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Rinitis y asma
- 83. Algoritmo terapéutico de la rinitis alérgica GC intranasal Antihistamínico oral o antileucotrieno
Notas del editor
- Una clasificación clínica de la rinitis, avalada por un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), recientemente revisado. La rinitis infecciosa es la más frecuente y se clasifica en resfriado común o rinosinusitis aguda vírica (síntomas de menos de 10 días de duración), rinosinusitis aguda no vírica (los síntomas empeoran tras 5 días o se mantienen tras 10 días) o rinosinusitis crónica con o sin pólipos (síntomas de más de 12 semanas de duración). La RA es la más frecuente de las rinitis no infecciosas y la más relacionada con el asma. La clasificación de la RA cambió a partir de la publicación del documento ARIA debido a que la clasificación clásica en estacional, perenne y ocupacional no reflejaba la realidad clínica de los pacientes. La clasificación de ARIA actualmente propuesta ha sido validada, aunque se han propuesto criterios para diferenciar la rinitis moderada de la grave (Valero, 2007).
- Una clasificación clínica de la rinitis, avalada por un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ), recientemente revisado ( Bousquet J et al . Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160 ). Valero et al han propuesto una modificación de esta clasificación que permite diferenciar pacientes con rinitis alérgica moderada y grave en función del número de ítems de gravedad afectados, de modo que aquellos pacientes que cumplieran de 1 a 3 criterios tendrían rinitis moderada y aquellos que cumplieran los tendrían 4 rinitis grave. (Valero et al . J Allergy Clin Immunol 2007;120:359-65.). La frecuente coexistencia de la rintis y el asma y su estrecha interrelación llevaron a la Organización Mundial de la Salud y a la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) a proporcionar, en el año 2001, con revisiones posteriores, una actualización de los conocimientos en el manejo de la rinitis alérgica. Los objetivos fundamentales de esta iniciativa fueron actualizar los conocimientos que los médicos tenían sobre la rinitis alérgica y llamar la atención sobre el impacto de esta patología en el asma, y por tanto recomendar el tratamiento integral de la vía respiratoria única, de la rinitis y el asma al mismo tiempo para mejorar el control del asma. Esta recomendación se ha recogido también en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).
- La forma más frecuente de rinitis es la infecciosa. Su incidencia en adultos es de 2 a 5 episodios de resfriado común al año y en niños de 7 a 10 episodios al año. La prevalencia de RA en la población general española se ha estimado en torno al 21,5%, (edad media 31,3 años), de la que el 21-64% son persistentes, el 36-79% intermitentes, el 48,5-63% perennes y el 37-51,5% estacionales. El 82% de las intermitentes son leves (18% moderadas/graves) y el 44% de las persistentes leves (56% moderadas/graves). Un estudio realizado en nuestro país constató que la rinitis era el motivo de consulta más frecuente en las consultas de Alergología (55,5% del total), de las que en el 72% se pudo constatar una etiología alérgica, en el 51,9% estaba sensibilizado a pólenes y en el 40,2% a ácaros, siendo la polisensibilización muy frecuente (31,2%). En un 37,3% de los pacientes con rinitis se diagnosticó asma. En el estudio ISAAC se ha determinado recientemente una prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis del 7,9% en niños españoles de 6-7 años (incremento anual de 0,33) y del 15% en niños de 13-14 años (incremento anual de 0,10).
- En los pacientes con asma atópica, la prevalencia de rinitis es del 81,5% (odds ratio [OR] 4,80; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 4,2-5,5;*p <0,0001) y significativamente mayor que en los asmáticos no atópicos (48,3%; p < 0,0001).
- Estudio AIR: el objetivo de este estudio fue estudiar la prevalencia y las características de la rinitis en pacientes asmáticos en España procedentes de las consultas de Atención Primaria, Alergología y Neumología. Pacientes y método: Estudio epidemiológico prospectivo con participación de 1.369 médicos distribuidos aleatoriamente. Se incluyeron 5.616 asmáticos, mayores de 18 años, entre febrero y septiembre de 2006. Se analizaron datos demográficos, prevalencia de rinitis, función pulmonar, pruebas alérgicas, tratamientos realizados y exacerbaciones. Resultados: Un 75% (N=4.212) de los pacientes asmáticos presentaba rinitis, siendo estos más jóvenes (41,3 frente a 50,4 años; p < 0,0001) y con un asma menos grave (FEV1 86,6% frente a 79,3%; p<0,0001) que los asmáticos sin rinitis, observándose una correlación entre la gravedad del asma y la rinitis (p < 0,0001), mientras la atopia se asoció significativamente con la presencia de rinitis (81 frente a 48%; OR4,80; IC95% 4,2-5,5). La comorbilidad con rinitis se asoció a un mayor número de exacerbaciones del asma (p<0,001). Conclusiones: En un75% de los asmáticos estudiados se asociaba rinitis, siendo más frecuente la asociación en los sujetos con atopia. Existe correlación entre la gravedad de la rinitis y el asma, y entre el número de exacerbaciones y la asociación de asma y rinitis. Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones del ARIA y la GEMA en cuanto al tratamiento conjunto de la rinitis y el asma para mejorar el control de ésta y disminuir el coste de su tratamiento.
- El diagnóstico de rinitis alérgica fue un factor de riesgo independiente de asma y el hecho de padecer RA diagnosticada por un médico aumentó el riesgo de un futuro diagnóstico de asma en prácticamente 5 veces. IMPLICACIÓN CLINICA: Uno de cada 3-5 pacientes con rinitis desarrollarán asma. Los pacientes diagnosticados de rinitis deben ser seguidos y evaluados dada la posibilidad de padecer asma. Van den Nieuwenhof L, Schermer T, Bosch Y, et al . Is physician-diagnosed allergic rhinitis a risk factor for the development of asthma? Allergy. 2010;65:1049-55.
- VRA: Vías respiratorias altas VRI: Vías respiratorias inferiores
- El principal mecanismo implicado en la interrelación entre la vía respiratoria alta (VRA) y la inferior (VRI) es la actividad inflamatoria sistémica iniciada en la VRA que afectaría a las VRI. Mediante provocaciones nasales y bronquiales se ha estudiado la expresión de la inflamación, la variación de las pruebas funcionales y su repercusión a los distintos niveles. Braunstahl y cols evidenciaron una reducción en el pico de flujo espiratorio (PEF) horas después de la provocación nasal en pacientes que presentaban sólo rinitis. En este estudio también se realizaron biopsias bronquiales, demostrándose un aumento en el número de eosinófilos y un aumento de expresión de moléculas de adhesión, eotaxina e IL-5. Otros estudios de provocaciones nasales han demostrado un aumento en el número de eosinófilos en sangre y activación de leucocitos en sangre periférica. No sólo se ha visto esta interacción vertical en sentido nariz-bronquio en cuanto a la propagación de la inflamación, sino que también se ha demostrado en sentido inverso. Braunstahl y cols41,42 encontraron un aumento de marcadores de la inflamación a nivel nasal tras provocaciones bronquiales mediante instilación por broncoscopio del alérgeno. En un interesante estudio se realizaron provocaciones bronquiales mediante instilación por broncoscopio a pacientes alérgicos a polen de ambrosia con sólo rinitis o con rinitis y asma. Las biopsias bronquiales demostraron la misma inflamación 24 horas después de la provocación en los dos tipos de pacientes. Por lo tanto, parece que los pulmones pueden generar una inflamación mediada por IgE en pacientes alérgicos, independientemente de que tengan asma o no. Puede que la causa de que los pacientes sólo presenten rinitis sea porque el alérgeno es incapaz de llegar a la vía aérea inferior (efecto filtro de la nariz), o porque no llega en suficiente cantidad.
- El diagnóstico de la rinitis es fundamentalmente clínico. La historia familiar de alergia, la estacionalidad de los síntomas, la coincidencia de síntomas oculares y nasales y la relación con la exposición a epitelios, pólenes y polvo son datos clínicos con alto valor predictivo en el diagnóstico de sospecha de la rinitis alérgica. En el diagnóstico etiológico de rinitis alérgica las pruebas más costoefectivas son las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick, y/o test in vitro para IgE específica sérica. En casos de duda se debe realizar la prueba de provocación nasal específica con el alérgeno sospechoso. Es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas cutáneas o las IgE específicas positivas a algunos alérgenos pueden ser irrelevantes desde el punto de vista clínico. Otras pruebas complementarias son la valoración objetiva de la obstrucción nasal (rinometría acústica, rinomanometría anterior activa, medición del flujo máximo inspiratorio nasal) y la valoración del olfato mediante olfatometría.
- Mensaje clave : La terapia farmacológica continúa siendo la estrategia terapéutica más efectiva para la RA, aunque la eficacia de las diferentes clases de fármacos varía frente a los diferentes síntomas nasales y oculares de la RA. 1,2 Puntos clave de la información: Los médicos necesitan evaluar cuidadosamente qué medicación le va a cada paciente en función del perfil de síntomas individual, en términos de frecuencia y gravedad. Los antihistamínicos orales son reconocidos por su eficacia en los síntomas oculares de la RA, pero muestran poca eficacia para tratar la congestión nasal. 2 Los descongestivos tópicos, en cambio, son reconocidos principalmente por su papel en el alivio de la congestión nasal, y las cromonas intranasales por su eficacia sobre los síntomas oculares. 2 Los corticoides intranasales (CIN) han demostrado eficacia en síntomas nasales y parecen efectivos en síntomas oculares, aunque esto ha mostrado resultados inconsistentes en algún CIN. Como consecuencia, los pacientes con RA a menudo precisan de más de un tratamiento para aliviar todos sus síntomas. Referencias: Bousquet J et al. http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_wm.pdf. 2007. Last accessed 14/04/08 . Scadding GK. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S59–S64.
- Mensaje clave Los CIN son el gold standard en términos de eficacia para tratar la mayoría de los principales síntomas de la RA Puntos clave de la información: La guía ARIA recomienda el tratamiento de primera línea con CIN en individuos con RA de moderada a grave. 1 Muchos estudios que comparan la eficacia de los CIN vs AH claramente demuestran que los CIN son más favorables en la mejoría de los síntomas en global, y en muchos casos, los síntomas nasales individuales, tanto en la RAE como RAP. 2,3 Las opciones terapéuticas actuales disponibles para la RA pueden ayudar a prevenir el desarrollo de comorbilidades por el pobre control de la RA 4,5 pero con una limitada eficacia sobre los síntomas oculares de esta enfermedad. Información adicional: Tanto las directrices nacionales como internacionales recomiendan a los CIn como tratamiento de elección en la RA, particularmente para aquellos pacientes con congestión nasal. 6 –8 Tras una búsqueda exhaustiva en Medline y revisar los datos de 73 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los que se comparaba la eficacia de tratamientos de RA, mostraron que los CIN proporcionaban un alivio más eficaz de los síntomas nasales de la RA que los AH, independientemente de que estos fueran o no sedantes. 9 References: Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147–S334. Long A et al. Evidence Report/Technology Assessment Number 54; 2002. Ratner P et al. J Fam Pract 1998;47:118 – 25. Settipane RA. Allergy Asthma Proc 1999;20:209–13. Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57–62. Dykewicz MS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478–518. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49:1–34. van Cauwenberge P et al. Allergy 2000;55:116–34. Schoenwetter WF et al. Curr Med Res Opin 2004;20:305–17.
- Mensaje clave Un CIN ideal debería proporcionar alivio rápido y eficaz de los síntomas tanto nasales como oculares de la RA con una única dosis diaria. La formulación del CIN debería ser bien tolerada por todos los pacientes y ser administrado con un dispositivo cómodo y fácil de usar. La combinación de todas estas características debería ayudar para mejorar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
- Recientemente se ha publicado la Revisión 2010 del documento ARIA: Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma. En este documento se presentan recomendaciones, basadas en el sistema GRADE de categorización de la evidencia, sobre la prevención de la enfermedades alérgicas, sobre el uso de medicación tópica y oral, de la inmunoterapia específica con alérgenos, y de tratamientos complementarios en pacientes con rinitis alérgica y con la asociación rinitis alérgica y asma. A continuación se muestran algunas de las principales recomendaciones basadas en la evidencia de este reciente documento.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la eficacia de los corticosteroides intranasales y un valor relativamente bajo a evitar sus posibles efectos adversos.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a eficacia de los corticosteroides intranasales y un valor relativamente bajo a sus escasos efectos adversos.
- Comentario: El bromuro de ipratropio intranasal es efectivo para la rinorrea. Es poco probable que sea beneficioso para otros síntomas de RA.
- Valoración y preferencias: La recomendación de utilizar un ciclo muy corto de descongestionantes intranasales en adultos le da un valor relativamente alto a la rápida mejoría de la obstrucción nasal y un valor relativamente bajo a evitar el riesgo de efectos adversos con el uso prolongado de los descongestionantes intranasales. La recomendación de evitar los descongestionantes intranasales en niños y el uso a largo plazo en adultos le da un valor relativamente alto a evitar efectos adversos serios y un valor relativamente bajo al posible beneficio de reducir la obstrucción nasal.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a evitar los efectos adversos de los descongestionantes orales y un valor relativamente bajo a un posible pequeño efecto en reducir los síntoma s de rinitis. Comentario: Los descongestionantes orales puedes ser beneficiosos en algunos pacientes como medicación a demanda o de rescate.
- Valoración y preferencias: Estas recomendaciones le dan un valor relativamente alto a la limitada eficacia de los antileucotrienos y al coste adicional del tratamiento. La sugerencia de usar antileucotrienos orales e n pacientes que no usan corticosteroides inhalados le da un valor relativamente alto a la pequeña reducción de los síntomas de asma y a la mejoría en la calidad de vida y un valor relativamente bajo a la limitación del coste del tratamiento. Comentarios: Estas recomendaciones no se aplican al tratamiento de las rinitis (ver las recomendaciones previas).
- Resultados de los análisis de regresión logística múltiples realizados por Vandeplas et al ., con el fin de determinar, en la muestra de pacientes por ellos evaluada, qué factores explican: a) la falta de control del asma; y b) el mayor deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de sus pacientes.
- Valoración y preferencias: La recomendación de utilizar medidas de control ambiental multifacéticas en casas de zonas deprimidas otorga un valor relativamente alto a la posible reducción de los síntomas de asma en niños y un valor relativamente bajo al coste de dichos programas.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación otorga un valor relativamente alto a la posible reducción de los síntomas de rinitis y asma y un valor relativamente bajo a la repercusión y coste de las intervenciones encaminadas a reducir la exposición a hongos domésticos.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación otorga un peso relativamente alto a la reducción potencial de los síntomas de RA y un valor relativamente bajo a los inconvenientes psicosociales de restringir las mascostas y al coste de la medidas de control ambiental. Comentarios: Basándose en la plausibilidad biológica, existe poca duda de que la evitación total de los alérgenos de animales en los domiclios, y probablemente también una marcada reducción en su concentración, puede mejorar los síntomas, pesar de la escasez de datos publicados que corroboren esta afirmación.
- Valoración y preferencias: La recomendación del cese completo e inmediato de la exposición a los alérgenos laborales confiere una importancia relativamente alta a la reducción de los síntomas de asma y del deterioro de la función pulmonar y un valor relativamente bajo a las repercusiones socioeconómicas (ej. desempleo).
- Valoración y preferencias: La recomendación de utilizar antiH1 de nueva generación que causan cierta sedación y/o interaccionan con el citocromo P450 confiere un valor relativamente alto a la reducción de los síntomas de RA y un valor relativamente bajo a los efectos adversos de estos medicamentos.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación otorga una importancia relativamente alta en la reducción de los efectos adversos y un valor relativamente bajo a una incierta eficacia comparativa de los antiH1 de nueva generación frente a los de antigua generación.
- Valoración y preferencias: La recomendación sobre el uso de los antihistamínicos H1 intranasales en pacientes con RA estacional confiere un valor relativamente alto a la reducción de los síntomas y un valor relativamente bajo al riesgo de efectos adversos escasos y leves. La recomendación de no usar antihistamínicos H1 intranasales en pacientes con RA persistente le da un valor relativamente alto a la incertidumbre sobre su eficacia y posibles efectos adversos y una valor relativamente bajo a la posible pequeña reducción de los síntomas.
- Valoración y preferencias: La recomendación de utilizar antagonistas de los receptores de los leucotrienos en adultos y niños con RA estacional y en niños preescolares con RA persistente confiere un valor relativamente alto a su seguridad y tolerabilidad y un valor relativamente bajo a su limitada eficacia y alto coste. La recomendación de no utilizar antagonistas de los receptores de los leucotrienos en adultos con RA persistente otorga un valor relativamente alto a su limitada eficacia y alto coste, y un valor relativamente bajo a sus potenciales efectos beneficiosos discretos en un pequeño número de pacientes. Comentarios: La evidencia sólo es aplicable para montelukast. Esta recomendación se refiere al tratamiento de la rinitis, no al tratamiento del asma en pacientes con RA concomitante.
- Valoración y preferencias: Estas recomendaciones otorgan un valor relativamente alto a la preferencia de la vía oral respecto a la intranasal, así como a evitar el sabor amargo de algunos antihistamínicos H1 intranasales, y un valor relativamente bajo a la mayor somnolencia que pueden producir algunos antihistamínicos H1 orales de nueva generación . En los pacientes con diferentes expectativas y preferencias o en aquellos que tengan efectos adversos con los antihistamínicos H1 orales de nueva generación, la elección alternativa puede ser igualmente razonable.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación confiere un valor relativamente alto al ahorro en gastos y recursos.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la probable mayor eficacia de los corticosteroides intranasales. En los pacientes con una marcada preferencia por la vía de administración oral respecto a la intranasal, la opción alternativa puede ser razonable.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor alto a eficacia de los corticosteroides intranasales. Comentario: La evidencia está disponible sólo para montelukast.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la posible mejoría de los síntomas graves y un valor relativamente bajo a evitar los efectos adversos de un ciclo corto de corticosteroides orales. Comentarios: Los corticosteroides sistémicos no deben considerarse una primera línea de tratamiento para la RA. Pueden utilizarse durante pocos días como último recurso terapéutico cuando la combinación de otros medicamentos es ineficaz. Los corticosteroides orales deben evitarse en niños, mujeres embarazadas y pacientes con contraindicaciones para los mismos.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a evitar los posibles efectos adversos de una o varias inyecciones de corticosteroides intramusculares y un valor relativamente bajo a su eficacia y comodidad de uso. Comentarios: Los efectos adversos de los corticosteroides intramusculares pueden ser mucho más serios que la enfermedad que se pretende tratar (RA).
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la excelente seguridad y tolerabilidad de las cromonas intranasales y un valor relativamente bajo a su limitada eficacia y a la limitación del gasto en recursos. Comentarios: La necesidad de administrarlo 4 veces al día es probable que disminuya el cumplimiento y disminuya su eficacia.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a evitar los efectos adversos de los descongestionantes orales y un valor relativamente bajo a un posible pequeño efecto en reducir los síntoma s de rinitis. Comentario: En pacientes con síntomas no controlados con antihistamínicos H1 solos y que no tengan aversión a los efectos adversos de los descongestionantes orales, la opción alternativa puede ser igualmente razonable. La a dministración de este tratamiento combinado como medicación a demanda puede ser beneficiosa e algunos pacientes.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la reducción de los síntomas de asma y un valor relativamente bajo a la evitación de los efectos adversos y a limitar el coste de la inmunoterapia específica . En los pacientes que sean más aprensivos a los posibles efectos adversos de la inmunoterapia, la elección alternativa puede ser igualmente razonable. Comentarios: La inmunoterapis específica subcutánea también puede ser utilizada en los pacientes con asma y rinitis concomitante para el tratamiento de la rinitis. La limitación de recursos tendrá mayores implicaciones para la implementación de esta recomendación.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la posible reducción de los síntomas de asma y un valor relativamente bajo a la evitación de los efectos adversos y a limitar el coste de la inmunoterapia específica. Comentarios: La inmunoterapia específica sublingual también puede ser utilizada en los pacientes con asma y rinitis concomitante para el tratamiento de la rinitis. La limitación de recursos tendrá mayores implicaciones para la implementación de esta recomendación.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación le da un valor relativamente alto a la reducción de los síntomas y exacerbaciones del asma en pacientes con asma grave y un valor relativamente bajo al inconveniente de recibir inyecciones subcutáneas, al coste del tratamiento, al pequeño riesgo de anafilaxia, y a cierta incertidumbre sobre el riesgo de malignidad.
- La prevalencia de la rinitis alérgica en países desarrollados está entre el 10% y el 20%, casi el triple que la prevalencia de asma. En Europa, la prevalencia de rinitis alérgica oscila entre el 17% en Italia y el 28,5% en Bélgica. La prevalencia en España es del 21,5% en un estudio realizado en 2004. (Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24:758-64). La prevalencia media en Europa fue del 23%, observándose además que es una enfermedad a menudo infradiagnosticada (hasta en el 45% de los casos no había sido previamente diagnosticada por un médico). Mensaje clave: La prevalencia de la RA en adultos es muy alta. Las tasas de prevalencia son similares en la mayor parte de los países europeos. Puntos clave de la información: Los datos presentados se han obtenido de un estudio transversal a gran escala de base poblacional llevada a cabo entre los meses de febrero a abril y de mayo a agosto de 2001 en seis países de Europa occidental. La encuesta comprendió aproximadamente un total de 9.500 entrevistas telefónicas seguidas de un diagnóstico clínico en una muestra de 725 sujetos. La prevalencia de RA clínicamente confirmada en adultos osciló entre 17–28% en (Bélgica = 28.5%, Francia = 24.5%, Alemania = 20.6%, Italia = 16.9%, España = 21.5%, Reino Unido = 26.0%). Este fue el primer estudio que permitió diagnosticar la RA de acuerdo con la nueva clasificación establecida en 2001 por la guía ARIA. Referencia: Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J 2004;24:758–64.
- En 584 pacientes con asma tratados en Consultas de Alergología de toda España el 90% tenía rinitis alérgica (Navarro A, Valero A, Juliá B, Quirce S. Coexistence of asthma and allergic rhinitis in adult patients attending allergy clinics: ONEAIR study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18:233-8). Objetivos: Evaluar la prevalencia de rinitis en pacientes con asma atendidos en consultas de Alergología, así como valorar aspectos de la interrelación entre ambas enfermedades. Métodos: Estudio epidemiológico prospectivo, realizado en 2004-2005, con la colaboración de 170 alergólogos españoles. Tras obtener el consentimiento informado se recogieron datos personales demográficos y clínicos, antecedentes familiares de atopia, así como información sobre la duración y gravedad del asma y la rinitis, que se clasificaron según el criterio de la GINA y del ARIA, respectivamente. Resultados: Un total de 968 pacientes fueron seleccionados, de los que 942 fueron incluidos en el estudio, 63% eran mujeres, con edad media (desviación estándar) de 35.5 (14) años. El 89.5% de estos pacientes presentaban rinitis alérgica. El tiempo de evolución fue de 12.6 (8.9) años para rinitis y 11.4 (9.6) años para asma (P < 0,0001). Clasificación del asma según la gravedad: intermitente 39%, persistente leve 30%, persistente moderada 27%, y persistente grave 4%. Clasificación de la rinitis: intermitente leve 24%, intermitente moderada/grave 22%, persistente leve 19% y persistente moderada/grave 35%. Se encontró una correlación significativa (P < 0,0001) entre la gravedad de la rinitis y del asma. La prevalencia de la rinitis alérgica se correlacionó de forma inversa con la edad de los pacientes (P < 0,0001) y la gravedad del asma (P < 0,05). Conclusión: Este estudio corrobora la alta prevalencia de la asociación entre rinitis y asma en pacientes alérgicos, afectando al 89.5% de los pacientes estudiados.
- Con datos idénticos a los de Alergológica 92, el 77,2% de los pacientes diagnosticados de rinitis tenían una causa alérgica (Alergológica 2005), lo que sigue indicando que existe una adecuada derivación de pacientes con rinitis a consultas de Alergología. Los alérgenos implicados, por orden de frecuencia, siguieron la misma distribución que en Alergológica 92. Fueron diagnosticados 1437 pacientes de alergia a pólenes, 1115 a ácaros, 543 a epitelios y 177 a hongos, con escasa repercusión para alérgenos ocupacionales, alimentos o cucarachas (11 casos, 33 y 15, respectivamente). De nuevo la cifra de pacientes polisensibilizados es alta (31,2%) . Según el informe 'Alergológica 2005', los pólenes son los responsables de más del 50% de casos de rinoconjuntivitis, seguidos por los ácaros del polvo y los epitelios de los animales. Asimismo, este estudio indica que la época del año en que los pacientes acuden con más frecuencia a preguntar por sus síntomas es la primavera (45%), siendo también esta temporada cuando aparecen los primeros síntomas de asma, debido al alto porcentaje de pacientes sensibilizados a pólenes. A este respecto, los especialistas señalan que el 44% de las personas asmáticas reaccionan a pólenes seguidos de ácaros y que la rinitis es el trastorno que más se asocia al asma. En relación a los tipos de pólenes que más afectan a la población española, este trabajo muestra que las gramíneas son responsables del casi el 35% de las rinoconjuntivitis, seguidas muy de cerca del olivo (30%), mientras que las cupresáceas son responsables del 10% y el plátano de sombra de un 7%. Asimismo, se indica que el 40% de los pacientes polínicos reaccionan a varios tipos de pólenes al mismo tiempo, lo que dificulta y encarece su tratamiento. En cuanto a diferenciación por sexos de los enfermos, los hombres superan a las mujeres en la incidencia de rinitis alérgica (57%), situándose la media de edad en los 15 y 30 años. Además, el estudio muestra que el 98,6% de los pacientes tenían antecedentes familiares de alergia, principalmente rinitis alérgica (37%), asma (29%) y conjuntivitis (14%).
- La rinitis y el asma son manifestaciones de la misma enfermedad en dos partes del tracto respiratorio. En este modelo, se identifican 3 estadios evolutivos de la enfermedad: rinitis sin hiperreactividad bronquial (HRB) ni asma, rinitis con HRB sin asma clínica y rinitis con asma. Estos estadios pueden reflejar distintos grados de gravedad del proceso. Muchos investigadores consideran que forma parte de una única entidad nosológica: El síndrome de inflamación e hiperreactividad global de las vías respiratorias. - Rinobronquitis alérgica (Estelle Simons) - Una vía única, una enfermedad común (one airway, one disease) - Enfermedad común de las vías respiratorias (united airways disease)
- HRB: Hiperreactividad bronquial
- Mensaje clave: La RA es una condición de comorbilidad frecuente en pacientes con asma y otros trastornos de la vía aérea superior. Casi el 90% de los pacientes con asma presentan RA. Puntos clave de la información: En un estudio de 23 años de seguimiento en 700 estudiantes, el 86% de aquellos con asma también tenían RA. Además, el 21% de aquellos con RA desarrolló asma. Estos resultados sugieren una fuerte relación entre asma y RA. Referencia: Schoenwetter WF et al. Curr Med Res Opin 2004;20:305–17 .
- Se observan diferencias significativas en el flujo nasal y en el porcentaje de eosinófilos en el exudado nasal en pacientes con y sin HRB
- Mensaje clave: Más de la mitad de los médicos de atención primaria (MAP) con RA experimentan síntomas nasales y oculares. 1 Puntos clave de la información : Aunque estas cifras son más bajas que las registradas en los pacientes, 2 ponen de manifiesto que muchos individuos con RA presentan tanto síntomas nasales como oculares. La experiencia de los MAP con su RA es similar a la de sus pacientes. Los objetivos de la encuesta a MAP era estudiar: (1) el impacto de la RA entre los MAP; (2) el impacto de la RA sobre sus vidas profesionales; (3) el efecto de la experiencia personal sobre el tratamiento de los pacientes con RA. 1 Los datos se recogieron vía cuestionario online de 15 min. que completaron 1.201 MAP (50% de los cuales padecían alergia) de 8 países (Australia, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). 1 Referencias: 1. Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J (E-pub ahead of print). 2. Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
- Mensaje clave Más del 50% de los MAP que padecen RA tienen síntomas nasales y oculares. 1 Puntos clave de la información: Los síntomas comúnmente reportados por los MAP con RA incluían síntomas nasales, tales como estornudos (72%), rinorrea (66%), bloqueo nasal (59%) y prurito nasal (58%), y síntomas oculares, como prurito/enrojecimiento de ojos (45%) u ojos llorosos (39%). 1 Los síntomas nasales y oculares conjuntos se notificaron en el 55% (n=326) de los MAP con RA; 41% (n=248) tuvieron sólo síntomas nasales. 1 Los datos presentados proceden de una encuesta en MAP y proceden de aquellos que experimentaban síntomas de RA (n=600). Se reclutó un total de 1.201 MAP procedentes de ocho países (Australia, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido) de un panel de profesionales de la salud de todas las especialidades. 1,2 Los candidatos para ser incluidos en el estudio debían tener en el momento de entrar en el estudio 25 –65 años, contaban con la cualificación necesaria, estaban en activo, habían trabajado entre 2–30 años, y no habían participado en ningún tipo de estudio sobre alergia en los últimos 3 meses. 1,2 El 50% de la muestra padecía RA y el otro 50% no. 1,2 References: Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J. 2009;18:27-33 Van Cauwenberge P et al. Presented at the XXVII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Barcelona, Spain, June 7 – 11, 2008; Abstract 1152.
- Mensaje clave La presencia de síntomas nasales y oculares tiene un impacto mayor en la capacidad de desempeñar actividades normales diarias que los síntomas nasales solos en médicos de atención primaria (MAP) con RA. 1 Puntos clave de la información: 25% de los MAP perdieron días de trabajo debido a los síntomas. Comparado con los síntomas nasales solos, la coexistencia de síntomas nasales y oculares se asoció de manera significativa con tiempo de trabajo perdido ( P =0.0308). 1 La capacidad para desempeñar tareas diarias se vio más afectada por rinorrea o bloqueo nasal y prurito/ojos rojos. 1 Los datos mostrados proceden de una encuesta en MAP que padecían síntomas de RA (n=600). Se reclutó un total de 1.201 MAP procedentes de ocho países (Australia, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido) de un panel de profesionales de la salud de todas las especialidades. 1,2 Los candidatos para ser incluidos en el estudio debían tener en el momento de entrar en el estudio 25 –65 años, contaban con la cualificación necesaria, estaban en activo, habían trabajado entre 2–30 años, y no habían participado en ningún tipo de estudio sobre alergia en los últimos 3 meses. 1,2 El 50% de la muestra padecía RA y el otro 50% no. 1,2 Los objetivos de la encuesta a MAP era estudiar: (1) el impacto de la RA entre los MAP; (2) el impacto de la RA sobre sus vidas profesionales; (3) el efecto de la experiencia personal sobre el tratamiento de los pacientes con RA. Los datos se recogieron vía cuestionario online de 15 min. que completaron 1.201 MAP (50% de los cuales padecían alergia) de 8 países (Australia, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). References: Van Cauwenberge P et al. Presented at the XXVII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Barcelona, Spain, June 7 – 11, 2008; Abstract 1152. Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J. 2009;18:27-33
- Mensaje clave: Del 27% de MAP que pierde tiempo de trabajar por la RA, el 67% pierde 1–5 horas a la semana y el 22% pierde 6–10 horas a la semana. Puntos clave de la información : Los objetivos de la encuesta a MAP era estudiar: (1) el impacto de la RA entre los MAP; (2) el impacto de la RA sobre sus vidas profesionales; (3) el efecto de la experiencia personal sobre el tratamiento de los pacientes con RA. Los datos se recogieron vía cuestionario online de 15 min. que completaron 1.201 MAP (50% de los cuales padecían alergia) de 8 países (Australia, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Pregunta de la encuesta: “Durante la semana, cuando experimenta los síntoma típicos de su RA, ¿cuántas horas de trabajo se pierde debido a estos síntomas? Referencia: Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J. 2009;18:27-33
- Mensaje clave: Los síntomas nasales y oculares de la RA pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. 1–6 Puntos clave de la información: En un estudio transversal (Programa DSP III, Adelphi) de pacientes con RA que acuden a la consulta del médico de atención primaria y al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido), el 46% de los pacientes reconoció sentirse cansado y el 77% tenía problemas para quedarse dormido. 1 Los síntomas de la alergia se asociaron con afectación en las actividades diarias, según el cuestionario Work Productivity and Impairment Questionnaire 2 y el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ). 3 El rendimiento escolar se vió afectado en el 93% de los pacientes 3,5 y la productividad laboral se redujo a ≤90% en pacientes con RA en una encuesta de base poblacional. 4 A los adolescentes a menudo les resulta embarazoso utilizar sus inhaladores en público. 6 Un estudio diseñado para evaluar la capacidad de aprendizaje en pacientes con RA comparado con sujetos control demostró que los pacientes con RA presentaban una pérdida en el aprendizaje verbal, experimentaban un enlentecimiento en la toma de decisiones y en la velocidad psicomotora durante la estación de alergia. 6 Referencias: Scadding G et al. Presented at the XXVI Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology , G ö teborg, Sweden, June 9 – 13, 2007; Abstract 1408. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278 – 88. Tanner et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251 – 8.
- Mensaje clave: Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar de la polimedicación. Puntos clave de la información: Los datos se obtuvieron a partir de 1.494 adultos (>18 años) con RA que acudían al médico de atención primaria o al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Tanto médicos como pacientes registraban la presencia, gravedad e impacto de los síntomas en el momento de la consulta, además de aquellos síntomas que presentaban con frecuencia aunque no en ese momento. A pesar de la disponibilidad de numerosas opciones terapéuticas farmacológicas, menos de un 10% de los pacientes que consultan a su médico por cualquier motivo estaban libres de síntomas de RA durante las 4 semanas previas. De los pacientes encuestados, el 43% estaban utilizando dos o más medicamentos para tratar de controlar sus síntomas nasales y oculares. Referencia: Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
- Mensaje clave: Muchos pacientes experimentan un pobre control de su RA, independientemente de que sean tratados en el entorno de la atención primaria o especializada. Puntos clave de la información : Este estudio comparaba el impacto de la RA en pacientes vistos en consultas de atención primaria y especializada en Reino Unido. A la mayoría de los pacientes en ambos entornos se les había prescrito al menos un tratamiento farmacológico para tratar su RA. A pesar del tratamiento, una proporción significativa de pacientes en ambos entornos no estaban bien controlados. Información adicional : Los datos se recogieron a través de formularios completados por el médico y los pacientes, que los médicos completaban para seis pacientes consecutivos con RA. A los mismos pacientes se les pedía que completaran un formulario sobre sus síntomas, el impacto que sus síntomas tenían sobre sus vidas diarias, y el grado en que percibían que sus síntomas estaban controlados. Los pacientes manifestaron que sus síntomas tenían un impacto de moderado a grave en sus actividades diarias, en el rendimiento escolar y laboral y en el sueño. Los pacientes indicaron que la congestión nasal era el síntoma más molesto (47.1% de los pacientes). Reference: Scadding G, Punekar Y. Presented at the XXV Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Vienna, Austria, June 10–14, 2006; Abstract 742.
- Mensaje clave: La RA no controlada tiene un impacto económico significativo. Puntos clave de la información: Los costes directos de la RA incluyen visitas médicas, pruebas de laboratorio, costes de la medicación y tratamiento de las enfermedades comórbidas las cuales aparecen en proporción mayor en pacientes con RA. Los costes indirectos incluyen pérdida de días de trabajo, lo que resulta en absentismo y disminución de la productividad en el entorno laboral en los adultos, y pérdida de días de escuela, falta de concentración en niños y adolescentes . Referencia: Nathan RA. Allergy Asthma Proc 2007;28:3–9.
- La estrategia terapéutica de la rinitis alérgica incluye: educación del paciente, evitación de alérgenos y contaminantes, farmacoterapia e inmunoterapia alérgeno-específica.
- En la elección del tratamiento farmacológico se deben evaluar la eficacia, la seguridad y la relación coste-efectividad de los medicamentos, las preferencias de los pacientes, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica debe incluir recomendaciones claras y de manera escalonada según la gravedad. Los antihistamínicos H1 orales mejoran los síntomas de la rinitis, tanto en adultos como en niños, incluyendo la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos efectivos en la obstrucción nasal. Los antihistamínicos H1 de segunda generación presentan menos efectos secundarios (cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mequitazina, mizolastina, rupatadina) y tienen leves efectos antiinflamatorios. Los antihistamínicos H1 tópicos (azelastina, emedastina, ketotifeno, levocabastina, olopatadina) también se han mostrado eficaces en la rinitis y la conjuntivitis alérgica. Los glucocorticoides (beclometasona, budesonida, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona, mometasona, triamcinolona) son los fármacos antiinflamatorios más potentes y eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica, tanto en adultos como en niños. La aplicación tópica de glucocorticoides proporciona una elevada concentración del fármaco en la mucosa nasal, con un mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos. Su eficacia para mejorar los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la obstrucción nasal y los síntomas oculares, está bien documentada. Constituye la primera línea de tratamiento de la rinitis alérgica persistente moderada-grave. Los glucocorticoides orales en pautas de corta duración se utilizan en casos de rinitis graves que no responden a otros tratamientos. Los descongestionantes intranasales (oximetazolina, xilometazolina) pueden ser utilizados durante un periodo corto de tiempo en pacientes con obstrucción nasal importante. Su uso prolongado puede desencadenar una rinitis medicamentosa. Aunque eficaces, los descongestionantes orales (fenilefrina, pseudoefedrina), solos o asociados a antihistamínicos orales, no están exentos de efectos adversos sistémicos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) son eficaces en el tratamiento de las rinitis y la conjuntivitis alérgicas, tanto en adultos como en niños. Estos fármacos se han mostrado igual de eficaces que los antihistamínicos, pero menos que los glucocorticoides tópicos nasales. Los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio) son eficaces y están recomendados en el tratamiento de la rinorrea refractaria a otros tratamientos, en RA y rinitis no alérgica. Las cromonas tópicas (cromoglicato sódico) han mostrado una eficacia moderada en el tratamiento de la rinitis y la conjuntivitis alérgica. El omalizumab (anti-IgE) se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la rinitis alérgica en adultos y niños mayores de 12 años. Sin embargo, en España no está aprobado su uso para esta indicación. La inmunoterapia específica con alérgenos es eficaz en el tratamiento de la RA causada por pólenes y ácaros, en adultos y en niños, tanto en su forma de administración subcutánea como en la oral (sublingual). Precisa para su indicación un correcto diagnóstico alergológico. Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria, disminuyendo la frecuencia de aparición de asma y previniendo nuevas sensibilizaciones Las medidas de evitación de alérgenos de interior (ácaros) han demostrado una disminución de los niveles de exposición, pero no una mejoría en los síntomas y la evolución de la enfermedad.
- Mensaje clave: Aunque los CIN son el tratamiento más eficaz para la RA, los actualmente disponibles muestran alivio inconsistente de los síntomas oculares, una serie de propiedades sensoriales y organolépticas negativas y a menudo son difíciles de administrar debido al diseño de los dispositivos nasales actualmente disponibles. Puntos clave : Los CIN no siempre se prescriben, particularmente en niños, debido a la preocupación histórica por su seguridad; loa antiguos CIN se asocian con la supresión del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HHS) y la inhibición del crecimiento en niños. 1 Los CIN han demostrado datos de eficacia inconsistentes con respecto al alivio de los síntomas oculares, por lo que se necesita de tratamientos adicionales. 2 Las propiedades sensoriales y organolépticas de los CIN pueden determinar su empleo; entre las propiedades negativas manifestadas se incluyen esencia/olor, sabor, retrogusto del fármaco, goteo nasal o goteo posterior por la garganta. 3,4 Estos factores pueden limitar el cumplimiento del paciente con el tratamiento. Información adicional : La preocupación histórica con respecto a los corticoides orales y los corticoides tópicos nasales de alta biodisponibilidad (por ejemplo budesonida) en la producción de efectos adversos sistémicos, supresión del eje HHS y del crecimiento en niños, han obligado a la mejora farmacológica de los de los CIN más recientemente desarrollados. En un estudio transversal de 120 pacientes para comparar las propiedades sensoriales de un hipotético CIN, la preferencia por el CIN disminuía cuando aumentaba la intensidad de cada una de las propiedades organolépticas. Los pacientes consideraron el retrogusto como la propiedad que más probablemente limitaba el uso de los CIN. 3 Los dispositivos de administración nasal ofrecen la atractiva posibilidad de administrar el Corticoide tópico directamente en el sitio de acción – la cavidad nasal. Sin embargo, dificultades en la utilización del dispositivo y su comodidad, particularmente en ancianos y edades más jóvenes, pueden limitar el uso por parte el paciente y la eficacia del CIN. 4 References: Berger WE. Paediatr Drugs 2004;6:233–50. Weiner JM et al. BMJ 1998;317:1624–9. Mahadevia PJ et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:345–50. Southall J, Ellis C. Innov Pharm Tech 2000;110 –5.
- Los estudios con CIN clásicos han mostrado datos inconsistentes con respecto al alivio de los síntomas oculares.- Furoato de Fluticasona sí ha demostrado consistencia en el alivio de los síntomas oculares ( Rodrigo GF, Neffen H. Clin Exp Allergy 2010; Keith PK, Scadding GK. Curr Med Res Opin 2009;25:2021-41) Limitaciones sensoriales de los CIN clásicos: aroma, sabor/retrogusto, salida de las fosas nasales, sensación en la nariz y en la garganta.- Furoato de Fluticasona, gracias a sus propiedades organolépticas, no presenta tales limitaciones sensoriales y el goteo post-nasal es mínimo. La percepción sensorial se asocia de manera significativa con el cumplimiento.- El estudio de Berger et al. (Exp Opin Drug Deliv 2007;46:689-701) ha mostrado que todas las características técnicas del dispositivo de FF , favorece un mejor cumplimiento. Los pacientes no siempre encuentran fáciles de utilizar los dispositivos actuales.- El dispositivo de FF fue diseñado teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes. (Berger et al. Exp Opin Drug Deliv 2007;46:689-701) Beclometasona y otros antiguos CIN con elevada biodisponibilidad han demostrado que a altas dosis pueden suprimir el eje hipotálamo- hipofiso-suprarrenal y que podrían afectar el crecimiento en niños.- La biodisponibilidad es del FF < 0,5%
- Mensaje clave: La RA es una enfermedad de alta prevalencia que asocia importantes condiciones comórbidas. La mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomas nasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicación. Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento. La RA no controlada supone un impacto económico significativo así como afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes. Es necesario que los médicos pregunten a sus pacientes sobre la presencia de síntomas nasales y oculares.
- Las enfermedades crónicas como la rinitis, además del deterioro funcional, ocasionan un impacto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes. El análisis y cuantificación de ese impacto permite conocer mejor la morbilidad que acompaña a la enfermedad. La figura recoge las definiciones de los términos calidad de vida, estado funcional, calidad de vida relacionada con la salud y estado de salud
- Teniendo en cuenta las definiciones antes señaladas de calidad de vida, estado funcional, calidad de vida relacionada con la salud y estado de salud, no debe extrañar que exista un cierto solapamiento entre sus ámbitos
- La medición de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se realiza mediante cuestionarios de complejidad y extensión variables. Existen dos grandes tipos de cuestionarios: los genéricos y los específicos. Los genéricos exploran un amplio abanico de problemas sanitarios, evalúan el estado de salud de la población tanto sana como enferma y no están orientados para ser aplicados a una patología particular. Esta polivalencia permite que con su empleo podamos intentar establecer comparaciones entre grupos diferentes de pacientes o enfermedades. Con ellos, sin embargo, no es posible profundizar en los aspectos propios y significativos de una enfermedad concreta y plantean dificultades cuando se quieren detectar las probables modificaciones en CVRS producidas tras aplicar alguna medida terapéutica. Los cuestionarios específicos, con un diseño mucho más selectivo y dirigido, hacen factible el análisis de la CVRS en situaciones mucho más concretas: una enfermedad determinada, un segmento de la población o una función particular. Poseen una mayor capacidad para captar los cambios evolutivos de la CVRS en los pacientes pero no permiten comparar el mayor o menor deterioro de la CVRS existente entre procesos
- Resumen esquemático de las ventajas e inconvenientes de los cuestionarios genéricos y específicos diseñados para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud
- El estudio de Baiardini et al., tiene como objetivo evaluar qué efecto tiene sobre la CVRS, el uso de corticoides tópicos intranasales en pacientes con rinitis alérgica persistente y asma. Ellos utilizan el cuestionario Rinasthma (Baiardini et al., Allergy, 2003;58:289-294). El cuestionario Rinasma está compuesto por 30 items agrupados en 3 factores -impacto de la alergia respiratoria (IAR), vías aéreas superiores (VAS y vías aéreas inferiores (VAR)-. Los items se contestan utilizando una escala Likert de 5 pasos (cuanto más altas son las puntuaciones, mayor es el deterioro del estado de salud); el cuestionario también aporta una puntuación global (PG). Todos los pacientes además cumplimentaron un inventario de síntomas (rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, picor nasal, escozor ocular, disnea, tos sibilancias, despertares nocturnos y opresión torácica) categorizados de 0 a 3, que genera una puntuación promedio (PSG). La figura A muestra los cambios presentados en PG, en la semanas 1 y 2 del tratamiento, (corticoide vs., placebo). Las figuras B y C recogen, respectivamente, la evolución de PSG durante los primeros 7 días del estudio y a lo largo de las 4 semanas de observación.
- Valores basales y a las 2 y 4 semanas de tratamiento con corticoide intranasal vs., placebo, de las puntuaciones en los 3 dominios que conforman el cuestionario Rinasma (cuanto más bajas son las puntuaciones, menor es el deterioro del estado de salud). El estudio concluye que en pacientes con rinitis persistente y asma, el uso de corticoides intranasales mejora de forma significativa la calidad de vida relacionada con la salud y la carga de los síntomas respiratorios nasales y pulmonares. Los corticoides también reducen el impacto negativo del asma sobre el estado de salud.
- El estudio de Vandenplas et al ., analiza en una muestra poblacional de asmáticos, cuáles son las repercusiones de la rinitis, sobre el grado de control de esa enfermedad y el deterioro de calidad de vida relacionada con la salud que presentan estos pacientes. La figura recoge las puntuaciones del Asthma Control Questionnaire (Juniper et al., Eur Respir J, 1999;14:902-907) en la serie analizada, considerando la presencia, la gravedad y la duración de la rinitis. Las diferencias detectadas son significativas (puntuaciones más elevadas indican peor control del asma).
- Diferencias en CVRS de pacientes asmáticos considerando la presencia o no de rinitis y la intensidad y duración de la misma. Las figuras recogen las puntuaciones promedio de los 4 dominios (síntomas, limitación de las actividades diarias, impacto emocional y exposición a estímulos ambientales) rastreados por el cuestionario específico para asma AQLQm (Juniper et al ., Eur Respir J, 1999;14:32-38). Cuanto más baja es la puntuaciones, peor es la CVRS.
- Estudio de cohorte prospectivo en asma grave: muestra como aquellos pacientes con rinitis tienen mayor número de visitas a urgencias, y que la gravedad de la rinitis se correlacionó con la gravedad del asma. Ponte EV et al. Lack of control of severe asthma is associated with co-existence of moderate-to-severe rhinitis. Allergy. 2008;63:564-9. OBJETIVO: Evaluar prospectivamente si la rinitis es un factor predictor de una mayor gravedad del asma. MÉTODOS: Se reclutaron 557 pacientes con asma grave. Durante un año de seguimiento, los pacientes fueron revisados cada 3 meses, registrándose las visitas a urgencias y la utilización de corticosteroides tópicos para el asma y la rinitis. En la visita de seguimiento al año, los pacientes fueron evaluados para la presencia de rinitis y su gravedad, y respondieron cuestionarios de síntomas de asma y calidad de vida. RESULTADOS: 82 (15%) pacientes no tenían rinitis, 299 (54%) tenían rinitis leve y 176 (31%) rinitis moderada/grave. En un modelo de regresión logística, la rinitis moderada/grave era un factor predictor de cualquier visita a urgencias durante el periodo de seguimiento [3.83 (2.00-7.35)], de la presencia de asma mal controlada tras un año de seguimiento [12.68 (1.73-92.85)], de una mejoría de la obstrucción bronquial <10% [2.94 (1.48-5.85)] y de una reducción <50% en el número de visitas a urgencias [2.90 (1.02-8.26)] en el año se seguimiento. En un modelo multivariante de regresión logística lineal, la gravedad de la rinitis se correlacionó positivamente con el score de gravedad del asma, y negativamente con un índice de calidad de vida. CONCLUSIONES: En esta muestra de pacientes con asma grave, la rinitis moderada/grave es un potente factor predictor de una mayor gravedad del asma.
- Diversos estudios, la mayoría restrospectivos, sugieren que la rinitis alérgica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. El trabajo de Ciprandi et al., de carácter prospectivo y con un seguimiento de 8 años, se ha diseñado para identificar cuándo comienzan a aparecer anomalías espirométricas y de funcionalismo pulmonar en los pacientes diagnosticados inicialmente de rinitis alérgica. La figura muestra la evolución de los flujos mesoespiratorios (FEF 25-75 ) a lo largo del periodo de seguimiento, en la cohorte estudiada
- La tabla recoge la evolución del FEF 25-75 y de la hiperrespuesta bronquial a lo largo del periodo de seguimiento (2000-2008) señalando el porcentaje de individuos que, en cada control anual, presentaban cifras de FEF 25-75 por encima y por debajo del 70% del teórico y los distintos valores de PC 20 para metacolina. Como puede observarse, a medida que transcurre el tiempo, el número de individuos con flujos mesoespiratorios por debajo del 70% y con hiperrespuesta bronquial se incrementa paulatinamente. El análisis de regresión logística (abajo) idetnifica las variables que predijeron la aparición de esas anomalías en la función pulmonar. Los autores apoyan la conveniencia de realizar una exploración funcional respiratoria en todo paciente con rinitis alérgica
- Hay diversas clasificaciones de la rinitis, realizadas por diversos grupos y paneles de expertos. Muchas de estas clasificaciones son poco útiles en la práctica clínica al mezclar criterios patogénicos con etiológicos.