Sesión Clínica del CRAIC “Síndrome de goteo posnasal”

1. Sesión Clínica
“Síndrome de goteo posnasal”
Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
07.01.2022
Mty, N.L

2. Dr. Uc
CRAIC Mty

3. Historia
1866, Dobell
Pacientes con sensaciones
anormales
Moco visible en paladar
blando
“Catarro posnasal”
1794
Frank
Forma de catarro crónico
cuyo asiento es la faringe
Pub Med
(1950-2007)
222 publicaciones sobres
síndrome de goteo posnasal
Las guías de manejo de tos lo consideran un
diagnostico asociado, pero actualmente se
plantean el diagnóstico de tos crónica asociada a las
vías aéreas superiores.
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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4. Historia
Inflamación crónica de la
membrana que recubre
la nasofaringe, dando
lugar a una secreción
más o menos viscosa,
cuya adherencia a la
parte provoca una
sensación de lo más
desagradable, e induce
al paciente a realizar
frecuentes esfuerzos
para deshacerse de ella
mediante “carraspeo”
Mackenzie
1884
El paciente tiene una
inclinación más o menos
continua a arrancar la
mucosidad de la
garganta, a menudo
precedida por un acto
inspiratorio ruidoso a
través de la nariz, que
fuerza la mucosidad
hacia la faringe
propiamente dicha
Mc Donald
1892
El síntoma principal
es una sensación,
localizada
aproximadamente en
la superficie posterior
superior del paladar
blando, de algo que
normalmente no está
presente y que, por
tanto, genera el
deseo de deshacerse
de él
Forer y Ananda
1999
El goteo posnasal es el
resultado de la secreción
continua de moco por
las células que recubren los
conductos nasales y
sinusales. Su acumulación
en el espacio posnasal es lo
que el paciente denomina
"catarro". Se asocia con
halitosis, tos crónica o
sinusitis en la población
adulta. En los niños, esto
puede provocar rinorrea
purulenta y tos
Richards
1955
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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5. Definición
No existe una definición aceptada
de la condición
Al examinar faringe no se detecta,
inflamación, ulceración o edema.
Sensación de plenitud en la parte
posterior de la nariz con constante
sensación de escozor y cosquilleo
en úvula, paladar blando y duro.
Evolución aguda o
crónica.
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
O’hara y Jones.
20% no presentaban verdadero
moco en la faringe: “síndrome de
goteo posnasal silente”
Dr. Uc
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6. Globo faríngeo
Las
personas
“hacen
tragos
vacíos”
Relación estrecha con
el síndrome de goteo
postnatal.
Síntomas
“nudo en la garganta”
“opresión”
“necesidad de aclarar”
La mitad de la
población lo ha
experimentado
Promedio: 3 m
Predominio en mujeres
Síntomas aparecen y
reaparecen con el
tiempo
Resolución espontánea
Evaluación: Escala de síntomas
de garganta de Edimburgo
Síntomas de obstrucción, dificultad para
pasar alimentos.
Sensación de cierre de garganta, sensación de
moco en faringe.
Síntomas comunes intermitentes ORL. 55%
sensación de moco en garganta.
70%
NO
DOLOR
Ryan M. W. (2010). The patient with "postnasal drip". The Medical clinics of North America, 94(5), 913–921.
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7. Introducción
Dividida en el uso
del término:
Síndrome de
goteo posnasal
Literatura
internacional
Término
ampliamente
utilizado.
Asociación franca
e incidencia alta
con tos.
USA
Poco utilizado el
término.
Europa
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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8. Epidemiología
Discernimiento
entre el síntoma
puro y la
asociación con
otros factores
Variable
Mayor en Estados
Unidos
Y asociada a tos
crónica
Menos frecuente
en Europa.
(un término no
muy aceptado)
•893
encuestados
•6 meses
•USA: 50%
•Reino Unido:
25%
•Cifras menores
en India y Brasil.
Morice A. H. (2004). Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at?. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 17(6), 343–345
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9. Etiología
Resfriados
frecuentes
Condiciones
ambientales
Ambiente seco
y polvoriento
Hipotiroidismo
Cambio del
aclaramiento
mucociliar
Morice A. H. (2004). Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at?. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 17(6), 343–345
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10. Etiología
Hipersecreción de moco
Asma
Bronquitis crónica
EPOC
Componente genético
Genes de mucina: MUC5AC, MUC5B
Fenotipo hipersecretor de moco
Exposición crónica a partículas,
alérgenos, irritantes y patógenos.
Condición de activación crónica del fenotipo hipersecretor con
activación crónica de células caliciformes.
Morice A. H. (2004). Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at?. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 17(6), 343–345
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11. Etiología
Al excluir afectación de senos paranasales.
La causa se atribuye a hiperplasia de la mucosa que
recubre los cornetes inferiores.
Hiperplasia de cornetes.
Secreción nasal abundante del paciente en todas las
condiciones ambientes
Estudios especiales.
Rinofibroscopia y tomografía
Prueba de oximetazolina 0.05%
Hiperplasia
Membrana
mucosa que no
se encoje
Zagólski O. (2010). Factors affecting outcome of inferior turbinate mucotomy in treatment of postnasal drip syndrome. American journal of rhinology & allergy, 24(6), 459–463.
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12. Fisiopatología
Exceso de
secreciones
nasosinusales
Aumento de la
viscosidad de
secreciones
nasales
Función
mucociliar
anormal
La sensación de goteo posnasal
puede estar presente aún en
ausencia de moco real.
Otras causas: espasmo de músculo cricofaringeo (EES), ERGE,
trastorno de motilidad esofágica, forma de úvula (grande y
alargada), epiglotis que impacta en base de lengua.
ERGE: Reflujo gastroesofágico.
EES: esfínter esofágico superior.
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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13. Microbioma nasal
Función
• Papel importante como
barrera
• Relación inmune de
respuestas localizadas
Protección contra patógenos
• S. aeurus
• Rinovirus
• H. influenza
Infección por influenza
• Variación en la producción
de anticuerpos IgA
específica al virus de la
influenza.
• De Lastours et al mostraron
que los adultos con
infección por el virus de la
influenza expresaron un
aumento en el transporte
nasal de Streptococcus
pneumoniae y S. aureus
Vazquez, Daniel & Onetti, Cora & Moreno, Pablo & Berardi, Alejandro & Dabove, Fabián & Ivancevich, Juan & Zwiener, Ricardo & Álvarez, Jorge & Yáñez, Anahí & Gómez,
Rene & Ardus-So, & Fantini, Claudio & Actualización, Artículo. (2021). TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN ADULTOS. Archivos de Alergia e Inmunologia Clinica.
52. 7-36.
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14. Proteoma del moco nasal
1ª línea de defensa
contra patógenos
inhalados
12,000 litros de
aire/día
25 millones de
partículas/hora
filtradas o
inhaladas
Funciones
Evita
deshidratación
del epitelio
nasal
Neutraliza
gases tóxicos
Humidifica
aire inhalado
Amortigua pH
de vías
respiratorias
Respuestas
inmunitarias
innatas y
adaptativas
Peter Valentin Tomazic, Barbara Darnhofer & Ruth Birner-Gruenberger (2020):Proteoma del moco nasal y su participación en la rinitis alérgica, Revisión de expertos de proteómica
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15. Proteoma del moco nasal
Moco
nasal
Proteínas
Restos celulares
Lípidos y
glicoconjugados
Lisozima
lactotransferrina
IgA, IgE,
IgG,
albúmina
Funcionan como enzimas, inhibidores de enzimas,
antioxidantes, agentes antimicrobianos, y mediadores
Rinitis
alérgica.
Estudios, (Baraniuk et al)
demostraron que la lisozima y
lactoferrina aumentan su
expresión después de la
provocación con alérgenos.
Peter Valentin Tomazic, Barbara Darnhofer & Ruth Birner-Gruenberger (2020):Proteoma del moco nasal y su participación en la rinitis alérgica, Revisión de expertos de proteómica
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16. Proteoma del moco nasal
Tewkif (2007), Badaai
(2009).
•Encontraron diferencias en
la proteómica del moco en
sujetos sanos vs con rinitis
alérgica
•a) Controles sanos en
temporada de polinización
•b) Pacientes con RA en
temporada de polinización
•c) Sanos fuera de
temporada
•d) Pacientes con RA fuera
de temporada.
Peter Valentin Tomazic, Barbara Darnhofer & Ruth Birner-Gruenberger (2020):Proteoma del moco nasal y su participación en la rinitis alérgica, Revisión de expertos de proteómica
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17. Síntomas
Nasosinusales
• Asociación con síntomas de
rinitis y sinusitis
• Rinorrea anterior
• Sonarse la nariz con frecuencia
• Prurito nasal
• Estornudos
• Congestión
• Plenitud facial
• “síntomas deben empeorar
con otros síntomas de vías
respiratorias”
Digestivos
• Ausencia de síntomas
nasosinusales
• Asociación con ingesta de
alimentos o bebidas
Otros
• Odinofagia
• Disfagia: alimentos (sólidos y
líquidos), medicamentos
• Limitaciones alimentarias
• Pérdida o aumento de peso
• Tabaquismo y alcoholismo.
Morice A. H. (2004). Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at?. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 17(6), 343–345
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18. Exploración Física
Nariz
Rinoscopio
Secreciones anormales,
edema, congestión de
mucosa, pólipos.
Faringe
Moco de naso a orofaringe.
Vistas laterales, detrás de
pilar amigdalino posterior.
Masas o lesiones faríngeas.
Laringe
Equipo especial.
Cuello
linfadenopatia
Tiromegalia
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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19. Pruebas diagnósticas
Recuento de
eosinófilos
• Eosinofilia >750
eosinófilos/mm3
• Marcador poco
sensible e
inespecífico de
eosinofilia
Citología nasal
• Análisis de
mucosa o
secreción nasal.
• El predominio
de eosinófilos
sugiere
patología
alérgica y su
ausencia no la
descarta.
IgE sérica total
• Muy solicitada
en población
pediátrica
• Muy poco
específica para
diagnosticar
alergia por sí
sola
NO HAY UNA PRUEBA ESTANDARIZADA O CUESTIONARIO PARA DIAGNOSTICAR SÍNDROME DE
GOTEO POSNASAL.
Ryan M. W. (2010). The patient with "postnasal drip". The Medical clinics of North America, 94(5), 913–921.
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20. Diagnósticos diferenciales
Infecciones
virales y
bacterianas
Sinusitis
crónica
Rinitis
alérgica y
no alérgica
Sanu, A., & Eccles, R. (2008). Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA. Rhinology, 46(2), 86–91.
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21. Tratamiento
Aseo nasal con
soluciones alcalinas
suaves
Antihistamínicos y
descongestivos
Fenotipo
hipersecretor:
Antagonistas de
receptores de
quimiocinas
CXCR1, CXCR2
Tratar la causa
subyacente una vez
haya sido identificada.
Ryan M. W. (2010). The patient with "postnasal drip". The Medical clinics of North America, 94(5), 913–921.
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22. Tratamiento
Empíricamente en alta
sospecha
Modificación del estilo de
vida
Terapia supresora de
ácido por 3 meses.
Sospecha
ERGE
Antihistamínicos orales e
intranasales
Esteroides nasales
Mucoliticos
Inhibidores de
leucotrienos
Perjudicial:
Antihistaminico 1 gen,
descongestivos orales.
Solución salina de alto
volumen es mejor que
aspersiones sencillas.
Asociado
a RSC
Macedo et al
Fluticasona
Azelastina
ipratropio
•No hay mejoría del
síndrome de goteo
posnasal a las 4
semanas.
•Si hubieron cambios de
otros síntomas de rinitis.
No hay tratamiento
específico para
algunos síntomas
subjetivos del
paciente.
Ryan M. W. (2010). The patient with "postnasal drip". The Medical clinics of North America, 94(5), 913–921.
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23. Tratamiento
Según peso
molecular
2 formas.
>130 Kda
Mayor viscosidad
Mayor tiempo de
residencia
Mayor
biocompatibilidad
Alto peso
molecular
Papel
antiinflamatorio
Reparador
Función
Estudio comparativo:
Ciofalo y colaboradores (2017)
AC Hialurónico + Sol. Sal 0.9% VS Sol sal 0.9% sola. No encontró
cambios significativos en la celularidad, EVA mejoría en el
goteo nasal y posnasal con ácido hialuronico.
Ciofalo, A., Zambetti, G., Altissimi, G., Fusconi, M., Soldo, P., Gelardi, M., Iannella, G., Pasquariello, B., & Magliulo, G. (2017). Pathological and cytological changes of the nasal mucosa in acute rhinosinusitis:
the role of hyaluronic acid as supportive therapy. European review for medical and pharmacological sciences, 21(19), 4411–4418.
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24. Tratamiento quirúrgico
En casos específicos, donde el tratamiento para las patologías que generan los síntomas han fracasado, tras valoración
de otras comorbilidades en el paciente y en casos donde el componente inflamatorio de los cornetes involucre mayor
beneficio al síntoma persistente del paciente.
Congestión como síntoma
predominante
Maladina et al: 78 pacientes con
cirugía de cornetes, 90%
encontraron mejoría, en sujetos
alérgicos y no alérgicos.
Cassano: 51.4% reducción en síntomas
alérgicos, 42.8% en rinitis no alérgicas
Mejora respiración nasal
Reducción del tejido, reduce puntos de
contacto con el alérgeno.
Procedimiento dependiente del paciente y el
problema a tratar, criterio del cirujano.
3 grupos quirúrgicos: lateralización, resección
y procedimientos de coagulación.
Neurectomía nasal posterior
•Resección parasimpática parcial
del nervio vidiano
•Actualmente cirugía endonasal
endoscópica, mínimamente
invasiva, objetivo reducción de
la estimulación en pacientes
con hipersecreción nasal.
Maniaci, A., Di Luca, M., La Mantia, I., Grillo, C., Grillo, C. M., Privitera, E., … Cocuzza, S. (2021). Surgical Treatment for the Refractory Allergic Rhinitis: State of the Art. Allergies, 1(1), 48–62.
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25. Señales de alarma
El abordaje y protocolo de diagnóstico o búsqueda
intencional de causa en paciente con síndrome de
goteo posnasal es poco práctico y muy costoso.
Necesario
en:
Pérdida de
peso
Ronquera y
disfagia
persistente
Masa en el
cuello
Asfixia o
aspiración
1. Investigar alteración
anatómica con
nasoendoscopía
2. Descartar malignidad (toma
de biopsia)
3. En algunos casos no es
posible la remisión completa
de los síntomas, la
educación y ayuda con
mecanismos de
afrontamiento permiten que
el paciente se adapte a sus
situaciones somáticas.
Ryan M. W. (2010). The patient with "postnasal drip". The Medical clinics of North America, 94(5), 913–921.
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26. Amitriptilina
You LQ, Liu J, Jia L, Jiang SM, Wang GQ. Effect of low-dose amitriptyline on globus pharyngeus and its side effects. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7455-7460.
Dosis bajas de
amitriptilina
(25 mg) o 40 mg
pantoprazol x 4
semanas
Evaluación: Escala de
síntomas faríngeos
de Edimburgo
34
pacientes
Días: 1, 8, 15, 22 y 29
Sequedad en boca
Mareos
Estreñimiento
Efectos
adversos Mejoría de los síntomas
gastrointestinales de disfunción mecánica.
Por el tiempo (corto) de uso. Respecto al
grupo control.
La Guía de Práctica Clínica Mexicana considera a la
amitriptilina como uno de los 3 medicamentos
psicotrópicos asociados a rinitis medicamentosa junto con
clorpromazina y risperidona.
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27. Recomendaciones
1. Patologías
subyacentes
• Rinitis
alérgica
• Rinosinusitis
crónica
• ERGE
• Estado
nutricional
• Depresión
2. Alteraciones
anatómicas
• Hipertrofia de
cornetes
• Estado de la
faringe
• Red flags de
datos de
alarma
3. Ingesta de
medicamentos
• Amitriptilina
• (11 años)
4. Componente
emocional
• Depresión
• (¿realmente
tiene
control?)
• Pautas de uso
de
medicamento
crónico y
efectos
secundarios
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28. Conclusiones personales
El goteo posnasal es un síntoma de queja común, que se deriva de otros diagnósticos como RSC y ERGE,
el tratamiento debe estar dirigido a la causa subyacente.
La mayoría de los pacientes pueden tratarse sin una evaluación diagnóstica exhaustiva, pero en los
pacientes que no responden al tratamiento o con alta sospecha de malignidad, ameritan el
protocolo completo para descartar estas patologías.
La irrigación con solución fisiológica continúa siendo el pilar del tratamiento para mantener limpia la
mucosa nasal y disminuir la producción del moco, los nuevos tratamiento están enfocados en las
proteínas del moco que juegan un papel inmunológico y de protección importante.
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