TB EXTRAPULMONAR

1. Tuberculosis
Extrapulmonar

2. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

3. INFECCION Y ENFERMEDAD

4. Presentación Clínica

5. Tuberculosis Extra pulmonar
Hasta en un 25%
pulmonar.
Esta afectación es
de los casos de tuberculosis existe afectación extra
producida por la diseminación hematógena y linfática
del bacilo de M. tuberculosis hacia otros órganos.
Las localizaciones más frecuentes son la ganglionar, pleural y osteo-
articular.
Dificultad para llegar a su diagnóstico definitivo, ya que tanto los síntomas
clínicos, como las pruebas de imagen pueden ser inespecíficos.
La mayoría de las veces es necesario recurrir a pruebas diagnósticas
invasivas como PAAF guiada con ecografía o TAC, para la recolección de
muestras biológicas para su diagnóstico. Los métodos moleculares para la
detección precoz de ADN de la micobacteria, el cultivo sigue siendo el
Gold estándar que permite el diagnóstico microbiológico definitivo.

6. Los factores de riesgo que se atribuyen al desarrollo de tuberculosis extra
pulmonar son fundamentalmente la edad, el sexo femenino, la existencia
de infección por VIH y las comorbilidades.
La media de edad de los
mayor que en los pacientes
pacientes con tuberculosis extra pulmonar es
con tuberculosis pulmonar.
Entre los pacientes que presentan una tuberculosis extra pulmonar,
aquellos que desarrollan tuberculosis pleural o meníngea son por lo general
más jóvenes que aquellos con afectación ganglionar, osteoarticular,
genitourinaria y gastrointestinal.
Los síntomas y signos pueden ser inespecíficos y en ocasiones se presenta
en pacientes con radiografía de tórax y baciloscopia de esputo negativa, lo
que dificulta que se tenga en consideración en el diagnóstico inicial.

7. DIAGNÓSTICO
La tinción para detectar la presencia de bacilos acido alcohol resistente
(BAAR), mediante el empleo de las técnicas de Ziehl-Nelsen
permite realizar un diagnóstico rápido. Pero para que sean
deben existir entre 5000-10.000 bacilos/ml en la muestra.
y Auramina,
detectables
El rendimiento de la baciloscopia en
extra pulmonares es más elevado en
las presentaciones de tuberculosis
muestras obtenidas de tejidos por
biopsia (sensibilidad >70-80%), que en aquellas muestras de líquidos
biológicos (5-20%).
Debemos
los casos
negativa.
tener en cuanta siempre que un
de tuberculosis extra pulmonar
porcentaje variable
pueden tener una
(30-50%) de
baciloscopia
El cultivo microbiológico es la prueba de referencia. Permite
detectar entre 10-100 bacterias/ml de muestra.

8. Además
permite
de esta manera de identificar la especie de micobacteria
realizar el estudio para determinar la sensibilidad a los
diferentes fármacos. Su principal inconveniente es la lentitud, siendo
necesarias entre 2-6 semanas para su crecimiento en medios de cultivo
sólidos.
Los métodos moleculares que se basan en la amplificación de
unfragmentos
diagnóstico
mutaciones
genéticos específicos de M. tuberculosis, permiten
rápido sobre muestra directa y pueden detectar
genéticas responsables de las resistencias a antibióticos.
tuberculosis pleural, meníngea,En las formas extra pulmonares como
urinaria, peritoneal y pericárdica, la sensibilidad oscilaría entre 50-70%
con una especificidad elevada entre 90-95%. En otras localizaciones no
existe evidencia suficiente para establecer su rentabilidad aunque
algunos estudios sitúan la sensibilidad en las formas óseas y ganglionar
aproximadamente en el 80%, con especificidad del 90%.

9. Tuberculosis Ganglionar

10. La forma más frecuente de presentación sueles ser como masa unilateral
latero cervical y supraclavicular de consistencia rígida e indolora. No
suele acompañarse de síntomas sistémicos.
Con el tiempo puede sufrir necrosis, fluctuar y producir síntomas
inflamatorios con formación de úlceras, fistulización y salida de caseum al
exterior (escrófula).
El diagnóstico se establece mediante la realización PAAF del ganglio
afectado y estudio microbiológico y citológico con baciloscopia, cultivo y
PCR (sensibilidad 77%, especificidad 80%). La biopsia se reserva en
aquellos casos donde la PAAF no ha sido diagnóstica (sensibilidad 80%). La
visualización de granulomas caseificantes es altamente sugestiva de la
presencia de tuberculosis.

12. Tuberculosis Miliar
La TB Miliaria es el resultado de una diseminación linfohematogéna de
Mycobacterium tuberculosis a partir de una lesión previa, puede ser precoz o
tardía.
↑ prevalencia en población adulta :síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH
/ SIDA), causas de inmunosupresión diabetes mellitus, enfermedad renal
crónica, diálisis, post-gastrectomía, trasplante de órganos, trastornos del tejido
conectivo, embarazo, postparto, neoplasias y silicosis.
2 % TB
20% TB Extrapulmonar
VIH Estadio SIDA  50% TB Extrapulmonar
Manifestación  siembra de micro nódulos múltiples localizados en los pulmones
cuando ocurre por erosión de una arteria de la circulación pulmonar, o como una
diseminación generalizada que puede afectar hígado, riñones, médula ósea y otros
órganos si el vaciamiento del material infectante ocurre en una vena pulmonar.

13. Las manifestaciones clínicas son poco específicas y suelen presentarse
por períodos variables, antes de llegar al diagnóstico.
Las lesiones cutáneas pueden ofrecer una valiosa pista para el
diagnóstico de la TB miliar . Estos incluyen máculas
pápulas (tuberculosis miliaria cutis) .
eritematosas y
Las manifestaciones oculares mas frecuentes son Uveítis
granulomatosa y los granulomas o tubérculos coroideos.
Los tubérculos coroideos cuando están presentes en un entorno
clínico apropiado, proporcionan una pista valiosa para el diagnóstico
de TB miliar. Se considera que la presencia de tubérculos coroideos es
patognomónica de la TB miliar.
Los tubérculos coroideos son lesiones bilaterales, pálidas, grisáceas o
amarillentas, por lo general menos de un cuarto del tamaño del disco
óptico y se encuentran a 2 cm del nervio óptico.

14. Prevalencia de signos y síntomas

16. La radiografía de tórax muestra generalmente pequeños y numerosos
nódulos de 2 a 4mm, diseminados en ambos pulmones.
En un 30% de los pacientes las radiografías iniciales pueden ser
aparentemente
demostrado ser
normales, la tomografía de alta resolución (TAC) ha
superior para la identificación de estos micro nódulos,
ya que los que son menores de 2mm de diámetro pueden pasar
inadvertidos en las radiografías simples.

17. Tuberculosis Miliar
Sharma, S. K., Mohan, A., & Sharma, A. (2012). Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis. The Indian Journa
of Medical Research, 135(5), 703–730.

18. Miliary TB in late HIV infection"
Accounts for 50% of ali EPTB cases in
clinical studies
Variable Miliary TB in HlV-seronegative persons
Accounts for 20% of ali EPTB cases in
clínica! srudies
Epidemiology
Clinical manifestations
Cutaneous lesions
Peripheral lymphadenopathy
Choroid tubercles
Arypical clinical presentation (e.g..
Cryptic miliary TB. ARDS. AKI. etc..)
Rare
May be present
May be present
Rare
More common
Often present
Often present and may be the inirial clue
Conunon
ARDS may be difficult to differentiare
from ARDS due to
Pneumocystisjiroveci and bacteria!
infectionsImagingfindings
Intrathoracic. inrraabdominal
lymphadenopathy
Extra-thoracic organ-sysrem
involvement
Rare Common
Couunon More common (heparic. spleenic and
prostatic abscesses. rarely cardiac
iuvolvement can occur)
Diagnosis
Sputum smear positiviry
Diagnosis ofEPTB
Less common
Difficult due to paucibacillary state
Conunon
Bacillaemia frequent and bacilli ar EPTB
sites readily demonstrable
Conuuon
Complex and expensive. In addition to
liver funcrions, serum uric acid and ocular
monitoring. CD4 + T-lymphocyte count.
plasma HIV viral load. drug toxicities,
drug-drug interactions need to be
monitored
Anti-tuberculosis treatmenr + antiretroviral
drugs + co-rrimoxazole prophylaxis
Conunon.
Might requise expert opinión for
diagnosis. Imaging guided procedures
may be required frequently for drainage
of abscesses. Essential to rule out drug-
resistant TB and new iufection
Tuberculin auergy
Clínica) and laboratory moniroring 011
follow-up
Rare
Relarively easy. May require liver
funcrious. serum uric acid and ocular
monitoring
Anti-TB trearment + corticosteroids
in some patienrs
Rare
Treatment
IRIS

19. Meningitis Tuberculosa
La meningitis tuberculosa (MTB) representa el 1% de las formas de tuberculosis,
pero es la manifestación más grave, ya que causa más muertes y discapacidad que
las otras presentaciones.
Cerca del 30% de los pacientes mueren a pesar de recibir tratamiento.
La meningitis es la forma más frecuente de afectación, pero también se puede
producir abscesos cerebrales o tuberculomas, periarteritis y trombosis vascular
con desarrollo de infartos isquémicos y aracnoiditis proliferativa.
La meningitis tuberculosa tiene un curso subagudo e insidioso. Inicialmente cursa
con cefalea, astenia, malestar general y progresivamente aparece confusión,
somnolencia, coma y muerte. Puede existir también la afectación de pares
craneales oculomotores (III, IV y VI).
El BMC define una clasificación evolutiva en 3 estadios, que establece un valor
pronóstico.
Los tuberculomas cerebrales pueden cursar de forma asintomática o producir
cefalea, crisis comiciales o focalidad neurológica. Es importante el inicio precoz del

22. TB Musculoesquelética

23. Representa entre un 11% de las formas de TB extrapulmonar según las series .
Aunque puede afectar a cualquier hueso, la espondilitis, enfermedad de Pott, cubre el 50% de
los casos .
Suele iniciarse en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y de allí extenderse al disco y a
los cuerpos vertebrales adyacentes.
En los casos más avanzados la infección progresa hacia los tejidos blandos adyacentes
produciendo abscesos paravertebrales y afectación de la parte posterior del cuerpo vertebral
con afectación del canal medular, pudiendo originar compresión medular.
Suele localizarse con mayor frecuencia en las vértebras torácicas inferiores en pacientes
jóvenes y lumbares superiores en los pacientes ancianos.
El síntoma más frecuente es el dolor. Entre un 20% a un 40% puede existir afectación
tuberculosa en otra localización.
La artritis periférica tuberculosa aunque puede afectar a cualquier articulación, suele ser más
frecuente en cadera y rodilla.

24. Artritis Tuberculosa

27. Diagnóstico TB Extra pulmonar

28. TB Resistente

29. Esquema para TB extra pulmonar con compromiso del
SNC u osteoarticular

30. Clasificación de Medicamentos Antituberculosos

31. '
ES-QUEMASDETRATAMIENTOPARATB SENSIBLE-
PERU
LOCAUZACIO
N
VIH DOSISPERSONAS
Segunda Fase.:
- Tres veces por semana;
H: 10 (10 - 20) mg/Kg/día (do máx:
900mg)
Negativo o
positivo
De 15 a más años,
nuevos o antes
tratados
Extra-pulmonar con
compromiso osteo-
articular y/o del SNC
2HREZ lOHR (diario)
H: S (4 • 6) mg/Kg/dia (do máx: 300
mg)
IH: isonlacida, R:rifampicina, E: etambutol y Z: pirazinamida
SNC: Sistema nerviosos central
ESQUEMA DE
TRATAMIEIITO
PRIM ERA FASE SEGUNDA
FASE
4(HR). (t res veces Primera Fase:
Pulmonar y extra- Negativo 2HREZ por semana: Lu-Mi H: 10 (10 - 15) mg/Kg/día (do máx: 300
mg) pulmonar sin Vi o Ma-Ju-Sál R: 15 (10- 20) mg/Kg/día (d o máx:
600 mg) compromiso osteo- E: 20 (15 - 2S) mg/Kg/día (d o
máx: 1200 mg)
Menores de 15 años,
articular y/o del SNC Positivo 2HREZ 7HR (diario) Z: 35 {30 - 40) mg/Kg/día (d o máx: 1500
mg)
nuevos o
antes
tratados
Ext ra-p ulmo nar con R: 15 (10- 20) mg/Kg/día (d o máx:
600mg)
comp romiso osteo- 2HREZ l OHR (diario) -
Diario:
articular y/ o del SNC H: 10 (10 - 15) mg/Kg/día (d o máx: 300
mg) R: 15 {10- 20) mg/Kg/día (do máx:
600 mg)
'
.
4{HR). (tres veces Primera Fase:
Pulmonar y extra- Negativo 2HREZ por semana: Lu-Mi H: 5 (4 - 6) mg/Kg/dia (do máx: 300 mg)
pulmonar sin Vi o Ma-Ju-Sá) R: 10 (8 • U) mg/Kg/dia (do máx: 600 mg)
compromiso osteo- E: 20 (15 • 2S) mg/Kg/dia (do máx: 1600
mg)
articular y/o del SNC Posit ivo 2HREZ 7HR (diario) Z: 25 (20 - 30) mg/Kg/dia (do máx: 2000mg)
Segunda Fase:
• Tres vecesporsemana:
H: 10 (8 • U) mg/Kg/dia (do máx: 900 mg)
Negativo o R: 10 (8 • U) mg/Kg/dia (do máx: 600 mg)
positivo • Diario:
R: 10 (8 • U) mg/Kg/dia (do máx: 600 mg)