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Cetoacidosis diabética

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Dianita Lombeida
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Cetoacidosis Diabètica Caso Clínico

Cetoacidosis diabética

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
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
IRM. DIANA LOMBEIDA

Nombre: XXX
Fecha de nacimiento: 15/11/1985
Edad: 30 años
Sexo: Masculino
Raza: Negra
Estado civil: Soltero
Instrucción: xx
Residencia Habitual: Esmeraldas/Same
Ocupación: Desempleado
Religión: Católica.
Tipo de sangre: ORh+.
Datos de Filiación

MOTIVO DE CONSULTA
Malestar General
Alteración de estado de
consciencia.
Antecedentes
Patológicos Personales:
Diabetes Mellitus
Diagnosticada hace 5
años.
Debut con cetoacidosis.
Quirúrgicos: No refiere
Alergias:
No refiere.
Antecedentes
Patológicos Familiares
No refiere.
Café: (+)
Alcohol: (-) Tabaco: (-)
Drogas: (-)
Alimentos: 3 veces al día.
Ejercicio: (-)
Medicamentos: Insulina subcutánea .
Deposiciones: 1 vez al día
Micciones: 3 veces al día.
Antecedentes No Patológicos
Paciente masculino de 30 años de edad acude a esta casa de
salud acompañado de familiar tras presentar cuadro
clínico de mas o menos 24 horas de evolución, familiar
refiere que a presentado cefalea de moderada intensidad
acompañado de náusea, que llegan al vómito (no refiere
cantidad ni frecuencia) mismo que se acompaña de
dificultad respiratoria, alza térmica no cuantificada,
polidipsia, poliuria, malestar general y alteración del
estado de conciencia (Obnubilado).
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  • 2.  Nombre: XXX Fecha de nacimiento: 15/11/1985 Edad: 30 años Sexo: Masculino Raza: Negra Estado civil: Soltero Instrucción: xx Residencia Habitual: Esmeraldas/Same Ocupación: Desempleado Religión: Católica. Tipo de sangre: ORh+. Datos de Filiación
  • 3.  MOTIVO DE CONSULTA Malestar General Alteración de estado de consciencia.
  • 4. Antecedentes Patológicos Personales: Diabetes Mellitus Diagnosticada hace 5 años. Debut con cetoacidosis. Quirúrgicos: No refiere Alergias: No refiere. Antecedentes Patológicos Familiares No refiere.
  • 5. Café: (+) Alcohol: (-) Tabaco: (-) Drogas: (-) Alimentos: 3 veces al día. Ejercicio: (-) Medicamentos: Insulina subcutánea . Deposiciones: 1 vez al día Micciones: 3 veces al día. Antecedentes No Patológicos
  • 6. Paciente masculino de 30 años de edad acude a esta casa de salud acompañado de familiar tras presentar cuadro clínico de mas o menos 24 horas de evolución, familiar refiere que a presentado cefalea de moderada intensidad acompañado de náusea, que llegan al vómito (no refiere cantidad ni frecuencia) mismo que se acompaña de dificultad respiratoria, alza térmica no cuantificada, polidipsia, poliuria, malestar general y alteración del estado de conciencia (Obnubilado). ENFERMEDAD ACTUAL
  • 7.  EXAMEN FÍSICO Paciente desorientado en tiempo, lugar, persona, Glasgow 10/15 M 4 O 2 V 4 . SIGNOS VITALES: TA: 110/50 mm Hg FC: 123 lpm FR: 40 rpm Temperatura: 38ºC Peso: - Talla: - Glicemia Elevada
  • 8. EXAMEN FÍSICO PIEL Piel con palidez generalizada, turgencia disminuida. CABEZA: Ojos: pupilas isocóricas, hiporeactivas a la luz y a la acomodación. MUCOSAS ORAL Y ORF Secas y pálidas. CUELLO : Sin rigidez ni adenopatías, Glándula tiroides OA CORAZÓN: RsCs arrítmicos aumentados en frecuencia e intensidad. TÓRAX: Simétrico, expansibilidad disminuida , se observa tiraje intercostal. PULMONES: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. , respiración aumentada en frecuencia e intensidad, no ruidos sobreañadidos.
  • 9.  Abdomen  Inspección: piel pálida y fría.  Palpación: Abdomen blando, suave depresible sin presencia de masas.  Auscultación: RH presentes. Miembros superior e inferior: • Fuerza y tono muscular disminuido. • Sin rigidez articular • A la palpación presenta piel fría, no edemas, pulsos distales presentes.
  • 12.  Diagnóstico de Ingreso  Diabetes mellitus descompensada.  Cetoacidosis Diabética.
  • 13.   Solución salina 0.9% 2000 ml ahora.  Monitorización continua.  Metronidazol intravenoso ahora.  Ceftriaxona 1 gr. Cada 12 horas.  Complejo B 2 ampollas Vía intramuscular.  Revaloración con resultado de exámenes. Plan de Tratamiento
  • 14. BIOMETRIA HEMÁTICA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Leucocitos 28,59μ/ uL 5 – 10 μ/ uL Glóbulos rojos 5,15 μ/ uL 4.20 – 6.40 μ/ uL Hemoglobina 16,3 d/dl 12.1 – 15.1 g/dl Hematocrito 49 % 40 – 54 % MCV 69.2 fL 60 – 90 fL MCH 29.2 pg 27 – 31 pg MCHC 32.6 g/dl 32 – 36 g/dl Plaquetas 276 k/ uL 150 – 450 k/ uL Neutrófilos % 17,3a 2-7 Linfocitos % 9,52 0,80 - 4,00 Monocitos % 7.1 % 2 – 9 % Eosinofilos % 2.7 % 1 -5 % Basofilos % 0.3 % 0.2 – 1.0 %
  • 15. QUÍMICA SANGUÍNEA QUÍMICA BÁSICA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA Glucosa 615 70-100 mg/dL Urea En Suero 38 15-40 mg/Dl Creatinina En Suero 1,2 0.60-1.30 mg/dL Acido úrico 1,1 3,20-7,20 mq/dl
  • 16.  RESULTADO Leucocitos Negativo Nitritos Negativo Proteínas 2++/100 Glucosa 3+/300 Cetonas 3+/150 Hemoglobina Negativo Piocitos 1-3 x campo Hematíes 2- 4 x campo Bacterias ++ EMO
  • 18.  22/10/2016  Control de signos vitales.  Control de glicemia cada hora.  Control de I/E.  Solución salina 0.9% 2000ml/hora.  Luego 200 ml/ hora  Ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas.  Metamizol 1 g. PRN.  Ranitidina 50mg intravenoso cada 12h.  Valoración por UCI TRATAMIENTO
  • 20.  BIOMETRIA HEMATICA 25/10/2015 Leucocitos 6,16% Neutrófilos 82,8% Linfocitos 8,7% Monocitos 7,8% Eosinofilos 0,7% Linfocitos 0,54 Monocitos 0,48 Hemoglobina 12,4 Hematocrito 37,7 Eritrocitos 4,04
  • 21.  25/10/2015 QUÍMICA SANGUÌNEA Glucosa 72 mg/dl Úrea 32 Creatinina en suero 1,2 Ácido úrico 1,1
  • 23. La cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH) representan complicaciones severas de la diabetes mellitus. Constituyen estados hiperglicémicos que se diferencian clínicamente por la severidad de la deshidratación, y si la cetosis y acidosis metabólica están o no presentes. La cetoacidosis se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica con anión gap, cetonemia cetonuria. El estado hiperglicémico hiperosmolar hay hiperosmolaridad sérica y deshidratación severa. DEFINICIÓN
  • 25.   La cetoacidosis diabética tiene una incidencia estimada en Estados Unidos de 4-8 episodios por cada 1000 ingresos de pacientes por diabetes.  Es mayor entre niños jóvenes y personas con bajo nivel socioeconómico. EPIDEMIOLOGÍA
  • 26. Causas de deficiencia absoluta de insulina:  Debut de diabetes tipo 1.  Omisión de dosis de insulina.  Falla de la bomba de insulina. Causas de deficiencia relativa de insulina:  Dosis insuficiente de insulina.  Resistencia a la insulina.  Incremento de los niveles de hormonas contrarreguladoras (por infección, trauma u otros agentes estresantes).  Administración de fármacos que elevan la glucemia como glucocorticoides, antipsicóticos e inmunosupresores.  Diagnóstico de Novo. ETIOLOGÍA
  • 28.  Síntomas inespecíficos:  Fatiga Síntomas clásicos:  Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.  Son frecuentes el dolor abdominal, náuseas y vómitos.  Alteración del estado de conciencia. DIAGNÓSTICO
  • 29.  Al examen físico:  Taquicardia  Hipotensión arterial  Respiración de Kussmaul  Letargo Signos de deshidratación: Mucosas secas y disminución de la turgencia. Criterios bioquímicos:  Hiperglucemia > 200 mg/dL.  pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L.  Cetonemia o cetonuria.
  • 30.   La CAD - acidosis metabólica con anión gap elevado.  Usar el sodio medido, no el sodio corregido.  Cálculo del anión gap: Na (mEq/L) – [Cl (mEq/L) + HCO3 (mEq/L)]
  • 31.   Hemograma  Glucemia  Creatinina  Niveles plasmáticos de sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio.  Gasometría venosa.  Niveles de BOHB (preferentemente) o cetonas urinarias.  Electrocardiograma Exámenes Complementarios
  • 32.  Grados de severidad CAD http://www.revistafronteras.com.ar/art/imagenes/121/pdf121.pdf
  • 33.   Inestabilidad hemodinámica.  Necesidad de proteger vía aérea.  Obnubilación/coma.  Imposibilidad de administrar una infusión de insulina en sala abierta.  Necesidad de monitorización frecuente (cada 1-2 horas) Ingreso a UCI
  • 34.  El éxito del tratamiento de la CAD y el HHS requiere:  La corrección de la deshidratación.  La hiperglucemia.  Los electrolitos.  Monitorización del paciente frecuente. TRATAMIENTO
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  • 36.
  • 37.   Se dirige hacia la expansión del volumen intravascular, intersticial, y el volumen intracelular, todos las cuales se reducen en crisis hiperglucemicas.  Restaurar la perfusión renal.  En ausencia de compromiso cardíaco:  La reposición de líquidos se efectuará en 48 horas.  2/3 de los líquidos primeras 24 horas de terapia y 1/3 en las siguientes 24 horas. Fluidoterapia
  • 38.   Solución salina 0,9%: se infunde a una velocidad de 15-20 ml/ kg /h o 1 a 1,5 l 1 hora.  Una vez que la glucosa en plasma es de * 200 mg / dl.  Añadir dextrosa al 5% a los fluidos de reemplazo para permitir la administración continua de insulina hasta cetonemia al mismo tiempo que evita la hipoglucemia.
  • 39.  Líquido de mantenimiento:  Aplicar “regla de 4 - 2-1:  4 mL / kg / h, para los primeros 10 kg de peso.  2 mL / kg / h, para los siguientes 10 kg de peso (11 a 20 kg).  1 mL / kg / h, para cada kg por encima de los 20 kg de peso. http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v54n1/v54n1_a05.
  • 40.   El pilar en el tratamiento de la cetoacidosis diabética implica la administración de insulina regular a través de infusión intravenosa continua o por inyección subcutánea frecuente o inyecciones intramusculares.  Los estudios controlados aleatorios en pacientes con CAD han demostrado que la terapia con insulina es eficaz independientemente de la vía de administración El tratamiento con insulina
  • 41.   La infusión de insulina debe iniciarse 1h después de la fluidoterapia con solución salina.  Se recomienda la infusión endovenosa continua de insulina regular, siendo la dosis estándar de 0.1 U/kg/h.  *Dosis bajas de insulina: 0.03 a 0.05 U/kg/h. Normalizan los niveles de BOHB, de manera efectiva; menor riesgo de edema cerebral.
  • 42.   Si la glucosa en plasma no disminuye por 50 a 75 mg desde el valor inicial en la primera hora, aumentar la infusión de insulina cada hora hasta obtener una disminución constante .  Glucosa en plasma alcanza 200 mg / dl - disminuir la velocidad de infusión de insulina para 0.02- 0.05 UI/ kg/h.  A partir de entonces - ajustar la velocidad de administración de insulina o la concentración de dextrosa para mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en la CAD.  Corregida la CAD (glucemia, menor 200, bicarbonato mayor a 18 mmol/L, pH venoso > 7,3 y anión gap < 12), el paciente esté consciente y tolere la vía oral, se inicia un régimen de insulina subcutánea, la insulina IV sólo se debe suspender luego de la primera dosis de insulina subcutánea (30 min después). http://www.endocrino.org.co/wp-content/uploads/2015/12/Cetoasidosis_diabetica_y_estado_hiperosmolar_A_Villegas.p
  • 43.  Existe siempre un déficit de potasio corporal. Alrededor de 3- 4 horas después de iniciada la terapia, se acentúa este déficit * , importante reemplazarlo.  Se recomienda medir cada una a dos horas en las primeras seis horas los niveles de potasio. Iniciar infusión según niveles.  Si no existe posibilidad de medición de potasio, administrar desde inicio una infusión con 20 meq/h POTASIO
  • 44.   Uso controversial. Se recomienda aplicar bicarbonato sólo bajo las siguientes circunstancias:  pH < 6,8  Compromiso hemodinámico importante.  Hipercalemia concomitante Infundir 100 meq de bicarbonato disuelto en 100 cc SS durante 1 h. Bicarbonato ADAhttp://care.diabetesjournals.org/content/37/7/2034#ref-70
  • 45.   Edema cerebral es la complicación más severa se presenta en 0.5 a 1% de los casos.  La etiología es desconocida; se ha asociado con la administración de insulina en la primera hora de rehidratación, descenso rápido del nivel de glucemia.  Cefalea, vómitos, hipertensión, bradicardia y letargo.  Manitol infusión y la ventilación mecánica. COMPLICACIONES
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Notas del editor

  1. Omeprazol: 1 tab (20 mg) antes del desayuno de
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