Pleura, pulmón y timo clase

1. Pleura, pulmón y timo (parte 2)
Dr. Juan Carlos Johanning Cordero
Patología II
Universidad San Judas Tadeo

2. Pulmón: Neoplasias pulmonares

3. Clasificación de las neoplasias pulmonares
• 90-95% son carcinomas
• 1-5% carcinoides bronquiales
• 2-5% neoplasias mesenquimales y otros tumores
• Carcinomas:
• Carcinomas de células pequeñas (microcíticos): 14%; solo o combinado
• Carcinomas de células no pequeñas (no microcíticos):
• Carcinoma de células escamosas (epidermoide) – 20%: papilar, células claras, células
pequeñas, basaloide.
• Adenocarcinoma – 38%: mínimamente invasivo (mucinoso o no mucinoso); patrones
lepídico, acinar, papilar y sólido (patrón predominante); adenocarcinoma mucinoso.
• Otros (25%): adenoescamoso, sarcomatoide, células grandes (3%).

4. Carcinomas pulmonares: generalidades
• Mayor incidencia a nivel mundial
• Primera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial
• Humo del cigarrillo (80% en fumadores activos o que han dejado de
fumar recientemente)
• Tasas de incidencia y mortalidad en disminución en hombres (90s)
• Mujeres: mayor mortalidad anual por cáncer de pulmón que por
cáncer de mama (desde 1987)
• 40 a 70 años (pico 50 a 70 años)
• Sólo 2% antes de los 40 años

5. Carcinomas pulmonares: tabaquismo
• Relación lineal entre frecuencia y paquetes-año
• Riesgo X60 en fumadores habituales (2 paquetes/día por 20 años)
• Sólo en 11% de los grandes fumadores: otros factores predisponentes
• P-450 y su polimorfismo en la activación de procarcinógenos
• Genotipo sensible al mutágeno (genes reparadores del ADN, X10)
• Mujeres son más sensibles
• Tabaquismo pasivo: riesgo X2 (fallecen 3000 adultos al año)
• Ruta de transformación neoplásica (carcinoma de células escamosas):
hiperplasia de células basales -> metaplasia escamosa -> displasia
escamosa -> carcinoma in situ -> carcinoma invasor

6. Carcinomas pulmonares: otros riesgos
• Riesgos industriales:
• Arsénico
• Asbesto (latencia 10-30 años, neoplasia más frecuente en especial si también
hay tabaquismo X55 vs X5)
• Uranio (X4 mineros no fumadores, X10 mineros fumadores)
• Cloruro de vinilo
• Radiación ionizante (Hiroshima, Nagasaki, Chernóbil)
• Contaminación atmosférica
• Incierto por sí sóla, pero probablemente se suma al riesgo en fumadores y en
fumadores pasivos
• Smog -> inflamación y reparación
• Radón -> posible, no confirmado *

7. Carcinoma de células no pequeñas
• Carcinoma de células escamosas pulmonar (epidermoide)
• Adenocarcinoma pulmonar

8. Carcinoma de células escamosas
(epidermoide)
• Exposición al humo del cigarrillo
• Deleciones cromosómicas (3p, 9p, 17p): pérdida de CDKN2A y su
proteína p16; TP53
• Amplificación de FGFR1, receptor TK del factor de crecimiento de
fibroblastos
• Más frecuente en hombres
• Hiperplasia de células basales -> metaplasia escamosa -> displasia
escamosa -> carcinoma in situ -> carcinoma invasor
• Frotis citológicos: esputo, lavado/cepillado bronquial

9. Carcinoma de células escamosas
(epidermoide)
• Localización más frecuentemente central: bronquios principales, lobares o
segmentarios.
• Más recientemente la ubicación periférica está en aumento
• Crecimiento exofítico hacia la luz bronquial (masa intraluminal) -> atelectasias,
infecciones
• Penetración de la pared bronquial en infiltración, siguiendo tejido peribronquial
(hacia carina o mediastino)
• Crecimiento intraparenquimatoso que empuja tejido pulmonar
• Blanco-grisáceo, consistencia firme o dura
• Áreas focales de hemorragia o necrosis: tumores grandes
• Color blanco-amarillento
• Consistencia reblandecida
• Cavitaciones

10. Carcinoma de células escamosas
(epidermoide)
• Tumores bien diferenciados:
• Queratinización: perlas córneas o células individuales con citoplasma muy
eosinofílico
• Puentes intercelulares
• Características más difíciles de encontrar en tumores moderadamente
diferenciados y ausentes o muy escasos en tumores poco
diferenciados.
• Actividad mitótica mayor
• Metaplasia escamosa, displasia y focos de carcinoma in situ en
epitelio bronquial adyacente al tumor

18. Adenocarcinoma
• Incidencia ha aumentado significativamente en últimas décadas
• Más frecuente en mujeres y hombres: aumento de fumado en mujeres,
cambio de tipo de cigarrillo (filtro, alquitrán, nicotina)-> mayor aspiración
• Mutaciones con ganancia de función oncogénica en receptor de factores de
crecimiento (TK):
• EGFR
• ALK
• ROS
• MET
• RET
• Otras mutaciones: KRAS

19. Adenocarcinoma
• Diferenciación glandular o producción de mucina
• Más común en zona periférica (vs epidermoides)
• Tamaño pequeño
• TTF-1 positivo usualmente
• Desde bien diferenciados (glándulas evidentes) hasta poco diferenciados (papilas que
parecen de otros carcinomas, masas sólidas, poca formación de glándulas y mucina)
• Lesiones precursoras:
• Hiperplasia adenomatosa atípica: ≤5mm; simple o múltiple, adyacente a un tumor invasor o
alejado de él.
• Adenocarcinoma in situ: <3 cm, células displásicas siguiendo tabiques alveolares preexistentes,
con o sin mucina intracelular.
• Adenocarcinoma invasor:
• Acinar, lepídico, papilar, micropapilar, sólido (usualmente combinación de patrones; lepídico
usualmente presente en la periferia)
• Mínimamente invasivo (microinvasivo): ≤3cm con componente invasivo ≤5mm; patrón lepídico
• Mucinoso: diseminación por vía aérea, nódulos satélite, consolidación (neumonía lobar)

27. Carcinoma de células pequeñas
• Asociación más importante con el tabaquismo (sólo 1% se presenta
en no fumadores)
• Mutaciones genéticas similares al carcinoma de células escamosas
• Pérdida de función de TP53 (75-90%)
• Pérdida de función de RB (casi 100%)
• Deleciones de 3p
• Amplificación de genes de la familia MYC
• Muy agresivo
• Central o periférico
• No se conoce fase preinvasiva

28. Carcinoma de células pequeñas
• Son los tumores pulmonares más agresivos, con metástasis extensas y altísima
mortalidad
• Células relativamente pequeñas con citoplasma escaso, bordes mal definidos,
cromatina finamente granular (sal y pimienta), nucléolos ausentes o poco visibles.
• Células redondas, ovales o fusiformes, con amoldamiento nuclear muy llamativo;
crecen en cúmulos, sin formación de glándulas ni diferenciación escamosa
• Alto número de figuras mitóticas
• Necrosis es frecuente
• Fenómeno de acintillamiento de la cromatina (fenómeno de Azzopardi)
• Todos son de alto grado
• Puede ser combinado con zonas de carcinoma de células no pequeñas
(escamoso, adenocarcinoma, neuroendocrino de células grandes, sarcomatoide)

29. Carcinoma de células pequeñas
• Marcadores neuroendocrinos: cromogranina, sinaptofisina, CD56
• Origen de células neuroendocrinas progenitoras
• Secreción de hormonas como PTHrp -> síndromes para neoplásicos
• Expresión de bcl-2

33. Carcinoma de células grandes
• 3% de todos los carcinomas
• Indiferenciado: no formación de glándulas ni características escamosas.
• Células grandes y pleomórficas, núcleos grandes con nucléolos
prominentes
• Diagnóstico de exclusión
• No expresión de marcadores asociados al adenocarcinoma (napsina A, TTF-
1) ni escamosos (p63, p40, CK5/6)
• Variante: carcinoma neuroendocrino de células grandes -> características
moleculares e inmunohistoquímicas similares a carcinoma de células
pequeñas (cromo, sinapto, CD56) pero morfología de células es de mayor
tamaño

36. Características invasivas del carcinoma de
pulmón
• Extensión a pleura y a cavidad pleural -> pleuritis, derrame pleural,
empiema
• Extensión a pericardio -> pericarditis, derrame pericárdico
• Metástasis en ganglios bronquiales, traqueales y mediastínicos en la
mayoría de los casos
• Metástasis a distancia (vía linfática o hematógena) -> precoz excepto en
carcinoma epidermoide; metástasis puede ser la primera manifestación
clínica.
• Glándulas suprarrenales (>50%)
• Hígado (30-50%)
• Cerebro (20%)
• Hueso (20%)

38. Patología secundaria
• Efectos locales
• Obstrucción parcial -> enfisema focal intenso
• Obstrucción total -> atelectasias
• Deterioro del drenaje de vías respiratorias
• Bronquitis supurativa
• Bronquitis ulcerosa grave
• Bronquiectasias
• Abscesos pulmonares
• Compresión o invasión de vena cava superior -> Síndrome de vena cava
superior
• Congestión venosa y edema de cabeza y brazos
• Compromiso circulatorio

39. Clínica
• Síntomas más frecuentes (de varios meses de evolución):
• Tos (75%)
• Pérdida de peso (40%)
• Dolor torácico (40%)
• Disnea (20%)
• Síntomas de metástasis a distancia
• Dolor de espalda -> metástasis óseas
• Cefalea, hemiparesias, daño de nervios craneales, convulsiones -> metástasis
cerebrales

41. Síndromes paraneoplásicos del carcinoma de
pulmón
• Hormona antidiurética (ADH): síndrome de secreción inapropiada de
ADH, hiponatremia.
• Corticotropina (ACTH): síndrome de Cushing.
• Hormona paratiroidea (PTH), péptido relacionado a hormona
paratiroidea (PTHrp), prostaglandina E y algunas citocinas:
hipercalcemia.
• Calcitonina: hipocalcemia.
• Gonadotropinas: ginecomastia
• Serotonina y bradicinina: síndrome carcinoide

42. Tumores neuroendocrinos
• Células neuroendocrinas normales en epitelio pulmonar, aisladas o en
cúmulos (cuerpos neuroepiteliales).
• Hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa:
lesión precursora (tumorlets y tumor carcinoide).
• Tumorlets benignos
• Tumor carcinoide
• Típico
• Atípico
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma neuroendocrino de células grandes

43. Tumorlet benigno
• Nido hiperplásico pequeño de células neuroendocrinas en áreas de
cicatrización o inflamación crónica.
• Sin significado patológico

46. Tumor carcinoide
• 1-5% de todos los tumores pulmonares
• Mayoría <40 años
• Incidencia similar en ambos sexos
• 20-40% se dan en no fumadores
• Neoplasias epiteliales malignas de bajo grado:
• Carcinoide típico
• Carcinoide atípico

47. Tumor carcinoide
• Central o periférico
• Centrales: masas digitiformes o polipoides esféricas que se proyectan
hacia la luz del bronquio; revestidos por mucosa intacta.
• Usualmente ≤3-4 cm
• Mayoría está confinada a los bronquios principales
• Otros atraviesan pared bronquial para abrirse en abanico hacia el
tejido peribronquial (lesión en ojal)

49. Tumor carcinoide
• Estructuras celulares organoides, trabeculares, en empalizada, en cinta o en
roseta, separadas por estroma fibrovascular delicado.
• Células bastante regulares, núcleos uniformes redondos con cantidad moderada
de citoplasma eosinofílico.
• Carcinoide típico:
• <2 mitosis/10 CAP
• No necrosis
• Carcinoide atípico:
• 2-10 mitosis/10 CAP
• Con o sin focos de necrosis
• Mayor pleomorfismo, nucléolos más prominentes, patrón de crecimiento desorganizado e
invasión linfovascular.
• Positivos para cromogranina, sinaptofisina, CD56, enolasa neuronal específica.

52. Tumor carcinoide: clínica
• Crecimiento intraluminal -> atelectasias, tos persistente, hemoptisis,
infecciones secundarias, bronquiectasias, enfisema.
• Síndrome carcinoide -> por producción de aminas vasoactivas
(serotonina):
• Diarrea
• Flushing
• Cianosis
• Se da en 10% de casos
• Mayoría no tienen actividad secretora y no metastatizan a distancia
• Evolución relativamente benigna -> resección

53. Tumores metastásicos
• El pulmón es la localización más frecuente de las neoplasias
metastásicas
• Vía linfática o hematógena
• Carcinomas y sarcomas
• Por continuidad
• Carcinomas de esófago
• Linfomas mediastínicos

55. Cáncer de pulmón en personas no fumadoras
• OMS: 25% de cánceres de pulmón en todo el mundo se presenta en
personas que nunca han fumado
• 10-15% en mundo occidental
• Más frecuentes en mujeres
• Adenocarcinomas en su mayoría
• Mayor probabilidad de mutaciones de EGFR
• Casi nunca mutaciones en KRAS
• Mutaciones en TP53 no son infrecuentes pero son menos frecuentes
que en el cáncer asociado al tabaquismo

56. Pleura

57. Alteraciones inflamatorias y reactivas
• Derrame pleural
• Inflamatorios
• No inflamatorios
• Neumotórax

58. Derrame pleural
• Normalmente 15 mL de líquido seroso, transparente, relativamente
acelular
• Causas:
• Aumento de la presión hidrostática, ej: ICC
• Aumento de la permeabilidad vascular, ej: neumonía
• Descenso de la presión osmótica, ej: síndrome nefrótico
• Aumento de la presión negativa intrapleural, ej: atelectasias
• Reducción del drenaje linfático, ej: carcinomatosis mediastinal

59. Derrames pleurales inflamatorios
• Peluritis: serosa, serofibrinosa, fibrinosa.
• Inflamación pulmonar subyacente: TB, neumonía, infartos pulmonares,
abscesos pulmonares, bronquiectasias (serosa o serofibrinosa).
• Otras causas: artritis reumatoide, LES, uremia, infecciones sistémicas
difusas, metástasis a pleura. (serosa o serofibrinosa). Radioterapia
(serofibrinosa).
• Caso severo: compresión pulmonar y dificultad respiratoria.
• Empiema: exudado purulento (amarillento-verdoso, loculado) -> siembra
bacteriana o micótica
• Diseminación por continuidad (neumonía), linfática o hematógena.
• Pleuritis hemorrágica: exudados inflamatorios sanguinolentos.
• Diátesis hemorrágicas
• Rickettsiosis
• Neoplasias

62. Derrames pleurales no inflamatorios
• Hidrotórax: líquido transparente, pardo rojizo
• ICC
• IRC
• Cirrosis hepática
• Hemotórax: sangre
• Trauma vascular
• Aneurisma torácico roto
• Postoperatorio
• Quilotórax: líquido lechoso de origen linfático
• Traumatismo u obstrucción del conducto torácico o conducto linfático
derecho –> procesos malignos locales o metastásicos

64. Neumotórax
• Presencia de aire o gas en las cavidades pleurales
• Enfisema, asma, TB
• Espontáneo
• Rotura de un alveolo (cualquier forma de enfermedad pulmonar)
• Abscesos comunicados con la cavidad pleural
• Neumotórax idiopático espontáneo
• Ruptura de bulas subpleurales pequeñas (apicales), personas sanas
• Traumático
• Lesión perforante en la pared torácica con o sin perforación pulmonar
• Terapéutico
• Cirugías torácicas

65. Neumotórax
• Compresión, colapso y atelectasias pulmonares
• Dificultad respiratoria intensa
• Efecto de válvula -> neumotórax a tensión
• Comprime estructuras vitales del mediastino y pulmón contralateral

68. Neoplasias
• Primarias
• Mesotelioma
• Secundarias
• Metástasis: mucho más frecuentes; derrame serosanguinolento con células
neoplásicas
• Pulmón
• Mama
• Ovario

69. Mesotelioma
• Poco frecuentes
• Personas expuestas a grandes cantidades de asbesto (90% de casos
con riesgo de hasta 7-10%)
• Período de latencia de 25 a 45 años
• Riesgo no aumenta con uso de tabaquismo
• Riesgo de desarrollar carcinoma de pulmón es mucho mayor que
mesotelioma (en especial los fumadores)
• Mesotelioma torácico: pleura visceral o parietal
• Cuerpos de asbesto
• Placas de asbesto

70. Mesotelioma
• Lesión difusa que surge de pleura parietal o visceral
• Extensión amplia al espacio pleural
• Derrame pleural extenso e invasión directa de las estructuras torácicas
• Pulmón afectado queda envuelto en capa gruesa de tejido tumoral
gelatinoso y blando de color rosado-grisáceo.
• Clasificación histológica:
• Epitelioides (60%): células cúbicas, cilíndricas o aplanadas que forman estructuras
tubulares o papilares (similar a adenocarcinoma). Positivos para CK5/6, calretinina,
WT-1, D2-40.
• Sarcomatoides (20%): células fusiformes, positivos para CK en algunos casos, menor
expresión de los otros marcadores
• Mixtos o bifásicos (20%): ambos patrones

73. Mesotelioma: clínica
• Dolor torácico, disnea, derrame pleural a repetición
• Sólo 20% se asocian a asbestosis pulmonar concurrente (fibrosis)
• Invasión pulmonar directa
• Metástasis ganglionares: a ganglios hiliares
• Metástasis a distancia: hígado y otros órganos
• 50% de pacientes fallecen en los 12 meses siguientes al diagnóstico, pocos
sobreviven más de 2 años
• Peritoneo, pericardio, túnica vaginal testicular, aparato genital (tumor
adenomatoide)
• Peritoneales se relacionan a obstrucción intestinal

74. Timo

75. Neoplasias tímicas
• Tumores de células germinales del timo
• Linfomas
• Carcinoides
• Timoma: benigno
• No invasivo
• Invasivo
• Carcinoma tímico: maligno

76. Timoma
• Adultos >40 años de edad
• Raros en niños
• Ambos sexos se ven afectados por igual
• Surgen en la zona anterosuperior del mediastino usualmente
• Ocasionalmente en cuello, tiroides, hilio pulmonar (remanentes
tímicos)
• Raros en mediastino posterior
• 20-30% de los tumores del mediastino anterosuperior (también es la
localización de algunos linfomas)

77. Timoma
• Masas lobuladas, firmes, grises o blancas
• Hasta 15-20 cm
• Áreas de necrosis quística y calcificación
• Mayoría encapsulados pero 20-25% invaden cápsula y tejidos peritímicos
• No invasivos:
• Citológicamente benigno
• Células epiteliales de tipo medular o mezcla de medulares y corticales (mixtos)
• Medulares -> alargadas y fusiformes, formando remolinos
• Corticales -> poligonales, citoplasma amplio, núcleos redondeados vesuculares.
• Infiltrado de timocitos (linfocitos T inmaduros) -> más denso en los mixtos
• Entre mayor proporción de componente medular, más probable que sea no invasivo

81. Timoma
• Invasivos:
• Citológicamente benigno pero localmente invasivo
• Altas probabilidades de metastatizar
• Más frecuentemente de componente cortical
• Denso infiltrado de timocitos
• Ocasionalmente con atipia -> comportamiento más agresivo
• Penetran a través de la cápsula e invaden estructuras circundantes

83. Carcinoma tímico
• Masas carnosas, evidentemente invasivas
• Metástasis pulmonares
• Mayoría son carcinomas de células escamosas
• Segunda variante más frecuente es el carcinoma de tipo
linfoepitelioma
• Sábanas de células epitelioides sinciciales (bordes indiferenciados)
• Infiltración por linfocitos
• Similar al carcinoma nasofaríngeo
• Asociación con VEB en el 50% de casos

86. Neoplasias tímicas: clínica
• 40% con síntomas de compresión de estructuras mediastínicas
• 30-45% con síntomas de miastenia gravis
• Resto se descubre accidentalmente
• Trastornos autoinmunes asociados:
• Miastenia gravis
• Hipogamaglobulinemia
• Aplasia eritrocítica pura
• Enfermedad de Graves
• Anemia perniciosa
• Dermatomiositis-polimiositis
• Síndrome de Cushing