Manejo de los quistes de pancreas

1. Lesiones quísticas del páncreas
Dr. Carlos Ocampo

2. Importancia actual
1. Aumento creciente en el diagnóstico de
lesiones quísticas del páncreas por el uso
masivo de modernos métodos por imágenes

3. Aproximadamente el 20 % de los pacientes
en los que se realiza una RNM de abdomen por
“patología no pancreática”, van a tener una
lesión quística del páncreas
Prevalencia de lesiones quísticas del páncreas

4. Importancia actual del relato
2. Dificultad en el manejo por superposición en
la presentación clínica y en las imágenes

5. • El término “quiste de páncreas” es una
definición radiológica y no patológica
• Grupo heterogéneo de patología (benignas,
premalignas o malignas) con apariencia
radiológica similar

6. Resultado
Posibilidad de diagnosticar y curar el
cáncer pancreático temprano
Prevenir el cáncer de páncreas
(tratamiento de lesiones premalignas)
Neoplasia quística del páncreas

7. Resultado
Daño potencial por conducta agresiva en el tratamiento
de enfermedades benignas
Neoplasia quística del páncreas

8. BENIGNA
MALIGNA
CIRUGíA
OBSERVACIÓN
SEUDOQUISTE
NEOPLASIA
QUÍSTICA
Dilema diagnóstico y terapéutico

9. 0
100
200
300
400
500
600
TOTAL CIRUGÍA OBSERVACIÓN
556
464
92

10. Lesiones quísticas del páncreas
Clasificación
Estrategia de manejo
Neoplasias quísticas
Seudoquistes

11. Lesiones quísticas del páncreas
Clasificación
Estrategia de manejo
Neoplasias quísticas

12. Clasificación
• Anatomopatológica
• Biológica
• Diagnóstica
• Clínica

13. Clasificación anatomopatológica
Hallazgos histológicos
Quistes Neoplásicos Quistes No Neoplásicos
Sin epitelio
Sin posibilidad de
transformación
maligna
Con epitelio
Con posibilidad de
transformación
maligna

14. Clasificación biológica
Grado de displasia y su comportamiento biológico
Benignos Borderline Malignos
Displasia leve Displasia moderada Displasia severa
Carcinoma Invasor

15. Clasificación diagnóstica
Datos epidemiológicos, clínicos y radiológicos
Quistes
característicos
Quistes
indeterminados

16. Clasificación clínica
Síntomas relacionados al quiste
Quistes sintomáticos Quistes incidentales
Síntomas
Métodos por imágenes
Lesión quística
Métodos por imágenes
Lesión quística

17. Lesiones quísticas del páncreas
Clasificación
Estrategia de manejo
Neoplasias quísticas

18. Lesiones quísticas del páncreas
Estrategia de manejo
Objetivo N° 1: Establecer el diagnóstico
diferencial entre quiste neoplásico y
quiste no neoplásico (seudoquiste).

19. Neoplasia quística vs seudoquiste
Seudoquiste
Drenaje
Neoplasia quística
Resección

20. Antecedentes Clínicos
La mayoría de los seudoquistes tienen
antecedentes claro de pancreatitis aguda
Lesión quística sin antecedentes de
pancreatitis aguda pensar en neoplasias quísticas
Neoplasia quística vs seudoquiste

21. 7 neoplasias quísticas (7/464, 1,5%)
fueron tratadas, en otras instituciones,
erróneamente como seudoquistes
NEOPLASIA QUÍSTICA VS SEUDOQUISTE

22. 1998
cistogastro -
anastomosis.
2000
masa quística
persistente

23. Tratamiento: Esplenopancreatectomía +
gastrectomía total por invasión gástrica
Anatomía patológica:
Neoplasia sólida
seudopapilar

24. Lesión quística en el páncreas
Seudoquistes
Neoplasias quísticas
• 1 Objetivo

25. Estrategia de manejo
Objetivo N° 2: Determinar el tipo
específico de neoplasia quística
mediante el conocimiento de los datos
epidemiológicos, clínicos y radiológicos
Lesiones quísticas del páncreas

26. Lesiones quísticas del páncreas
Clasificación
Estrategia de manejo
Neoplasias quísticas

27. Neoplasias quísticas
Las cuatro grandes
Neoplasia quística serosa
Neoplasia quística mucinosa
Neoplasia sólida seudopapilar
Neoplasia intraductal papilo mucinosa

28. Neoplasia quística serosa

29. Neoplasia quística serosa

30. Neoplasia quística serosa

31. Patrón microquístico

32. Patrón microquístico
TAC RNM

35. Patrón mixto

36. Características especiales
1. Crecimiento
2. Variabilidad radiológica
Neoplasia quística serosa

37. 0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
centímetros
Años
Patrón de crecimiento
0,6 cm/Año
1,98 cm/Año

38. garabano

39. Complicaciones locales
Neoplasia quística serosa

40. Obstrucción biliar
Compresión

41. Obstrucción biliar
Penetración

42. Obstrucción duodenal

43. Hemorragia intraquística

44. Hipertensión portal izquierda

45. Compresión del eje venoso
En contacto Compresión

46. Constricción del eje venoso
Irresecable

47. Variabilidad radiólogica
“El gran simulador”
Neoplasia quística serosa

48. Contornos lobulados

50. Sólido
TAC PET

51. Sólido
TAC RNM

52. Múltiples
Síndrome de von Hippel-Lindau

53. Neoplasia Quística serosa
Síntomas
Si No
Tamaño > 4 cm
Si No
Cirugía ObservaciónCirugía

54. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Serosos Mucinosos NSSP NIPP
86
61
82
53

55. Neoplasia quística mucinosa

56. Neoplasia quística mucinosa

57. Neoplasia quística mucinosa

58. Patrón macroquístico multilocular

59. Patrón macroquístico unilocular

60. Calcificaciones

61. Características especiales
• Crecimiento
• Transformación maligna
Neoplasia quística mucinosa

62. 2do trimestre
Crecimiento
Post-parto

63. Neoplasia quística mucinosa

65. Factores radiológicos predictivos
de maliginidad
Transformación maligna
Neoplasia quística mucinosa

66. Tamaño mayor de 3 cm
Cistoadenocarcinoma

67. Cistoadenocarcinoma
Nódulo parietal

68. Cistoadenocarcinoma
Nódulo parietal

69. Cistoadenocarcinoma
Nódulos parietales – Dilatación del Wirsung

70. Invasión de órganos vecinos
Esplenopancreatectomía + colectomía izquierda

71. Benignos Borderline Malignos

72. Benignos Borderline Malignos

73. Benignos Borderline Malignos Malignos
No invasivos Invasivos
Sobrevida a los 5 años
100 % 50 %
Recurrencia
0 30 %

74. Neoplasia quística mucinosa
Cirugía
Riesgo quirúrgico
normal
SI

75. Indicacion quirúrgica
• Premalgna o maligna
• Baja exactitud de los métodos por imágenes
para detectar malignidad en forma temprana
• Baja morbilidad de la cirugía (pacientes
jovenes y pancreatectomía izquierda).
• Curación con la resección en todos los no
invasivos y en 57% de los invasivos
Neoplasia quística mucinosa

76. Neoplasia quística mucinosa
“políticamente correcto”
Mujeres jóvenes
Mayoría benignos
Cuerpo y cola
Se curan con la resección
Los no invasores no necesitan seguimiento

77. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Serosos Mucinosos NSSP NIPM
86
61
82
53

78. Neoplasia sólida seudopapilar

79. Neoplasia sólida seudopapilar

80. Neoplasia sólida seudopapilar

82. Neoplasia sólida seudopapilar
Variantes radiológicas
(formas anatomopatológicas del tumor)
• Sólida – quística
• Sólida
• Quística

83. Neoplasia sólida seudopapilar
Variante sólida - quística

84. Neoplasia sólida seudopapilar
Variante sólida - quística

85. Neoplasia sólida seudopapilar
Variante sólida

86. Variante quística
Neoplasia sólida seudopapilar

87. Formas agresivas
15 – 20 %
Neoplasia sólida seudopapilar

88. Trombosis portal

89. Metástasis hepáticas
16 años 25 años

90. Invasión al eje venoso mesentérico portal
17 años 27 años

91. Invasión al eje venoso mesentérico portal
Quimio-radioterapia

92. NEOPLASIA SÓLIDA SEUDOPAPILAR

93. Carcinomatosis peritoneal
La efracción tumoral puede producir
carcinomatosis peritoneal
Evitar !!!!!
Drenaje externo
Biopsias
Ruptura intraoperatoria

94. Neoplasia sólida seudo papilar
Evaluar resecabilidad
(TAC – RNM)
Resecables Irresecables
Cirugía
Neoadyuvancia
(Rxt + QT)
Control

95. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Serosos Mucinosos NSSP NIPM
86
61
53

97. Neoplasia intraductal papilo mucinosa

98. Neoplasia intraductal papilo mucinosa

99. Neoplasia intraductal papilo mucinosa

100. • Reemplazo del epitelio ductal normal por
células columnares productoras de mucina.
La secreción copiosa de mucina causa
dilatación quística del sistema ductal
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Definición

101. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Presentación clínica

102. Clasificación
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Tipo 2 Tipo mixto
Conducto
principal
Conductos
secundarios

103. Tipo 1

104. NIPM Tipo 1
Segmentario Difuso

105. Tipo 2

106. NIPM Tipo 2
Conductos dilatados Unilocular

107. NIPM
Tipo 1
NIPM
Tipo 2 p
Malignidad 40 - 60 % 10 a 20 % < 0,05
Importancia de la clasificación

108. Tipo Mixto = Tipo 1

109. Diagnóstico
TAC - RNM
• Clasificar tipo 1, 2 o mixto
• Evaluar extensión en los conductos
• Identificar factores radiológicos de
malignidad

110. Endoscopía

111. Tratamiento
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1

112. Tratamiento
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1
Indicación quirúrgica: Resección en todo paciente
apto para la cirugía
Alto riesgo de malignidad (40 a 70%)
Dificultad en el preoperatorio para diferenciar
lesiones benignas de malignas

113. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Segmentario

114. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Descartar infiltración tumoral sin dilatación ductal
Tipo 1 Segmentario

115. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Segmentario

116. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Difuso
Con enfermedad en todo el páncreas

117. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Difuso
Con enfermedad en todo el páncreas

118. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Segmento dominante
en cabeza
Dilatación sin enfermedad ?
(dilatación pasiva)
Tipo 1 Difuso

119. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Resección Biopsia por congelación
Segmento dominante
en cabeza
Dilatación sin enfermedad ?
(dilatación pasiva)
Tipo 1 Difuso

120. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 1 Difuso
Enfermedad en segmento dominante

121. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tratamiento
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 2

122. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 2
Más frecuente que el tipo 1
Mayoría son incidentales
Multifocales en el 30%
Bajo riesgo de malignidad (< 20%)

123. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tipo 2
Factores de riesgo de malignidad
Tamaño mayor de 3 cm.
Papilas o nódulos murales
Wirsung dilatado (> 6 mm.)

124. Tipo 2 – Indicación quirúrgica
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Síntomas o Riesgo de malignidad
(Tamaño > 3cm, Nódulos murales, Wirsung > 6 mm.)
Si No
Resección Observación

125. Tipo 2 – Con riesgo de malignidad
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Tamaño mayor de 3 cm.

126. Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Nódulos parietales
Tipo 2 – Con riesgo de malignidad

127. Tipo 2
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Síntomas (pancreatitis aguda recurrente) y sin
signos radiológicos ni clínicos de malignidad
Enucleación

128. Tipo 2 – Sin riesgo de malignidad
Neoplasia intraductal papilo mucinosa
Quiste
Tallo

129. Post-operatorioPre-operatorio
Tipo 2 – Sin riesgo de malignidad
Neoplasia intraductal papilo mucinosa

130. Tipo 2 – Sin riesgo de malignidad
Neoplasia intraductal papilo mucinosa

131. Observación en la NIPM TIPO 2
Asintomáticos y sin riesgo de malignidad
Observación

132. NIPM
No invasivos
Adenoma-Borderline-
Carcinoma in situ
Invasivos
Recurrencia 1 – 8 %
Pancreática
12 – 60 %
Extrapancreática
Sobrevida a
los 5 años
Recurrencia y sobrevida

133. TAC - RNM
Dilatación conducto
principal
NIPM Tipo 1
Dilatación conductos
secundarios
NIPM Tipo 2
Sintomático o
con riesgo de
malignidad
Asintomático
y sin riesgo de
malignidad
CIRUGÍA OBSERVACIÓN

134. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Serosos Mucinosos NSSP NIPM
86
61
82
53
82

135. Lesión quística en el páncreas
Seudoquistes
Neoplasias quísticas
• 1 Objetivo
Quistes
característicos
Quistes indeterminados
• 2 Objetivo

136. Quiste indeterminado

137. Quiste indeterminado
Benignos: Serosos
Premalignos: NQM, NIPM
Malignos : NQM, NIPM, NSSP,
Adenocarcinoma
Neuroendócrino

138. Estrategia de manejo
Identificar y resecar los quistes
malignos y los premalignos con alto
riesgo de malignidad
Quiste indeterminado

141. Clínicos
Ictericia/Perdida de Peso
Bioquímicos
CA 19-9 elevado en suero
CEA elevado en líquido del quiste
Radiológicos
Factores de riesgo de malignidad

142. Radiológicos
Tamaño (mayor de 3 cm. o aumento)
Componente sólido adyacente al quiste
Nódulos o irregularidades parietales
Tabiques o masa intraquística
Dilatación biliar o pancreática
Factores de riesgo de malignidad

143. Neoplasias quísticas Malignidad Benignidad
Con factores de riesgo
de malignidad
60 % 40 %
Sin factores de riesgo de
malignidad
2 % 98%
Factores de riesgo de malignidad

144. Indicación quirúrgica
Síntomas o Riesgo de malignidad
Si No
Resección Observación
Quiste indeterminado

145. Factores de riesgo de malignidad
Tamaño > 3 cm.
Cistoadenocarcinoma mucinoso

146. Carcinoma neuroendócrino
Factores de riesgo de malignidad
Tabiques

147. Adenocarcinoma quístico
Factores de riesgo de malignidad
Masa sólida adyacente

148. Factores de riesgo de malignidad
Masa intraquística
Neoplasia sólida seudopapilar

149. Dilatación biliar
Factores de riesgo de malignidad
Neoplasia intraductal papilo mucinosa

150. Neoplasia quística mucinosa
Dilatación pancreática
Factores de riesgo de malignidad

151. 2004 2008
Mujer 68 años
Quiste indeterminado
Asintomáticos y sin riesgo de malignidad
Observación

152. Neoplasias quísticas
Diagnóstico no invasivo
Datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos
Quistes característicos
(Seroso, Mucinoso, NIPM, TPSP)
Quistes indeterminados
Factores de riesgo de
malignidad o sintomáticos
SI NO
Observación
Tratamiento específico

153. Seroso Mucinoso NSSP NIPM
Nuevos métodos
diagnósticos
El futuro ....

154. Lesiones quísticas del páncreas
Conclusión N° 1
En los últimos años existe una “EPIDEMIA” de
lesiones quísticas del páncreas
Incluyen patologías benignas, premalignas o
malignas con similar apariencia radiológica
Toda lesión quística en el páncreas debe ser
sometida a una exhaustiva evaluación diagnóstica.
Ninguna lesión quística debe ser ignorada

155. El conocimiento de las características epidemiológicas,
clínicas y radiológicas, permite un diagnóstico y tratamiento
específico en el 80% de las lesiones quísticas. Esta estrategia
posibilita:
Lesiones premalignas (alto riesgo) y malignas: prevenir,
diagnosticar y curar el cáncer de páncreas temprano
Lesiones benignas: evitar cirugías agresivas innecesarias
Lesiones quísticas del páncreas
Conclusión N° 2

156. A pesar de los avances en el manejo de las lesiones
quísticas, existe un grupo de pacientes en los que el
tratamiento es incierto y se basa en una presunción
de malignidad.
En el futuro, la mejoría en el diagnóstico de
malignidad, permitirá un tratamiento basado más
en certezas que en presunciones
Lesiones quísticas del páncreas
Conclusión N° 3