pericardio

1. ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
G. Permanyer Miralda
Servicio de Cardiología
Hospital Vall d’Hebron
Barcelona
San Sebastián, 19 de noviembre de 2004

2. Pericarditis bacteriana, tuberculosa, viral, micosis, Rickettsias, espiroquetas,
micoplasma, mononucleosis, leptospira, Listeria, Chlamidia, parásitos, fiebre
reumática, artritis reu-matoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia,
síndrome de Sjögren, enfermedad de Whipple, conectivopatias mixtas, síndrome
de Reiter, espondilitis anquilopoyética, vasculitis, polimiositis, síndrome de
Behçet, fiebre mediterránea familiar, dermatomiositis, poliarteritis, síndrome de
Churg-Strauss, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad del suero,
infarto de miocardio, síndrome postinfarto de miocardio, síndrome
pospericardiotomia, aneurisma disecante de aorta, neumonia, tromboembolismo
pulmonar, pleuritis, uremia, dialisis renal, mixedema, gota, pericarditis
metastásica, tumores primitivos del pericardio (mesotelioma, sarcoma, fibroma,
lipoma), traumatismos torácicos penetrantes y no penetrantes, perforación
esofágia, perforación gástrica, cirugia cardiaca, implantación de marcapasos,
ablación de arritmias, estudio electrofisiológico, catéteres endovasculares,
angioplastia percutánea, irradiación torácica, insuficiencia cardiaca, hepatopatias
crónicas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome de Löffler, talasemia,
pancreatitis, sarcoidosis, pericarditis por colesterol, fístula biliar al pericardio,
síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Gaucher, hernia diafragmática,
comunicación interauricular, ...
....Y OTRAS
ENFERMEDADES PERICARDICAS. ETIOLOGIA

3. PROCESO DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
1. Identificación de un número limitado de causas
probables a partir de datos clínicos y exploraciones
básicas.
2. Selección de pruebas adicionales.
3. Diagnóstico definitivo (válido).
OBJETIVO: Asegurar el mayor número posible de
diagnósticos correctos de enfermedades graves y
tratables con el menor coste (riesgo) aceptable.
Necesidad de un conocimiento epidemiológico adecuado
(frecuencia, frecuencia de las distintas presentaciones,
pronóstico... )

4. a) Asociada a otra enfermedad
manifiesta
b) Idiopática
c) Debida a una etiología específica
más o menos oculta
ENFERMEDAD PERICARDICA AGUDA

5. TRES PATRONES CLÍNICOS CON ALTA
PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA
 Síndrome clásico de pericarditis aguda
autolimitada
 Pericarditis aguda recidivante
 Presentación asociada a otra enfermedad
bien definida (infarto de miocardio,
neoplasia, lupus eritematoso, insuficiencia
renal crónica, infección intratorácica...)
(Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

6. OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE
POSIBLE VALOR DIAGNOSTICO
 Taponamiento cardíaco sin clínica de pericarditis
aguda ni enfermedades asociadas: sospecha de
pericarditis neoplásica, especialmente con derrame
hemorrágico.
 Evolución a la constricción subaguda: sospecha de
enfermedad específica.
En presencia de otras características de severidad
clínica, por ejemplo curso prolongado. (>3 semanas),
la pericarditis idiopática es todavía la primera
posibilidad diagnóstica.
(Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

7. ESTUDIO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES
PERICARDICAS AGUDAS PRIMARIAS
 231 pacientes consecutivos afectos de enfermedad
pericárdica aguda “primaria” fueron estudiados de
forma protocolizada en un hospital general entre 1977 y
1983 y seguidos prospectivamente durante una media
de 30 meses.
 86% fueron diagnosticados de pericarditis aguda
idiopática, 6% de p. neoplásica, 4% de p. tuberculosa,
1% de p. purulenta y el resto de otras causas.
 Se detectaron 3 falsos diagnósticos negativos y 2 falsos
positivos
(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

8.  En nuestro medio, por lo tanto, la causa
más frecuente de enfermedad pericárdica
aguda primaria, en prácticamente todas
sus formas de presentación, es la
pericarditis aguda idiopática (86%).
 En la gran mayoría de dichos pacientes, la
enfermedad es autolimitada.
 Ello justifica un abordaje diagnóstico
invasivo prudente; sin embargo, la
frecuencia de enfermedades específicas no
es tan rara como para ignorar su
posibilidad.

9. RELEVANCIA DEL TAPONAMIENTO CARDIACO
PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
 231 pacientes con enfermedad pericárdica
aguda primaria
 Taponamiento cardíaco:
PAI 32 (14%) 189
Tbc, neo, pur 16 (61%) 10
p<0,001
(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

10. 19%
22%
6% *
35% *
Pericardiocentesis
Biopsia
T
T
D
D
(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)
RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA PERICARDIOCENTESIS Y
BIOPSIA PERICARDICA SEGUN TIPO DE INDICACION
* P<0,01

11. PAUTA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS
ENFERMEDADES AGUDAS PRIMARIAS
DEL PERICARDIO
Permanyer-Miralda G et al. En Soler-Soler J et al (eds):
Pericardial Disease. Kluwer, 1990:193
Sagristà-Sauleda J et al. Am J Med 2000;109:95
Permanyer-Miralda G. Heart 2004; 90:252-4

12.  Estadio 1. Estudios generales: Historia clínica,
exploración física, radiografía de tórax, eco-Doppler,
análisis básicos. En casos seleccionados: Estudios
serológicos, anticuerpos anti-DNA, búsqueda de BK
en esputo o jugo gástrico, ADA en líquido pleural ...
Estudio individualizado de posibles enfermedades
asociadas.
 Estadio 2. Pericardiocentesis. Indicada en caso de:
- Taponamiento cardíaco.
- Sospecha firme de pericarditis purulenta
 Estadio 3. Biopsia pericárdica subxifoidea. Indicada
en:
- Taponamiento recidivante tras pericardiocentesis
- Severidad clínica persistente durante tres semanas
con estudio etiológico negativo

13. PERICARDIOSCOPIA
 Posible mayor sensibilidad y especificidad
que la pericardiocentesis y la biopsia
convencional.
Seferovic PM et al. Circulation 2003; 107:908
Nugue O et al, Circulation 1996;94:1035
 Sin embargo, ello no representa una
razón para ampliar las indicaciones
generales de drenaje pericárdico, dado el
gran predominio de la pericarditis idiopática.
 Se desconoce el rendimiento general de su
uso en poblaciónes menos seleccionadas.

14. PACIENTES CON DERRAME PERICARDICO
SIN TAPONAMIENTO CARDIACO
 72 pacientes consecutivos sin taponamiento entre 162 con
derrame pericárdico importante identificados entre 1990 y
1995 en un hospital general
 Pericardiocentesis 24
 Biopsia pericárdica 1
 Pericardiectomía 1
 Diagnósticos específicos 2 (7%)
___________________________________
 Seguimiento medio 10 meses
 Procedimientos invasivos 5
 Nuevos diagnósticos 0
(Mercè J et al, Am J Med 1998; 105:106)

15. • Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to
the aetiologic diagnosis
Heart 2004; 90:252-4
• Imazio M et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis. A
management program for outpatient therapy
J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042-6
• Troughton RW et al. Pericarditis
Lancet 2004; 363:717-27
• Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis
N Engl J Med 2004; 351:2195-202

16. CONCLUSIONES (I)
1) La noción de frecuencia de las distintas
etiologías es fundamental para la selección
de las técnicas diagnósticas apropiadas.
2) En nuestro medio, la etiología más común
de la gran mayoría de presentaciones
clínicas de las enfermedades agudas
primarias del pericardio es la pericarditis
aguda idiopática.
3) Por ello, la práctica de exploraciones
cruentas debe ser prudente y ceñirse a
indicaciones precisas.

17. CONCLUSIONES (II)
4) Como norma general, el rendimiento
diagnóstico de la pericardiocentesis y la
biopsia pericárdica es muy bajo en
ausencia de compromiso hemodinámico.
5) Un enfoque sistematizado de la pauta de
estudio es de gran utilidad para el
diagnóstico, permitiendo identificar las
causas específicas de enfermedad
pericárdica con elevada sensibilidad y
especificidad.