Ébola, Principios de atención en urgencias

1. +
Principios de atención en urgencias
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente III año - Medicina de Urgencias - Universidad de Antioquia
Médico y Cirujano – Universidad de Antioquia
Hijo de Esperanza y Killiam - Esposo de Vicky
02/2015
ÉBOLA

2. +
INTRODUCCIÓN
 Taxonomía y epidemiología
 Epidemia actual
 Transmisión
•

3. TAXONOMÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Filovirus
•Mas largos
Reservorio
desconocido
Enfermedad
grave
Pocas
estrategias
de
tratamiento
Review of Medical Microbiology and Immunology, 13e > Chapter 46: Minor Viral Pathogens
Cell Host & Microbe 16, 187–200, August 13, 2014 ª2014 Elsevier Inc.
Lancet 2011; 377: 849–62
Alta tasa de mortalidad 90%
Glicoproteína: mata células
endoteliales
VP24: inhibidor de la señalización
de interferón
Muerte linfocitaria

4. Filovirus
Ébola
1/96
1/100
Zaire, Yambuku 1976
Zaire, Kikwit 1995
1/100
Costa de Marfíl 1994
Bundibugyo, Uganda 2007
1/100
Sudan, Gulu Uganda 2000
Reston, USA 1989
Adaptado de Peters CJ. Chapter 197. Ebola and Marburg Viruses. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J,
Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
www.accessmedicine.mhmedical.com. Acceeso Noviembre 16, 2014

5. Foto: http://imgarcade.com/1/cynomolgus-monkey/
Cynomolgus - (Macaca fascicularis)

6. +
EPIDEMIA ACTUAL
N Engl J Med 2014;371:1481-95
Subtipo Zaire
Reporte
de brote
”Emergencia de salud pública de
importancia internacional”
• 4.507 casos
probables y
confirmados
• 2.296 muertes
• Mortalidad 70,8%
(IC 95% 69-73)

7. N Engl J Med 2014;371:1481-95
Suponiendo que no hay cambio en las medidas de control de esta
epidemia
0
5000
10000
15000
20000
25000
Agosto Septiembre Octubre Noviembre
CasosReportados
Proyecciones a Noviembre de 2014
Total
Guinea
Liberia
Sierra Leona
20630

9. TRANSMISIÓN
Persona a
persona
Contacto directo mucosas o piel lesionada
Sangre, heces, vómito - orina, semen, leche materna, saliva,
lágrimas
Contacto con superficies y objetos contaminados.
Rara vez, o nunca, se transmite por vía respiratoria
Animales
infectados
Animales silvestres
Caza, seccionar o preparar carne de animales infectados
Exposición a los murciélagos
Ingestión, inhalación, a través de lesiones en la piel o gotas
• Jaax NK, Davis KJ, Geisbert TJ, et al. Lethal experimental infection of rhesus monkeys with Ebola-Zaire (Mayinga) virus
by the oral and conjunctival route of exposure. Arch Pathol Lab Med 1996; 120:140.
• Nkoghe D, Formenty P, Leroy EM, et al. [Multiple Ebola virus haemorrhagic fever outbreaks in Gabon, from October
2001 to April 2002]. Bull Soc Pathol Exot 2005; 98:224

10. http://www.dailymail.co.uk/news/article-2711474/Experts-warn-deadly-Ebola-virus-spread-Britain-MEAT-Scientists-fear-
contaminated-bush-produce-illegally-smuggled-UK-carry-killer-bug-market-stall-London.html

11. http://www.md-health.com/images/10900017/image.adapt.960.high.jpg

12. TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL
1998 Sudáfrica
EVE no reconocido, sólo una persona se infectó entre los 300
trabajadores de la salud que pudieran estar expuestos.
1995 Kikwit, RDC
Pcte con dolor abdominal y fue llevado a LE . El equipo Qx se
infectó, fueron hospitalizados y la enfermedad se propagó a
personal del hospital, pacientes y familia.
1976 Yambuku, Zaire
Uso de jeringa en un paciente con EVE y posterior empleo de
jeringas que fueron lavadas en la misma olla con agua.
Trabajadores de la
salud sin medidas de
protección adecuadas.
Los procedimientos
médicos han
amplificado la
propagación de la
infección
World Health Organization. Unprecedented number of medical staff infected with Ebola.
http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/25-august-2014/en/# .

13. +
LA ENFERMEDAD
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LABORATORIOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• 8 a 12 días después de la exposición (2 - 21 días)Incubación
• Fiebre subjetiva u objetiva, escalofríos, mialgias y
malestar general.Sint inespecíficos
• Diarrea acuosa severa, náuseas, vómitos y dolor
abdominal.Gastrointesinales
• Convulsiones, edema cerebral.SNC
• Petequias, equimosis, hematomas, o sangrados por
sitios de punción venosa y hemorragia mucosa.Hemorrágias
• Erupción maculopapular eritematosa difusa (cuello,
tronco y brazos)Rash
• Dolor de pecho, disnea, cefalea o confusión
• Abortos espontáneos.
• Inyección conjuntival
Otros
UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease

16. ACTUAL EPIDEMIA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
87%
76%
68% 66% 65%
18%
6%
Porcentaje
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html
Incubación 9-11 días

17. FACTORES DE RIESGO PARA
MORTALIDAD
Edad > 45 años
Sangrado
inexplicable
Signos y síntomas
• Diarrea, dolor en el pecho, tos,
disnea, disfagia, odinofagia,
conjuntivitis, confusión, hipo y
el coma o inconsciencia
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html

18. LABORATORIO
Leucopenia Trombocitopenia AST > ALT
PT y PTT
prolongados
Proteinuria - IRA
Antígeno para
infección aguda.
• RT-PCR y ELISA
• 3 hasta 7-16 días
Anticuerpos
• IgG directa y ELISA
IgM
• 6 y 18 días
UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease

19. DIAGNÓSTICO
Laboratorios
especializados. RT-PCR
Repetir si los
síntomas son
de < 3 días
Negativa ≥ 72
horas de los
síntomas
descarta la
enfermedad.
Personas que ya no tienen signos y síntomas de la enfermedad pueden ser dados de alta si
tienen dos pruebas de PCR negativo en sangre total, separados por un mínimo de 48 horas.
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-lab-guidance.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf

20. http://www.theguardian.com/world/2014/sep/27/ebola-sierra-leone-flights-suspension-lifted

21. TRATAMIENTO
Antes del diagnóstico
• Aislamiento
• Tratamiento de la malaria
• Antibióticos de amplio espectro
• Antipiréticos
Reposición de líquidos
• Vómitos, diarrea, tercer espacio
• Hasta 5-10 litros.
Monitorización hemodinámica
Reposición electrolítica
• Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia

22. TERAPIAS EXPERIMENTALES
No existen terapias aprobadas.
Anticuerpos
Zmapp: "cóctel" de tres anticuerpos monoclonales
dirigidos contra la glicoproteína viral de Ébola.
Dos trabajadores de la salud en Estados Unidos,
sobrevivieron y se recuperaron. Otros dos
trabajadores de la salud gravemente enfermos no
sobrevivieron.
Anthony S. Fauci – N Engl J Med 2014; 371:1084-1086 - September 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1409494
http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/08/experimental-ebola-drug-may-have-helped-2-us-patients

23. TERAPIAS EXPERIMENTALES
Antivirales Brincidofovir (citomegalovirus)
Actividad in vitro contra el virus de Ébola.
Partículas de
ARN
Agente de la interferencia de ARN (TKMEbola)
Suprime la producción de proteínas virales.
Sangre entera o suero de convalecientes.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-therapies-consultation/en/
http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/26-september-2014/en/
http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/convalescent-treatment/en/

24. +
ÉBOLA EN COLOMBIA

25. VALORACIÓN DEL RIESGO
No hay circulación del VE
Murciélagos no son endémicos
No son comunes las costumbres de riesgo
OMS
• Brote de EVE de 2014 en África Occidental constituye un “evento
extraordinario” y supone un riesgo de salud pública para otros estados
Evaluación riesgo para Colombia Enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Dirección de Epidemiología y Demografía Grupo de Vigilancia en Salud
Pública Centro Nacional de Enlace. Página WEB. http://www.minsalud.gov.co. 8 de agosto de 2014. Acceso en Noviembre 04, 2014.

26. RIESGO DE TRANSMISIÓN
Estados con
transmisión activa
del virus.
Estados no
afectados que
compartan frontera
terrestre con alguno
que si esté afectado
y Estados con al
menos un caso
posible o
confirmado.
Todos los demás
Estados sin casos
(es el caso de
Colombia).
Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por
el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.

27. “Los estados deberían estar preparados
para detectar, investigar y atender casos de
EVE, y ello debería incluir el acceso
garantizado a laboratorios cualificados para
el diagnóstico de la EVE”
Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por
el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.

28. IPS designadas
•Atención de los casos confirmados de EVE
IPS no designadas
•“Toda IPS debe estar preparada para atender casos que sean
sospechosos o confirmados”
•“tener la capacidad de asignar un área de aislamiento en
urgencias”
•“todo el personal de urgencias que atiende de forma directa
pacientes debe usar los elementos mínimos de protección
personal”
Procedimiento 10. Versión 1. Preparación para la atención de casos en IPS no designadas. Ministerio de Salud y Protección Social. Página web.
http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre, 2014. Acceso Noviembre 6, 2014.

34. DEFINICIONES (Minsalud)
Caso:
personas con
cuadro clínico
y nexo
compatible
con EVE.
Sospechoso
Vivo:
Fiebre >38 °C y
>37,5 °C en niños,
Muerto:
Origen
desconocido y
que en los últimos
21 días haya:
Contacto con sospechoso o
confirmado de EVE
Residido o viajado a sitio con
transmisión activa de EVE.
Manipulado murciélagos o
primates no humanos
procedentes de zonas con
EVE
Confirmado
Sospechosos con pruebas confirmatorias de
laboratorio (Centros de Referencia designados
por la OMS para Colombia)
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia.
Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014

35. CONTACTO: persona viva que cumple con al menos uno de los
siguientes criterios:
Exposición percutánea o de membranas mucosas a
sangre o fluidos de un paciente con EVE sin EPP.
Procesamiento de sangre o fluidos corporales de
un paciente con EVE sin EPP.
Haber tocado la vestimenta o ropa de cama de un
paciente con EVE, sin EPP adecuados.
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia.
Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014
EPP: Elementos de Protección Personal

36. Haber sido amamantado por un paciente con EVE.
Contacto físico directo con un paciente o un
cadáver sospechoso o confirmado de EVE sin EPP.
Persona quien ha convivido con un paciente
sospechoso o confirmado de EVE.
Otro contacto cercano con pacientes con EVE en
centros de salud o la comunidad.
Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia.
Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014

39. +
AL DÍA DE HOY

43. “Por unanimidad, el Comité
consideró que el evento sigue
constituyendo una emergencia de
salud pública de importancia
internacional.”

44. 20.02.2015 - 07:12h

45. GRACIAS