1. Semana de formación comarca Gipuzkoa
Punto de encuentro
Mesa: ¿Tratamos enfermedades o pacientes?
Buscando consenso a propósito de un caso
Intervenciones de acuerdo a las GPC
Rafa Rotaeche CS.Alza
2. Contenido
• Criterios de selección de las GPC
• Determinar las intervenciones a realizar en
base a las GPC y sus consecuencias para el
paciente y sus cuidadores
3. Contenido
• Criterios de selección de las GPC
• Determinar las intervenciones a realizar en
base a las GPC y sus consecuencias para el
paciente y sus cuidadores
4. Criterios de selección de las GPC
• GPC fiables y actualizadas : Guiasalud,
NGC,SSCC,criterios AGREE-II
• Actualización:Dynamed y Uptodate
• HTA,Diabetes,Osteoporosis,Artrosis,Cardiopatía
isquémica, Insuficiencia cardíaca,Hiperucemia/Gota,
Depresión y ACxFA
5. Contenido
• Criterios de selección de las GPC
• Determinar las intervenciones a realizar en
base a las GPC y sus consecuencias para el
paciente y sus cuidadores
7. Fármacos Indicación
1.IECA/ARA-II
2.BB
3.Diuréticos
4.Antagonistas
aldosterona
5.Digoxina
6.Anticoagulantes
7.*Estatinas (dosis moderadas altas)
8.Omega 3
9-Hydralazina/Nitratos
10-Amiodarona
11-Antagonistas calcio (DHP)
12-Antiagregación
Doble (AAS/ADP inhibidor)
¿1 año? tras SCA+Stent
13-Gastroprotector
(No Omeprazol o Esomeprazol)
Insuficiencia cardíaca (1 a 5)
Cardiopatía isquémica (≥ 5)
(IAM no Q + Stent)
HTA (1 a 4)
ACxFA (≥ 2)
≥ 8 fármacos:IECA,BB,Anta Aldost,AAS,ADPi,IBP,Estatina,AO
Terapia cardiovascular: HTA, AC x FA,IC,C.Isq
8. Fármacos Medidas generales
1.IECA/ARA-II
2.BB
3.Diuréticos
4.*Antagonistas
aldosterona
5.Digoxina
6.**Anticoagulantes
7.Estatinas
8.Omega 3
9-Hydralazina/Nitratos
10-Amiodarona
11-Antagonistas calcio(DHP)
12-Antiagregación
Doble (AAS/ADP inhibidor)
1 año tras SCA+Stent
13-Gastroprotector*
(No Omeprazol o Esomeprazol si )
No fumar
Peso diario
Restricción consumo de sal
(A y B)
Rehabilitación cardíaca(C.Isq e IC)
*AINES contraindicados
*Dieta restricción K+
Programas educativos/Soporte social
Dieta con restricción grasas
Ejercicio físico
≥ 8 Fármacos ≥ 8 medidas de autocuidado/programas
Terapia cardiovascular: HTA, AC x FA,IC,C.Isq
9. Fármacos Medidas generales Seguimiento
1.IECA/ARA-II
2.BB
3.Diuréticos
4.*Antagonistas
aldosterona
5.Digoxina
6.**Anticoagulantes
7.Estatinas
8.Omega 3
9-Hydralazina/Nitratos
10-Amiodarona
11-Antagonistas
calcio(DHP)
12-Antiagregación
(Doble 1 año tras SCA)
13-Gastroprotector
(¿No Omeprazol o
Esomeprazol*?)
No fumar
Peso diario
Restricción consumo de sal
(A y B)
Rehabilitación cardíaca
*AINES contraindicados
*Dieta restricción K+
Programas educativos/Soporte
social
-Programa deshabituación tabaco (grupal o individual)
-Plan efectivo de coordinación AP/AE sobre todo en las transiciones
(ingresos y altas) (PROMIC)
-Plan individualizado de seguimiento y tratamiento (PROMIC)
-Programa rehabilitación cardíaca
-Visitas con cardiología (1-4)
-Visitas con enfermería (PA,educación sanitaria,etc) (4-10)
-Visitas con medicina de familia (4)
-Renovación de la medicación (4)
-*Función renal a los 2,7 días y cada 3 meses
-Control anal HTA (lípidos,f.renal,iones)
-Digoxinemia (1-2)
*Monitorización INR (mensual) 12 controles/año.INR (2-2,5)
Objetivo LDL 100 mg/dL,70 mg/dL
≥ 8 Fármacos ≥ 8 medidas de
autocuidado/programas
17-30 vistas al CS + 4 Atención especializada
10. Fármacos Indicación
No uricosúricos salvo Urato > 13 en
hombre y 10 en mujer
Artrosis (1 a 3)
Osteoporosis ( 3)
No Sysadoas, ni Ac Hialurónico
inyectable
AINES(oral/tópicos),Paracetamol*,
Tramadol, Capsaicina
Calcio y vitamina D
Bisfosfonatos
≥ 3 fármacos
Gonartrosis, Hiperuricemia y Osteoporosis
11. Fármacos Medidas generales
No uricosúricos salvo Urato > 13 en
hombre y 10 en mujer
Pérdida de peso si IMC ≥ 25 kg/m2
No Sysadoas, ni Ac Hialurónico
inyectable
Práctica de ejercicio aeróbico
AINES(oral/tópicos),Paracetamol*,
Tramadol, Capsaicina
Programas de automanejo
Calcio y vitamina D Consumo de alcohol < 3 u / día
Bisfosfonatos Restricción de café
Stop tabaco
Programa multifactorial de
prevención de caídas
≥ 3 fármacos 7 medidas de
autocuidado/programas
Gonartrosis, Hiperuricemia y Osteoporosis
12. Fármacos Medidas generales Seguimiento
No uricosúricos salvo Urato > 13 en
hombre y 10 en mujer
Pérdida de peso si IMC ≥ 25 kg/m2
Ejercicios aeróbicos
(30’x 3 d/semana)
No Sysadoas, ni Ac Hialurónico
inyectable
Práctica de ejercicio aeróbico Programa multifactorial
(X nº de visitas y sesiones )
AINES(oral/tópicos),Paracetamol*,
Tramadol, Capsaicina
Programas de automanejo Nº variable de consultas al médico
(≥ 5)
Calcio y vitamina D Consumo de alcohol < 3 u / día Nº variable enfermería/fisioterapia
Bisfosfonatos Restricción de café
Stop tabaco
Programa multifactorial de
prevención de caídas
≥ 3 fármacos 7 medidas de
autocuidado/programas
10 consultas centro AP
(MF/Enfermería)
Gonartrosis, Hiperuricemia y Osteoporosis
13. Fármacos
ADO (1 a 3)
Metformina precaución
entre 30-60 ml/m y no usar <
30 ml/m
En personas con marcada
hiperglucemia (HbA1c >9%)
iniciar insulina
Insulina (NPH nocturna,
análogos 1 ó 2 dosis)
Retirar antidepresivo 6
meses tras la remisión
1 a 3
Diabetes y Depresión
14. Fármacos Medidas generales
ADO (1 a 3)
Metformina precaución
entre 30-60 ml/m y no usar <
30 ml/m
Dieta diabetes
En personas con marcada
hiperglucemia (HbA1c >9%)
iniciar insulina
Ejercicio
Insulina (NPH nocturna,
análogos 1 ó 2 dosis)
Si obesidad/sobrepeso
(-5 %)
Programa combinado de
dieta y ejercicio
Retirar antidepresivo 6
meses tras la remisión
Stop tabaco
1 a 3 4 medidas de
autocuidado,1 programa
Diabetes y Depresión
15. Fármacos Medidas generales Seguimiento
ADO (1 a 3)
Metformina precaución
entre 30-60 ml/m y no usar <
30 ml/m
Dieta diabetes Cribado anual del pie diabético
En personas con marcada
hiperglucemia (HbA1c >9%)
iniciar insulina
Ejercicio Hb A1c cada 6 meses
Perfil de lípidos y RCV anual
Insulina (NPH nocturna,
análogos 1 ó 2 dosis)
Si obesidad/sobrepeso
(-5 %)
Retinografía cada 1 a 3 años
Programa combinado de
dieta y ejercicio
Ejercicio físico tres veces
semana
Retirar antidepresivo 6
meses tras la remisión
Stop tabaco Consultas MF (1-2)
Consulta enfermería (3 ó 4)
Autoanálisis 1 a 3 /semana
1 a 3 4 medidas de
autocuidado,1 programa
4 a 6 visitas AP/
Autoanálisis 50-150
Diabetes y Depresión
16. Resumen recomendaciones de acuerdo a las GPC
Antonia :77 años post IAM,DM 2,Artrosis,Osteoporosis y AC x FA
Medicación
Aspirina,IBP,ADPi,BB,IECA,Inhibidor aldosterona,
Paracetamol,Aine tópico,Estatina,Bisfosfonato, Metformina ,
Insulina (HbA1c <8 %), AO,Calcio y vitamina D
14 medicaciones
o más ¡¡¡¡
6 consejos
autocuidado 3
programas
complejos
Autocuidados y Programas
Ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea
con indicación de pérdida de peso,reducción consumo de
alcohol, programa automonitorización glucemia ,cuidado de
los pies,programa de rehabilitación cardíaca,programa de
prevención de caídas,fisioterapia rodilla supervisada
≥ 12 visitas a AP
(+ 10 si Sintrom)
1-3 AE
15 Programas
4 analíticas
≥ 30 consultas/anal
Contactos con el sistema sanitario
Analítica:K+
(3),HBA1c (3),Lípidos y función renal (1),revisiones por
MF,Enf y Fisioterapeuta (12), revisiones por especializada (3), visitas
de seguimiento programas (15),Sintrom (≥ 10)
17. GPC NICE y carga de trabajo
Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
Medicación
Citalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin
Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel,
abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)
11 medicaciones
o más ¡¡¡¡
9 consejos
sobre
estilos de
vida
8-10 visitas a AP
4-6 al MF
8-30 otros
programas
2012:0:1-8
Autocuidados
Higiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos
muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,
programa automonitorización glucemia integrado con otro programa
para dejar de fumar, cuidado de los pies
Contactos con el sistema sanitario
Programa de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones
anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada
4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación
tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
18. Conclusiones
• El cumplimiento de las recomendaciones de las GPC
en pacientes con mutimorbilidad suponen una
“carga” considerable para pacientes y cuidadores
pero también para el sistema sanitario
• Las GPC actuales no están diseñadas para dar
respuestas a pacientes crónicos con multimorbilidad
• Está pendiente el debate profesional sobre la
elección del mejor conocimiento para la toma de
decisiones clínicas
Notas del editor
1-ESC: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons Gracia San Román FJ, Calcerrada Díaz-Santos N. Grupode trabajo de la guía de práctica clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica del manejo del paciente con artrosisde rodilla en Atención Primaria. Madrid: Unidad de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias (UETS), Área de Investigación y Estudios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre 2006.
A comentar La GPC europea con grado de evidencia A indica que después de un año se debe retirar la aspirina (¿?) Se basa en una RS del 2004 sobre ACxFA que incluye pacientes valvulares y no valvulares pero no contempla el SCA ni los últimos Stents La GPC europea recomienda el Amlodipno como DHP para la agina o la HTA La restricción de sal y el uso de Digoxina es contrvertido Uso de estatinas: GPC americana dosis moderadas/altas Se consideran dosis moderadas de estatinas simvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg, pravastatina 40 mg y fluvastatina 40-80 mg. La GPC europea plantea la posibilidad de reducir la duración de la terapia dual a 6 meses sobre todo en aquellos casos en los que existe la asociación del ADO+AO La GPC europea y tb la americana no le da valor a la intereacción omeprazol-Inhibores de la ADP No incluyo la ivabradina xq tiene una indicación muy específica La GPC Europea en la Antiagregación doble se inclina por los nuevos inhibidores frente al Clopidogrel. La americana advierte contra los riesgos de los nuevos(Prasugrel,Tricagrelor)
A comentar La GPC europea con grado de evidencia A indica que después de un año se debe retirar la aspirina (¿?) Se basa en una RS del 2004 sobre ACxFA que incluye pacientes valvulares y no valvulares pero no contempla el SCA ni los últimos Stents La GPC europea recomienda el Amlodipno como DHP para la agina o la HTA La restricción de sal y el uso de Digoxina es controvertido No incluyo la ivabradina xq tien una indicación muy específica
UBE: 1 UBE: unidad de bebida estándar. Consumo de alcohol en unidades: 1 UBE: 200 ml de cerveza (caña o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeño); 50 ml de vino generoso (jerez): 50 ml de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo). 2 UBE: 1 copa de coñac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky (50 ml).
UBE: 1 UBE: unidad de bebida estándar. Consumo de alcohol en unidades: 1 UBE: 200 ml de cerveza (caña o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeño); 50 ml de vino generoso (jerez): 50 ml de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo). 2 UBE: 1 copa de coñac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky (50 ml).
UBE: 1 UBE: unidad de bebida estándar. Consumo de alcohol en unidades: 1 UBE: 200 ml de cerveza (caña o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeño); 50 ml de vino generoso (jerez): 50 ml de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo). 2 UBE: 1 copa de coñac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky (50 ml).
Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations. Moving from the top to the bottom of the figure, potential sequences of antihyperglycemic therapy. In most patients, begin with lifestyle changes; metformin monotherapy is added at, or soon after, diagnosis (unless there are explicit contraindications). If the HbA 1c target is not achieved after ∼3 months, consider one of the five treatment options combined with metformin: a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, or basal insulin. (The order in the chart is determined by historical introduction and route of administration and is not meant to denote any specific preference.) Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision making with the patient may help in the selection of therapeutic options. The figure displays drugs commonly used both in the U.S. and/or Europe. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted and proceed accordingly. In this circumstance, while published trials are generally lacking, it is reasonable to consider three-drug combinations other than metformin. Insulin is likely to be more effective than most other agents as a third-line therapy, especially when HbA 1c is very high (e.g., ≥9.0%). The therapeutic regimen should include some basal insulin before moving to more complex insulin strategies (Fig. 3). Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a two-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycemia (e.g., HbA 1c ≥10.0–12.0%). DPP-4-i, DPP-4 inhibitor; Fx's, bone fractures; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, GLP-1 receptor agonist; HF, heart failure; SU, sulfonylurea. a Consider beginning at this stage in patients with very high HbA 1c (e.g., ≥9%). b Consider rapid-acting, nonsulfonylurea secretagogues (meglitinides) in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandial hypoglycemia on sulfonylureas. c See Table 1 for additional potential adverse effects and risks, under “ Disadvantages. ” d Usually a basal insulin (NPH, glargine, detemir) in combination with noninsulin agents. e Certain noninsulin agents may be continued with insulin (see text). Refer to Fig. 3 for details on regimens. Consider beginning at this stage if patient presents with severe hyperglycemia (≥16.7–19.4 mmol/L [≥300–350 mg/dL]; HbA 1c ≥10.0–12.0%) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc.).
