Este documento presenta una guía para completar la historia clínica pediátrica, incluyendo secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares e individuales, examen físico, estudios de laboratorio e imágenes, y bibliografía. La guía detalla la información que debe incluirse en cada sección para documentar completamente el estado de salud, desarrollo y tratamiento del paciente.

1. Universidad Politécnica de Pachuca
Área Académica de Medicina
“Historia Clínica Pediátrica”
Docente: Med. Esp. Dr. José Antonio Copca García
Mario Cesar Islas Sánchez
Mariana Valdés Martínez
Sanaid Villavicencio Martínez
8vo Semestre

2. “Conjunto dedocumentosrelativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada
paciente”
¿Qué es la Historia Clínica?

4.  Orden de la Historia Clínica
• Anamnesis
• Exploración Física
• Pruebas
Complementarias
• Diagnóstico
• Tratamiento y evolución

5. NEONATOS LACTANTES PREESCOLAR
Edad del paciente
Pediátrico

6. Ficha de Identificación
Nombre completo
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Religión
Escolaridad
Domicilio
Datos del informante

7. • Madre: edad, enfermedades, profesión, paridad, vacunación durante la gestación.
• Padre: edad, enfermedades, profesión.
• Hermanos: edades, enfermedades, escolaridad.
• Enfermedades hereditarias
• Enfermedades familiares.
• AMBIENTE:
Colegio, guardería, vivienda, estado higiénico.
Otros convivientes en domicilio familiar
Hábito tabáquico en domicilio.
Contacto con animales
Antecedentes heredofamiliares

8. • Tipo de Familia:Nuclear, extensa, reconstituida
o de un solo padre.
• Funcionalidad: Funcional o o disfuncional,
dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde
• Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién
cuida al niño
Diagnóstico de familia

9. • Periodo Prenatal:
• Gestación: Control de la gestación, problemas gestacionales (ITU, HTA,
DM, sangrados), ecografías, movimientos fetales, pruebas adicionales.
• Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo,
traumatismos durante el mismo.
Antecedentes personales no patológicos

10. Antecedentes personales no patológicos
• Periodo Perinatal
Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la
extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y
de la placenta.
• Respiró y lloró el producto al nacer
• APGAR
• SILVERMAN
• Ameritó maniobras de reanimación especiales como: bolsa de
oxígeno, ventilación asistida, intubación, medicamentos.
Alimentación: lactancia materna o artificial (tipo de leche) ,
alimentación complementaria, intolerancias…
Alergias medicamentosas conocidas
Inmunizaciones

11. Antecedentes ginecológicos

12. Desarrollo Psicomotor
Motor fino Motor grueso Lenguaje
Social
adaptativo
• Hacer rayas
• Hacer una cruz
• Hacer un triangulo
• Hacer un cuadrado
• Hacer un rectángulo
• Hacer un rombo
• Escribe palabras
• Sostén cefálico 3 meses
• Rodamiento 5 meses
• Sedestación con ayuda 5
meses
• Sedestación solo 6 meses
• Gateo 8-10 meses
• Bipedestación 12-15 meses
• Subir y bajar escaleras sin
alternar los pies 2 años
• Brincar en dos pies 2 años
• Subir y bajar alternando los
pies 4 años
• Brincar en un pie 4-5 años
• Monosílabos
• Bisílabos
• Freses de 3 palabras
• Lenguaje fluido de mas de
3 palabras
• Comprensión de cosas
abstractas
• Pronunciación de la R y S
• Primer Angustia de
separación
• Segunda angustia de
separación
• Juego paralelo
• Juego en grupo
• Relación con sus
compañeros y familiares

13. 1
Alimentación
2
Hábitat
3
Dentición
4
Higiene

14. Antecedentes Patológicos
Tratamiento actual o habitual
Evolución
Complicaciones
Ingresos o intervenciones quirúrgicas
Enfermedades
Seguimiento por especialistas
Tóxicos, traumáticos, alérgicos, transfusionales

15. • Interrogatorio  Síntoma principal
• ¿Existen síntomas acompañantes?
• Opinión de la madre/padre
• Asistencia médica previa
• Administración de medicamentos previos
Padecimiento Actual
Inicio
Duración
Intensidad
Frecuencia

16. Interrogatorio por aparatos y
sistemas

17. ALERGIAS
Urticaria
Eccema
Rinitis alérgica
Hipersensibilidad
Reacciones a medicamentos

18. DIGESTIVO
● Número de comidas al día
● Dolor retrosternal, crisis de llanto con regurgitación o pirosis
● Náusea, vómito, hematemesis
● Evacuaciones, dolor o llanto relacionado.
● Pujo o tenesmo rectal, prurito anal.
● Melena o rectorragia.
● Icteria

19. APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea, fatiga o sudoración-
toma de biberón
Edema en miembros inferiores
Cianosis
Síncopes y lipotimias
Soplos cardíacos

20. APARATO RESPIRATORIO
● Tos
● Degluciones o succión anormales
● Expectoración
● Manifestaciones acompañante
● Dolor torácico
● Cianosis
● Obstrucción de las vías aéreas
● Disfonía

21. NEFROURINARIO
Características de la micción
Urgencia
Incontinencia
Disuria
Expulsión de cálculos
Poliuria, anuria o oliguria
Nicturia, polaquiuria
Hematuria, piuria
Dolor lumbar
Enuresis

22. HEMATOLÓGICO
● Sangrado anormal: equimosis, petequias
● Herida, extracción dental
● Adenomegalias
● Síntomas conocidos de anemia

23. ENDOCRINO
Pérdida de peso
con apetito normal
Poliuria y polidipsia
Somnolencia
Obesidad
Hiperpigmentación
de la piel
Hirsutismo

24. NUTRICIÓN
● Pérdida o aumento de peso
● Trastornos digestivos, alteraciones
cutáneas
● Alteraciones musculoesqueléticas:
hipotonía o hipotrofia.

25. MÚSCULO ESQUELÉTICO
● Artralgias
● Limitación funcional
● Dolor cervical y columna torácica
● Dolor muscular y óseo
● Hipotonía

26. DESARROLLO
SOMÁTICO Y
SEXUAL
● Estatura 13 y 19 años
● ¿su adolescencia se presentó más
temprano, más tardía o al mismo tiempo
que sus compañeros de escuela?
● Etapa de crecimiento rápido
● ¿Cuándo dejo de crecer?
● Pubertad
● Precocidad sexual

27. SISTEMA
NERVIOSO
● Función motora
● Función sensitiva
● Sueño
● Lenguaje, adaptación y conducta
social

28. DESARROLLO
DISCIPLINA
HIGIENE PSICOSOMÁTICO

29. EXPLORACIÓN
FÍSICA

30. Somatometría
● Peso, talla, proporción, índice de masa corporal (IMC), y
signos vitales

31. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y
SISTEMAS
Cabeza
Ojos
Oídos Nariz
Boca

32. • Corto durante la lactancia, normalmente se alarga de los tres a los cuatro
años.
Cuello
• Trabajo respiratorio
• Choque de punta
Tórax
• Corto durante la lactancia, normalmente se alarga de los tres a los cuatro
años.
Mamas
• Forma, perímetro, peristaltismo
Abdomen
• Anatomía
Genitales
• Anatomía
Ano y Recto
EXPLORACIÓN POR APARATOS Y
SISTEMAS

33. • Espina bífida, masa, hoyuelos, movilidad.
Columna Vertebral
• Calor, sensibilidad, tumefacción, derrame, rango de
movilidad
Articulaciones
• Forma, tamaño, temperatura, deformidades, marcha,
gateo, balance, ataxia, atrofia, hipertrofia y movilidad
Extremidades
• Color, temperatura, lesiones,
Piel

34. Estudios de
Laboratorio
• Exámenes de
orina
• Heces
• Sangre
Imagen
• Rx Simple
• USG
ESTUDIOS PARACLÍNICOS

35. TRIANGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA

36. Bibliografía
● Martínez, R. (2017). Salud y enfermedad del niño y del adolescente. Editorial El Manual Moderno.
● UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MEDICO NACIONAL
SIGLO XXI