Cetoacidosis Diabètica Caso Clínico

1. 
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
IRM. DIANA LOMBEIDA

2. 
Nombre: XXX
Fecha de nacimiento: 15/11/1985
Edad: 30 años
Sexo: Masculino
Raza: Negra
Estado civil: Soltero
Instrucción: xx
Residencia Habitual: Esmeraldas/Same
Ocupación: Desempleado
Religión: Católica.
Tipo de sangre: ORh+.
Datos de Filiación

3. 
MOTIVO DE CONSULTA
Malestar General
Alteración de estado de
consciencia.

4. Antecedentes
Patológicos Personales:
Diabetes Mellitus
Diagnosticada hace 5
años.
Debut con cetoacidosis.
Quirúrgicos: No refiere
Alergias:
No refiere.
Antecedentes
Patológicos Familiares
No refiere.

5. Café: (+)
Alcohol: (-) Tabaco: (-)
Drogas: (-)
Alimentos: 3 veces al día.
Ejercicio: (-)
Medicamentos: Insulina subcutánea .
Deposiciones: 1 vez al día
Micciones: 3 veces al día.
Antecedentes No Patológicos

6. Paciente masculino de 30 años de edad acude a esta casa de
salud acompañado de familiar tras presentar cuadro
clínico de mas o menos 24 horas de evolución, familiar
refiere que a presentado cefalea de moderada intensidad
acompañado de náusea, que llegan al vómito (no refiere
cantidad ni frecuencia) mismo que se acompaña de
dificultad respiratoria, alza térmica no cuantificada,
polidipsia, poliuria, malestar general y alteración del
estado de conciencia (Obnubilado).
ENFERMEDAD ACTUAL

7. 
EXAMEN FÍSICO
Paciente desorientado en tiempo, lugar, persona, Glasgow
10/15 M 4 O 2 V 4 .
SIGNOS VITALES:
TA: 110/50 mm Hg
FC: 123 lpm
FR: 40 rpm
Temperatura: 38ºC
Peso: -
Talla: -
Glicemia Elevada

8. EXAMEN FÍSICO
PIEL Piel con palidez generalizada, turgencia disminuida.
CABEZA: Ojos: pupilas isocóricas, hiporeactivas a la luz y a la
acomodación.
MUCOSAS ORAL Y
ORF
Secas y pálidas.
CUELLO : Sin rigidez ni adenopatías, Glándula tiroides OA
CORAZÓN: RsCs arrítmicos aumentados en frecuencia e
intensidad.
TÓRAX: Simétrico, expansibilidad disminuida , se observa
tiraje intercostal.
PULMONES: Murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares. , respiración aumentada en frecuencia e
intensidad, no ruidos sobreañadidos.

9. 
Abdomen  Inspección: piel pálida y fría.
 Palpación: Abdomen blando, suave
depresible sin presencia de masas.
 Auscultación: RH presentes.
Miembros
superior e
inferior:
• Fuerza y tono muscular disminuido.
• Sin rigidez articular
• A la palpación presenta piel fría, no edemas,
pulsos distales presentes.

10. 
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

11. PLAN DIAGNÓSTICO
Biometría
Hemática
Química
sanguínea
ELECTROLITOS UROANALISIS EKG RX Tórax

12. 
Diagnóstico de Ingreso
 Diabetes mellitus descompensada.
 Cetoacidosis Diabética.

13. 
 Solución salina 0.9% 2000 ml ahora.
 Monitorización continua.
 Metronidazol intravenoso ahora.
 Ceftriaxona 1 gr. Cada 12 horas.
 Complejo B 2 ampollas Vía intramuscular.
 Revaloración con resultado de exámenes.
Plan de Tratamiento

14. BIOMETRIA HEMÁTICA
RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
Leucocitos 28,59μ/ uL 5 – 10 μ/ uL
Glóbulos rojos 5,15 μ/ uL 4.20 – 6.40 μ/ uL
Hemoglobina 16,3 d/dl 12.1 – 15.1 g/dl
Hematocrito 49 % 40 – 54 %
MCV 69.2 fL 60 – 90 fL
MCH 29.2 pg 27 – 31 pg
MCHC 32.6 g/dl 32 – 36 g/dl
Plaquetas 276 k/ uL 150 – 450 k/ uL
Neutrófilos % 17,3a 2-7
Linfocitos % 9,52 0,80 - 4,00
Monocitos % 7.1 % 2 – 9 %
Eosinofilos % 2.7 % 1 -5 %
Basofilos % 0.3 % 0.2 – 1.0 %

15. QUÍMICA SANGUÍNEA
QUÍMICA BÁSICA RESULTADO VALOR DE
REFERENCIA
Glucosa 615 70-100 mg/dL
Urea En Suero 38 15-40 mg/Dl
Creatinina En Suero 1,2 0.60-1.30 mg/dL
Acido úrico 1,1 3,20-7,20 mq/dl

16. 
RESULTADO
Leucocitos Negativo
Nitritos Negativo
Proteínas 2++/100
Glucosa 3+/300
Cetonas 3+/150
Hemoglobina Negativo
Piocitos 1-3 x campo
Hematíes 2- 4 x campo
Bacterias ++
EMO

17. 
Evolución y tratamiento.

18. 
22/10/2016
 Control de signos vitales.
 Control de glicemia cada
hora.
 Control de I/E.
 Solución salina 0.9%
2000ml/hora.
 Luego 200 ml/ hora
 Ceftriaxona 1 gramo cada
12 horas.
 Metamizol 1 g. PRN.
 Ranitidina 50mg
intravenoso cada 12h.
 Valoración por UCI
TRATAMIENTO

19. 
23/10/2016

20. 
BIOMETRIA HEMATICA 25/10/2015
Leucocitos 6,16%
Neutrófilos 82,8%
Linfocitos 8,7%
Monocitos 7,8%
Eosinofilos 0,7%
Linfocitos 0,54
Monocitos 0,48
Hemoglobina 12,4
Hematocrito 37,7
Eritrocitos 4,04

21. 
25/10/2015
QUÍMICA SANGUÌNEA
Glucosa 72 mg/dl
Úrea 32
Creatinina en suero 1,2
Ácido úrico 1,1

22. 
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA

23. La cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglicémico
hiperosmolar (EHH) representan complicaciones severas de la
diabetes mellitus.
Constituyen estados hiperglicémicos que se diferencian
clínicamente por la severidad de la deshidratación, y si la cetosis y
acidosis metabólica están o no presentes.
La cetoacidosis se caracteriza por hiperglucemia, acidosis
metabólica con anión gap, cetonemia cetonuria.
El estado hiperglicémico hiperosmolar hay hiperosmolaridad
sérica y deshidratación severa.
DEFINICIÓN

24. 
 http://www.endocrino.org.co/wp-
content/uploads/2015/12/Cetoasidosis_diabetica_y_estado_hiperosmolar_A_Villegas.pdf

25. 
 La cetoacidosis diabética tiene una incidencia
estimada en Estados Unidos de 4-8 episodios por
cada 1000 ingresos de pacientes por diabetes.
 Es mayor entre niños jóvenes y personas con bajo
nivel socioeconómico.
EPIDEMIOLOGÍA

26. Causas de deficiencia absoluta de insulina:
 Debut de diabetes tipo 1.
 Omisión de dosis de insulina.
 Falla de la bomba de insulina.
Causas de deficiencia relativa de insulina:
 Dosis insuficiente de insulina.
 Resistencia a la insulina.
 Incremento de los niveles de hormonas contrarreguladoras
(por infección, trauma u otros agentes estresantes).
 Administración de fármacos que elevan la glucemia como
glucocorticoides, antipsicóticos e inmunosupresores.
 Diagnóstico de Novo.
ETIOLOGÍA

27. 
FISIOPATOLOGÍA
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?pid=S1683-98032011000200010&script=sci_arttext

28. 
Síntomas inespecíficos:
 Fatiga
Síntomas clásicos:
 Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
 Son frecuentes el dolor abdominal, náuseas y
vómitos.
 Alteración del estado de conciencia.
DIAGNÓSTICO

29. 
Al examen físico:
 Taquicardia
 Hipotensión arterial
 Respiración de Kussmaul
 Letargo
Signos de deshidratación: Mucosas secas y disminución de
la turgencia.
Criterios bioquímicos:
 Hiperglucemia > 200 mg/dL.
 pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L.
 Cetonemia o cetonuria.

30. 
 La CAD - acidosis metabólica con anión gap elevado.
 Usar el sodio medido, no el sodio corregido.
 Cálculo del anión gap:
Na (mEq/L) – [Cl (mEq/L) + HCO3 (mEq/L)]

31. 
 Hemograma
 Glucemia
 Creatinina
 Niveles plasmáticos de sodio, potasio, cloro, calcio,
fósforo y magnesio.
 Gasometría venosa.
 Niveles de BOHB (preferentemente) o cetonas
urinarias.
 Electrocardiograma
Exámenes
Complementarios

32. 
Grados de severidad CAD
http://www.revistafronteras.com.ar/art/imagenes/121/pdf121.pdf

33. 
 Inestabilidad hemodinámica.
 Necesidad de proteger vía aérea.
 Obnubilación/coma.
 Imposibilidad de administrar una infusión de
insulina en sala abierta.
 Necesidad de monitorización frecuente (cada 1-2
horas)
Ingreso a UCI

34. 
El éxito del tratamiento de la CAD y el HHS requiere:
 La corrección de la deshidratación.
 La hiperglucemia.
 Los electrolitos.
 Monitorización del paciente frecuente.
TRATAMIENTO

35. 

36. 

37. 
 Se dirige hacia la expansión del volumen
intravascular, intersticial, y el volumen intracelular,
todos las cuales se reducen en crisis hiperglucemicas.
 Restaurar la perfusión renal.
 En ausencia de compromiso cardíaco:
 La reposición de líquidos se efectuará en 48 horas.
 2/3 de los líquidos primeras 24 horas de terapia y
1/3 en las siguientes 24 horas.
Fluidoterapia

38. 
 Solución salina 0,9%: se infunde a una velocidad de
15-20 ml/ kg /h o 1 a 1,5 l 1 hora.
 Una vez que la glucosa en plasma es de * 200 mg /
dl.
 Añadir dextrosa al 5% a los fluidos de reemplazo
para permitir la administración continua de insulina
hasta cetonemia al mismo tiempo que evita la
hipoglucemia.

39. 
Líquido de mantenimiento:
 Aplicar “regla de 4 - 2-1:
 4 mL / kg / h, para los primeros 10 kg de peso.
 2 mL / kg / h, para los siguientes 10 kg de peso (11 a
20 kg).
 1 mL / kg / h, para cada kg por encima de los 20 kg
de peso.
http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v54n1/v54n1_a05.

40. 
 El pilar en el tratamiento de la cetoacidosis diabética
implica la administración de insulina regular a través
de infusión intravenosa continua o por inyección
subcutánea frecuente o inyecciones intramusculares.
 Los estudios controlados aleatorios en pacientes con CAD
han demostrado que la terapia con insulina es eficaz
independientemente de la vía de administración
El tratamiento con
insulina

41. 
 La infusión de insulina debe iniciarse 1h después de
la fluidoterapia con solución salina.
 Se recomienda la infusión endovenosa continua de
insulina regular, siendo la dosis estándar de 0.1
U/kg/h.
 *Dosis bajas de insulina: 0.03 a 0.05 U/kg/h.
Normalizan los niveles de BOHB, de manera
efectiva; menor riesgo de edema cerebral.

42. 
 Si la glucosa en plasma no disminuye por 50 a 75 mg desde
el valor inicial en la primera hora, aumentar la infusión de
insulina cada hora hasta obtener una disminución constante .
 Glucosa en plasma alcanza 200 mg / dl - disminuir la
velocidad de infusión de insulina para 0.02- 0.05 UI/ kg/h.
 A partir de entonces - ajustar la velocidad de administración
de insulina o la concentración de dextrosa para mantener los
valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en la CAD.
 Corregida la CAD (glucemia, menor 200, bicarbonato mayor a 18
mmol/L, pH venoso > 7,3 y anión gap < 12), el paciente esté
consciente y tolere la vía oral, se inicia un régimen de insulina
subcutánea, la insulina IV sólo se debe suspender luego de la
primera dosis de insulina subcutánea (30 min después).
http://www.endocrino.org.co/wp-content/uploads/2015/12/Cetoasidosis_diabetica_y_estado_hiperosmolar_A_Villegas.p

43.  Existe siempre un déficit de potasio corporal. Alrededor
de 3- 4 horas después de iniciada la terapia, se acentúa
este déficit * , importante reemplazarlo.
 Se recomienda medir cada una a dos horas en las
primeras seis horas los niveles de potasio. Iniciar
infusión según niveles.
 Si no existe posibilidad de medición de potasio,
administrar desde inicio una infusión con 20 meq/h
POTASIO

44. 
 Uso controversial.
Se recomienda aplicar bicarbonato sólo bajo las
siguientes circunstancias:
 pH < 6,8
 Compromiso hemodinámico importante.
 Hipercalemia concomitante Infundir 100 meq de
bicarbonato disuelto en 100 cc SS durante 1 h.
Bicarbonato
ADAhttp://care.diabetesjournals.org/content/37/7/2034#ref-70

45. 
 Edema cerebral es la complicación más severa se
presenta en 0.5 a 1% de los casos.
 La etiología es desconocida; se ha asociado con la
administración de insulina en la primera hora de
rehidratación, descenso rápido del nivel de glucemia.
 Cefalea, vómitos, hipertensión, bradicardia y letargo.
 Manitol infusión y la ventilación mecánica.
COMPLICACIONES

46. 