kg)
Latencia de la
instauración
(min)
Duración de
acción total
(min)
Indice de
recuperación T25 –
T75% (min)
Atracurio 250 400-500 3,5 50-60 11-12
Cisatracurio 50 150 4-5 70-80 12-15
Vecuronio 40 80-100 3,5 50-60 12
Rocuronio 300 600 2 60-70 14
Pancuronio 50 70-100 3,5 120 50
Relajantes Musculares No
Despolarizantes
35. Cisatracurio
Sufre
degradación en
plasma a pH y
temperatura
fisiológica por
eliminación de
Hofmann
Metabolitos:
Acrilatomonocuaternario
Laudanosina:
Excitación SNC,
Elevación de CAM
No afecta la
frecuencia
cardiaca ni la
presión arterial.
36. Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para intubar
(min)
Duración de la dosis
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento en
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento en
infusión
(mg/Kg/min)
Cisatracurio 0.1 a 0.15 2.0 a 3.0 40 a 75 0.2 1 a 2
Cisatracurio
Uso clínico:
Intervenciones prolongadas
Accidente cardiovascular/shock
Reanimación
IRC
Insuficiencia hepática
38. Atracurio
Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para intubar
(min)
Duración de la
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento
infusión
Atracurio 0.5 2.5 a 3.0 30 a 45 0.1 5 a 12
Uso clínico:
IRC
Insuficiencia hepática
Pacientes mayores
39. Vecuronio
Se metaboliza en
grado reducido en
hígado. Su excreción
es 75% biliar, 25%
renal.
Su uso prolongado en
UCI produce bloqueo
neuromuscular
prolongado por
acumulación de
3hidroxi activo.
Sexo femenino, IRC,
glucocorticoides y
septicemia
La duración de acción
no se prolonga en
grado notable en
cirroticos en dosis
menores de 0.15mg/kg
No origina efectos
cardiovasculares
significativos aún a
dosis 0.28mg/kg
40. Vecuronio
Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para intubar
(min)
Duración de la
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento
infusión
Vecuronio 0.08 - 0.12 2.0 a 3.0 45 a 90 0.01 cada 15 a
20 mins
1 a 2
Uso clínico:
Pacientes en shock, trastornos
coronarios
NO en colestasis o
Insuficiencia hepática
41. Rocuronio
No se metaboliza y se
elimina principalmente
en hígado y en menor
cantidad en riñón.
En los ancianos se
puede prolongar su
duración por
disminución de masa
hepática.
Si se administra
Intramuscular (1mg/kg
lactantes, 2mg/kg
niños) proporciona
parálisis adecuada de
cuerdas vocales y
diafragma para
intubación pero no
antes de 3 a 6 min.
La administración
20 seg antes de
propofol o
tiopental se
utiliza para
compensar su
inicio de acción
más prolongado.
42. Rocuronio
Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para intubar
(min)
Duración de la
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento
infusión
Rocuronio 0.45 a 0.8 1 a 1.5 35 a 75 0.15 9 a 12
Uso clínico:
Intervenciones prolongadas
Ventilación postoperatoria
NO en feocromocitoma
43. Pancuronio
Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para
(min)
Duración de la
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento
infusión
(mg/Kg/min)
Pancuronio 0.08 – 0.12 2.0 a 3.0 60 - 120 0.01 -
44. Características clínicas de los relajantes musculares
Fármaco Dosis para
intubación
(mg/kg)
Dosis de inicio de
acción para intubar
(min)
Duración de la dosis
para intubar (min)
Dosis de
mantenimiento en
bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento en
infusión
(mg/Kg/min)
Succinilcolina 1.0 o.5 5 a 10 0.15 2 a 15 mg/min °
Rocuronio 0.8 1.5 35 a 75 0.15 9 a 12
Cisatracurio 0.2 2.0 3.0 40 a 75 0.2 1 a 2
Vecuronio 0.12 2.0 a 3.0 45 a 90 0.01 1 a 2
Pancuronio 0.12 2.0 a 3.0 60 a 120 0.01 -
48. clasificación de Ring y Messmer3 en:
Grado I: signos mucocutáneos: eritema, urticaria, angioedema.
Grado II: afectación multivisceral moderada: signos mucocutáneos, hipotensión arterial (>
30%), taquicardia, hiperreactividad bronquial (tos, dificultad ventilatoria).
Grado III: síntomas que suponen riesgo vital: colapso cardiovascular, taquicardia o
bradicardia severas, otras arritmias, broncoespasmo, los signos mucocutáneos pueden
estar ausentes.
Grado IV: parada cardiorrespiratoria.
Manejo anestésico de la alergia a los relajantes musculares. Revista Argentina de anestesiología E. Bevilacqua, G.Miramontes, J. López, B. Jiménez, S. López, F. Carballada. Volumen 75, 2017. Pag. 7-12
49. FACTORES DE RIESGO
alergia en anestesia previa, Alergia a algún fármaco, signos de alergia al látex
o a frutas como kiwi, plátano
anafilaxia por NMBA ocurren en la primera exposición
En Francia y Noruega, el rocuronio fue retirado del mercado, pero en
Estados Unidos tiene un gran uso ( uso extendido de derivados opiáceos
como antitusivos)
Uso de elementos cosméticos y para el cabello
Manejo anestésico de la alergia a los relajantes musculares. Revista Argentina de anestesiología E. Bevilacqua, G.Miramontes, J. López, B. Jiménez, S. López, F. Carballada. Volumen 75, 2017. Pag. 7-12
50. Las medidas más importantes a tomar en caso de
una reacción anafiláctica serían:
Retirar o interrumpir el fármaco causante.
FiO2 100%.
Administración temprana de adrenalina, dosis en grados III y IV.
expansión de volumen con cristaloides debido al aumento de la permeabilidad capilar
Posición de Trendelemburg.
El broncoespasmo se trata con β-2-agonistas, como el salbutamol inhalado o por vía
intravenosa
corticoides son útiles a la hora de reducir la fase tardía
Manejo anestésico de la alergia a los relajantes musculares. Revista Argentina de anestesiología E. Bevilacqua, G.Miramontes, J. López, B. Jiménez, S. López, F. Carballada. Volumen 75, 2017. Pag. 7-12
53. BIBLIOGRAFIA
Relajantes Musculares. G. Morgan, M. Mikhail. Anestesiología Clínica. Edición 3.
Goodman y Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica 13 a Edicion. Edit Mc Graw
Hill. Pag. 116-120 y 189-202
Anestesia General. W. Patiño. Relajantes Musculares.
Anestesia Clinica Edicion 8. P. Barash. Relajantes Musculares. Capitulo 21. Pag 890- 930
Texto de anestesiología teórico practico. J, Aldrete. 2 edición
Miller Anestesia. Edicion 8. Ronad D Miller.
Wilton Levine. Procedimientos en Anestesia del Massachusetts General Hospital 2013
James C. Dukes ,Brian M. Kech. SECRETOS DE ANESTESIA 5ª, Elservier. 2011