Trauma de torax

YICETH AMAYA RODRIGUEZ
YORLANA ARTETA MOLINA
JESSICA CASTRO ALTAMAR
Medicina IXA

Tórax
Situado entre el cuello y el abdomen
Incluye los órganos de sistemas respiratorios y cardiovascular
Cavidad torácica
• Cono truncado
• Mas estrecha superiormente con la circunferencia aumentando
inferiormente
• alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco
El esqueleto torácico tiene forma
de jaula abovedada
Caja torácica
(Parrilla costal)
Barras horizontales (costillas y cartílagos costales)
Vertical: Sostenida por esternón y vertebras
torácicas
Suelo (diafragma)
Esta invaginado
inferiormente
Casi la mitad inferior de la pared
torácica rodea y protege vísceras
abdominales
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana

Cavidad torácica
Las cavidades
pulmonares derecha e
izquierda
Compartimiento central
o mediastino (vísceras
torácicas excepto
pulmones)
La mayor parte la ocupan los pulmones
-corazon y otras estructuras
Los nutrientes
atraviesan la CT por el
esófago

PARED TORÁCICA
• Caja torácica
• Músculos que se extienden entre las costillas
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Músculos y fascias que cubren su cara antero lateral
• Las glándulas mamarias (dentro del tejido subcutáneo) Su forma abovedada le
proporciona una rigidez
notable
• Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen frente a las fuerzas del exterior
• Resistir presiones negativas internas que se generan por el retroceso elástico de los
pulmones y los movimientos de inspiración
• Proporcionar inserción para los MI y a muchos de los músculos que mantienen su
posición, así como los del abdomen, el cuello, el dorso y de la respiración

Esqueleto de la pared torácica
• 12 pares de costillas y
cartílagos
costales
• 12 vertebras torácicas con
los discos vertebrales
interpuestos entre ellas
• Esternón

Costillas
Vertebrocostales
1-7
Vertebrocondrales
8-9-10
Flotantes 11-12
Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y
contribuyen a la elasticidad de la pared torácica
Espacios intercostales 11
Separan las costillas y cartílagos entre si
-están ocupados por músculos y membranas
intercostales y 2 grupos de vasos sanguíneos y
nervios
12: espacio y nervio subcostal
Ramo anterior del nervio espinal T12

ESTERNÓN
• Hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica
• Manubrio
• Cuerpo (T5-T9)
-articulación xifoesternal
• Proceso xifoides
T10 (romo, bífido, curvado o
desviado)

• Músculos axioapendiculraes: caja torácica-hasta los huesos del
miembro superior
• Actúan sobre todo en MS Pectoral mayor, menor y serrato
anterior (músculos accesorios de la respiración)
• Escalenos del cuello, descienden desde las vertebras del cuello
hasta costillas 1-2 (actúan sobre la CV)
• DIAFRAGMA: es una pared compartida, que separa el tórax del
abdomen, función: musculo principal de la inspiración
MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA
Musculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principal
Serrato posterior
superior
Ligamento nucal,
procesos espinosos de
C7-T3
Bordes superiores de
las costillas 2-4
Nervios intercostales
2-5
Propiocepcion (elevan
las costillas)
Serrato posterior
inferior
Procesos espinosos de
T11-L2
Bordes inferiores de
costillas 8-12 cerca de
sus ángulos
Nervios intercostales
9-11 y nervio
subcostal T12ramos
anteriores
Propiocepcion
Descienden las
costillas
Elevadores de las
costillas (12)
Procesos espinosos de
T7-T1
Costillas subyacentes
entre el tubérculo y el
ángulo
Ramos posteriores de
los nervios C8-T11
Elevan las costilllas

Musculo
Intercostales
externos 11p
Intercostales
internos
Intercostales
íntimos
subcostales
Transverso del
tórax
Inserción superior Inserción inferior
Borde inferior de la
costilla
Borde superior de las
costillas situadas por
debajo
Cara interna de las costillas
inferiores cerca de sus ángulos
bordes superiores de la 2-
3 costilla situada por
debajo
Cara posterior de la parte inferior
del esternón
cara interna de los
cartílagos costales 2-6
Inervación
Nervio intercostal
Acción principal
Durante la inspiración forzada
elevan las costillas
-Porción interósea hace
descender las costillas
-Porción intercondral las eleva
Igual que los intercostales
internos
Hacen descender ligeramente
las costillas

NERVIOS DE LA CAVIDAD TORACICA
12 pares de nervios espinales torácicos
Salen de los forámenes intervertebrales se dividen en
ramos anterior y posterior
• Ramos anteriores T1-T11 nervios intercostales
• Ramo anterior del nervio T12 nervio subcostal
• ramos posteriores se dirigen hacia atrás , inervan las
articulaciones, músculos profundos del dorso y piel del
dorso de la Región torácica

Los paquetes neurovasculares están protegidos por los bordes
inferiores de las costillas suprayacentes

Arterias de la pared torácica
Derivan de :
• Aorta torácica: a través de las arterias intercostales posteriores y
subcostal
• Arteria subclavia: a través de las arterias torácica interna e intercostal
suprema
• Arteria axilar: a través de las arterias torácicas superior y lateral
VASCULARIZACIÓN DE LA PARED
TORÁCICA

Arteria origen Recorrido distribución
Intercostales
posteriores
Intercostales
anteriores
Arterias intercostales
supremas (espacios
intercostales 1-2) y aorta
torácica
Arterias torácicas internas (1-
6) arterias musculo frénicas (7-
9)
Discurren entre los músculos intercostales
internos e íntimos
Músculos intercostales y piel
suprayacentes, pleura parietal
Torácica interna Arteria subclavia Discurre inferiormente y lateral al esternón
entre los cartílagos costales y el musculo
transverso del tórax para dividirse en las
arterias epigástrica superior y musculo
frénica
Por medio de las arterias
intercostales anteriores en los
espacios intercostales 1-6 y la
arteria musculofrenica (rama
terminal lateral)
Subcostal Aorta torácica Discurre a lo largo del borde inferior de la
12 costilla
Músculos de la pared Antero
lateral del abdomen y piel
suprayacente

VENAS DE LA PARED TORACICA
• Intercostales: acompañan a las
arterias y nervios, se sitúan
mas superiores en los surcos
de las costillas.
• Hay 11 venas intercostales
posteriores y 1 subcostal
• Las posteriores se
anastomosan con las
anteriores (tributarias de las
venas torácicas internas)

Las VI posteriores al 1
espacio intercostal entran
directamente en la vena
braquiocefálica D-I
Las posteriores de 2-3
forman un tronco, la vena
intercostal superior
La VISI drena normalmente
en la vena braquiocefálica
izquierda
La VISD es la tributaria
final de la vena acigos
A medida que se aproximan a la CV reciben una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese
nivel y una vena intervertebral que drena en los plexos venosos vertebrales asociados a la CV
La mayoría de las venas intercostales
posteriores termina en el sistema venoso
acigos/hemiacigos que conduce sangre a
la VCS

VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA
La cavidad torácica esta divida
en tres compartimientos
• Cavidades pulmonares
derecha e izquierda
• Mediastino , interpone y
separa las cavidades torácicas
y contiene el corazón,
porciones torácicas de los
grandes vasos, porción
torácicas de la tráquea, el
esofago,el timo

Cada pulmón posee un
saco pleural
Pleura visceral : pleura pulmonar
Cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus
superficies
Pleura parietal
Reviste las cavidades pulmonares adhiriéndose de este modo a
la pared torácica
Cavidad pleural : espacio entre las
hojas de la pleura, contiene una lamina
capilar de liquido seroso pleural que
lubrica las superficies pleurales y
permite a las pleuras deslizarse
Consta de 3 porciones
• Costal: recubre las superficies internas de la pared torácica, la
fascia endotoracica la separa de la cara interna de la PT.
• Mediastinica : recubre las caras laterales del mediastino
• Diafragmática : recubre la cara superior o torácica del diafragma a
cada lado del mediastino. Fascia frenicopleural que la conecta con
las fibras musculares del diafragma
Pleura cervical: cubre el vértice del
pulmón

PLEURAS: revisten cada cavidad pulmonar , además cubren la
superficie externa de los pulmones

PULMONES
• Órganos vitales de la
respiración, se encargan de
oxigenar la sangre (aire
inspirado-sangre venosa)
• Vértice: extremo superior (por encima de 1c)
• Base: superficie inferior cóncava, descansa en la cúpula homolateral
del diafragma
• 3 caras: costal, mediastinica, diafragmática
• 3 bordes: anterior, inferior, posterior

HILIO PULMONAR
• Área en forma de cuña en la cara mediastinica.
• Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del
manguito pleural.
• Inferior, continuidad entre las pleuras: ligamento
pulmonar.

ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Tráquea: se bifurca en el ángulo del esternón en bronquios principales.
• El bronquio principal derecho : mas ancho y corto
• El bronquio principal izquierdo : discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta
Cada bronquio principal se
divide en bronquios
lobulares( 2 izq-3 der.)
Cada bronquio lobular se
divide en bronquios
segmentarios

• Mas allá están los bronquiolos de
conducción (transportan aire):
bronquiolos terminales, da origen a
los respiratorios (alveolos)
• Alveolos: unidad estructural básica
de intercambio de gases en el
pulmón.
Cada bronquiolo
respiratorio da origen a 2-
11 conductos alveolares,
cada uno origina 5-6 sacos
alveolares
Conductos alveolares:
vías respiratorias
alargada, revestidas de
alvéolos, que conducen a
Sacos
alveolares,
donde se abren
los racimos de
alveolos

VASCULARIZACIÓN
• Arteria pulmonar (D-I se originan del
tronco pulmonar a nivel del ángulo
esternal, transportan sangre pobre en
oxigeno, hacia los pulmones)
• Arterias lobulares superiores D-I
• Arteria lobular inferior (izq.) arteria
intermedia (lobular media e inferior
derecha) arterias segmentarias
• 2 venas pulmonares (superior e inferior)
transportan sangre rica en oxigeno
• Vena lobular media tributaria de la
superior derecha.

Vena bronquial
izquierda drena en
la vena hemiacigos
accesoria o en la
intercostal suprior
izq.
Vena bronquial
derecha drena en la
vena acigos.

NERVIOS
derivan de los plexos pulmonares
-simpáticas
-parasimpáticas
-aferentes viscerales
Fibras parasimpáticas: presinápticas del nervio vago (X)
Sinapsis con células ganglionares parasimpáticas.
-motoras (músculo liso) broncoconstrictoras
-inhibidoras para vasos ( vasodilatadoras)
-secretomotoras (glándulas)

• Fibras simpáticas: son fibras postsinapticas
Broncodilatadoras, vasoconstrictoras e inhibidoras de las glándulas.
• Fibras aferentes viscerales pueden ser:
Reflejas: conducen sensibilidad, transportan impulsos de la mucosa bronquial,
músculos bronquiales, arterias (barroreceptores), venas (quimioreceptores)
Nociceptivas: conducen impulsos dolorosos.
Nervios de la pleura parietal, derivan de los nervios intercostales (inervan a la
pleura costal y porción periférica de la diafragmática) y frénicos (porción central
de la P. diafragmática, y pleura mediastinica)

TRAUMA DE TÓRAX
Causa: impacto y
desaceleración
cerrado
Causa: arma de
fuego, blanca o
empalamientos.
Se debe determinar
la región anatómica,
órganos vecinos al
trayecto del objeto
penetrante
abierto
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.

Responsable del mas del 20% de muerte
por trauma y representa mas de 15.000
muertes/año
Puede resultar en :
• Insuficiencia respiratoria y
choque hemorrágico
• La ventilación y oxigenación adecuada depende
de una pared torácica intacta y funcional.
Traumas que producen fracturas/ afectación
muscular
Pueden producir lesión a
• Pulmones
• Corazón
• Grandes vasos
• Vísceras abdominales superiores
La respiración puede afectarse por
movimiento paradójico de una porción de la
caja torácica
(Tórax fláccido) = insuficiencia respiratoria
En Colombia el traumatismo es una de las
principales causas de muerte entre la
población entre 15-45 años

El trauma
penetrante del
tórax
Heridas por
proyectil
Arma de fuego
Arma blanca
Pueden causar lesión
directa a estructuras
intratoracicas
Causar fracturas
costales conminutas
con fragmentos
óseos
Que lesionen los vasos intercostales y el
parénquima pulmonar
Manifestación mas común (pleura visceral y
parietal)
Alteración de la presión negativa
intrapleural resultando en neumotórax

Las lesiones torácicas, producidas
por trauma cerrado
Son causadas por :
• desaceleración rápida
• impacto directo
• compresión
• Accidentes de
vehículo a motor
• Caídas
El impacto directo por un objeto
contuso
Fracturas :
costillas y otras estructuras Oseas
Lesión del parénquima pulmonar o
neumotórax
La compresión del tórax por
un peso substancial puede
resultar en asfixia
traumática y fracturas
(dirección de la fuerza)

El trauma torácico
también puede producir
choque hemorrágico
por hemotórax
Común en
lesiones
traumáticas
penetrantes y
no penetrantes
Si la hemorragia es
severa también puede
reducir la capacidad
vital pulmonar
La hemorragia persistente usualmente se origina de:
• Lesión de arterias intercostales
• Arteria mamaria interna
• Menos frecuente de vasos hiliares mayores

LESIONES DE LA PARED TORACICA
• Mas comunes en trauma de tórax cerrado
Fracturas costales: simples (dolor y sensibilidad en el área de la fractura)
Heridas por aplastamiento (impacto contra el timón) : fracturas múltiples bilaterales y del
esternón
La separación de cartílagos puede llevar a dislocaciones condrocostales y los fragmentos de costillas
se pueden luxar y desplazar hacia dentro lesionando vasos intercostales o el parénquima pulmonar

• Puede estar acompañada de
laceración diafragmática o trauma
a estructuras intraabdominales
Fracturas
de costillas
inferiores
• Están bien protegidas y
raramente se fracturan,
• Los pacientes se evalúan por la
presencia de lesiones asociadas a
grandes vasos y del plexo braquial
Las
primeras
costillas
• Bazo
• Hígado
• riñones

Un Rx de tórax puede identificar el numero y extensión de las fracturas
costales
El dolor asociado a las fracturas
Puede causar hipoventilación y
afectar la capacidad de toser
del paciente
• Atelectasia
• Retención de secreciones
• Neumonía
La meta del
tratamiento
Ofrecer una adecuada
analgesia para mantener
buena ventilación
Permitir que el paciente pueda
toser y expectorar
Analgésicos orales o IV
bloqueos intercostales o paravertebrales
Agentes administrados: catéter epidural
• Aspiración nasotraqueal
o broncoscopia
• Intubación endotraqueal
• Retención de secreciones y tos
inadecuada
• Corregir hipoxemia

FRACTURA DEL ESTERNON
Resulta del impacto directo, contra el
timón en accidente automovilístico
Anciano durante RCP
Un punto doloroso o deformidad sugiere diagnostico
La Rx lateral de tórax y la TAC confirmatorias
La reparación Qx es pocas veces necesaria, esta indicada en casos de dolor crónico y persistente o
cuando hay deformidad cosmética importante

TÓRAX FLACCIDO
Dos o mas costillas adyacentes se
fracturan en múltiples partes
Resultando e una interrupción de
la porción ósea de la pared
torácica
El movimiento paradójico de
este segmento fláccido es
diagnostico
La pared del tórax inestable se
mueve hacia adentro durante
la inspiración
Como resultado de la presión
intratoracica negativa
Es muy común en victimas de accidentes automovilísticos( impacto directo) ya
sea lateral (costillas) anterior (esternón)
El Dx se hace con el examen físico equimosis, crepitaciones
Ventilación inadecuada y alteración de la ventilación-perfusion resultando en
hipoxemia e hipercapnia progresiva

CONTUSIÓN PULMONAR
Es una lesión del parénquima pulmonar
Que produce edema, hemorragia en el espacio
alveolar y perdida de la función pulmonar normal.
• La mitad de los pacientes desarrollan síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) complican: neumonía
• Lesión mas común en niños
Equimosis
Fracturas costales
Tórax fláccido
Restricción de líquidos (reducir el edema)
Meta: mantener la normovolemia para prevenir la lesión 2ria< a
otros sistemas

La mayor parte de las lesiones de pulmones y pleuras, causa
alteraciones fisiológicas por medio de 3 mecanismos:
Problemas del espacio pleural que interfieren con la función
pulmonar
Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón
Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la
capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y CO2

NEUMOTORAX
Laceración o punción producto de trauma contuso o penetrante resulta en salida de aire al espacio pleural
Sangrado intratoracico importante por lesiones por
trauma contuso o penetrante
HEMOTORAX

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Se producen por un trauma
cerrado o penetrante,
afectando laringe, tráquea
cervical, mediastinal o los
bronquios.
Lesiones intratoracicas,
ocurren 2.5 cm antes de la
carina.
Lesiones iatrogénicas
producidas por intubación
o traqueostomia
Disnea, insuficiencia
respiratoria y ronquera

LESIONES ESOFAGICAS
• Raro
• Trauma penetrante afecta el esófago cervical
• Disfagia o dolor al tragar.
• LESIONES DIAFRAGMÁTICAS: se sospecha en cualquier herida
penetrante a nivel o por debajo de del 4to espacio intercostal
anteriormente, 6to espacio intercostal lateral o el 8vo espacio
posterior

Evaluación inicial
• Obtener la información mas
completa sobre la hora del
accidente y las
características del
mecanismo de la lesión
1
• Se inicia manejo de la vía aérea con control de la
columna vertebral, extraer cuerpos extraños de la
cavidad oral, detectar fracturas maxilofaciales y
mandibulares, ruptura de laringe, tráquea y columna
cervical
2
• Evaluar función
pulmonar, pared
torácica.
3

Cuantificar parámetros fisiológicos: P-PA-GA-Temp- Oximetría
Estudio radiológico Anteroposterior y lateral
Pacientes con compromiso de la vía aérea se realiza ventilación orotraqueal o nasotraqueal
traqueostomia cricotiroidotomia
Retirar la ropa al paciente para inspeccionar la mecánica ventilatoria
Detallar las asimetrías Expansión del tórax y la ventilación

Reducción del retorno de sangre al hemicardio derecho
Y puede causar inestabilidad hemodinámica
Lesiones torácicas penetrantes neumotórax aire en el espacio pleural desde el exterior o una lesion al pulmon
Al aumentar de tamaño el neumotorax, se produce mas colapso del pulmon
afectado y puede ocurrir un desplazamiento de las estructuras mediastinicas y
un retorcimiento de las estructuras vasculares de baja presion vena cava

Los ruidos respiratorios del hemitorax afectado casi siempre
Se encuentran disminuidos, crepitaciones, desviacion traqueal
La percusion del torax puede producirse hiporresonancia o hiperresonancia
Dependiendo de la cantidad de hemotorax vinculado con el neumotorax.
Puede haber venas distendidas en el cuello o estar ausentes o ser
desorientadoras , según sea el grado de perdida asociado

 Hipotension
 Taquicardia
 Disminucion del gasto cardiaco

Implica evacuacion inmediata del espacio pleural
 Tubo toracico de calibre amplio insertado a través del
Quinto o sexto espacio intercostal, en la linea medio axilar.
Si no se dispone de un tubo o el paciente esta en situacion prehospitalaria,
Se indica la inserción de una aguja de gran calibre al espacio pleural,
A través de la pared torácica anterior , en el 2° espacio intercostal y
en la línea media clavicular.

En el área de urgencias debe colocarse rápidamente un
Tubo toracico y es el tto de eleccion y
permite una evacuación mas completa del espacio
Pleural.
Esto es importante en pacientes con heridas por
arma de fuego  se relaciona sangre con
neumotórax a tensión
Si el paciente es hemodinamicamente inestable,
Nunca se obtiene una radiografia de torax para
Confirmar un neumotórax o hemotorax
Sospechado clínicamente.

Disneico , inconsciente o agitado, taquicardico,
Palido, sudoroso e hipotenso y con colapso venoso.
La pared torácica tiene movimientos disminuidos
Hipoventilado (generalizada) o en la parte mas posterior del
Torax con el paciente acostado, y matidez a la percusión
Generalmente el Hemotórax  lesiones del corazón o
los grandes vasos

Estos Px deben transportarse rap al quirófano  toracotomía
De emergencia y efectuar hemostasia,
se deben canalizar dos venas con catéteres venosos cortos y gruesos
para infundir cristaloide y Considerar la autotransfusión de la obtenida del tórax.

Si el <3 y el mediastino no se encuentran lesionado y
no se puede explicar el origen de la hemorragia, se
puede tener acceso a la otra cavidad pleural entre el
pericardio y el esternón para descartar neumotórax o
Hemotorax contralateral
Si es necesario se inserta un catéter de gran calibre directamente en la aurícula
Derecha para el acceso vascular
Si se necesita pasar el pulmón izq, se puede avanzar el tubo
endotraqueal al bronquio der o insertar un tubo de doble
Luz

La incisión de elección es la toracotomía anterolateral izquierda
Que puede extenderse hacia atrás o adelante o al otro hemitorax
Si se considera necesario
Se debe sujetar el hilio pulmonar con la mano izq en sentido transversal ,
Y a continuacion pinzar la aorta por debajo de la arteria subclavia izq en
Sentido transversal

La incisión anterolateral
izq es la que ofrece
mayores opciones,
después de entrar a la
cavidad torácica Si se hallan heridas de
pulmón, se debe colocar
un clamp hiliar para evitar
la embolia gaseosa, que
acompañan a las lesiones
pulmonares mayores
Si no se disponen de
pinzas adecuadas o es
difícil efectuar el pinzado,
se puede seccionar el
ligamento pulmonar
inferior, y hacer torsión de
180° del hilio sobre si
mismo, logrando el control
vascular y bronquial

Cuando hay lesiones pulmonares, se pueden hacer
Resecciones en cuña, no anatómicas, utilizar
grapadoras o sutura convencional, que logran la
hemostasia, y la fuga de aire
Cuando es una herida trasfixiante, se suturan las
Heridas de entrada y salida

Y porque se empeoran los
parámetros ventilatorios y de gases
arteriales
broncoaspiración con sangre
que ocurre en el pulmón normal
O se forma un hematoma
intrapúlmonar que con
frec se infecta y puede
ser difícil de controlar
en ocasiones se produce
hemorragia intraparenquimatosa
sostenida con fuga hacia el pulmón
no lesionado, que se evidencia por
la salida de sangre por el tubo
endotraqueal

Embolia gaseosa hacia la
circulación venosa por la
presencia de lesiones
bronquiales y vasculares en el
mismo sitio.
El pulmón se encuentra en la
trayectoria de la herida debe
abrirse entre pinzas vasculares
largas o mediante grapadora
lineal o sutura
Hacer un control selectivo de
las fugas de sangre y aire
evitando la resección pulmonar

Las lesiones profundas
del hilio pueden ser
difíciles de tratar , a
menudo se intentan
lobectomías o
neumonectomias con
control de los vasos
hiliares.
En el paciente
agónico se deben
evitar las resecciones,
se recomienda poner
grapadoras y hacer
disparos a traves del
parénquima o hilio
Se pueden usar
grapadoras y
sobresuturar las zonas
hemorrágicas
resultantes.

Cuando hay lesiones vasculares en el
vértice torácica, puede requerirse
extender la incisión por medio de
esternotomias, o incisiones cervicales
supra e infraclaviculares, se pueden
taponar en forma temporal los
vértices de la cavidad toracica ,
manualmente, una mano en
posición intratoracica y
La otra por fuera o en el sitio
de la herida o colocar grandes
sondas de Foley atraves de la
herida para controlar lesiones
de la arteria subclavia 
Hemotorax masivo

Los pacientes en choque con
heridas supraclaviculares o
infraclaviculares pueden tener un
neumotorax o un hemotorax
secundario a herida de vasos
subclavios con sangrado hacia el
torax.
Se puede tratar lesiones de la aorta
mediante reparacion primaria, sin
embargo, puede requerir injertos
protesicos, a fin de conservar el flujo
en las arterias de tamaño intermedio
como la subclavia, la carotida etc

Se puede recurrir a derivaciones
intravasculares con lo cual se abrevia
el procedimiento para luego
programar la reoperacion planeada.
Los vasos de mayor tamaño, como la
aorta, se pueden someter a
derivaciones temporales con grandes
sondas toracicas.

• Cuando hay lesiones traqueales, se
pueden colocar tubos o canulas a
traves de las mismas, el
broncoscopio rigido permite
controlar la via aerea y hacer un dx
de la lesion
• Las lesiones bronquiales proximales pueden
requerir tubo de doble luz, el pinzado hiliar
oportuno puede salvar la vida de estos
pacientes.
Los pacientes en estado agonico con lesiones bronquiales se benefician
De la reseccion rapida del lóbulo o pulmon afectado.

Torax deformado y se observan movimientos torácicos
Paradojicos
Tiene expansión del segmento comprometido durante la espiración
Y colapso durante la inspiración
Síndrome de dificultad respiratoria, hipoxia,
hemoptisis, y puede estar en choque

Se debe colocar rápidamente mascara
De venturi al 50% o mascarilla de reinhalación,
Monitorizar con oximetría de pulso, infundir
Cristaloide, y tomar muestra de gases arteriales
Si no hay mejoría, la FR es > de 40/min,
Saturacion de oxigeno es < de 60mmHg, se debe
Controlar la via aérea con un tubo endotraqueal
Para dar soporte ventilatorio.

Si hay Hemotorax, neumotórax o hemoneumotorax
Asociados se debe insertar un tubo de toracostomia.
cuando un paciente con tórax paradójico necesite conectarse
A ventilador se debe insertar un tubo de tórax en el hemitorax
Traumatizado.

El manejo es esencialmente clínico
Se solicita radiografia con equipo portátil para
evaluar la lesión, nunca un paciente
hemodinamicamente inestable, hipoxico o con
síndrome de dif respiratoria grave debe llevarse
a un servicio de radiología por el peligro de
muerte
El pulmón contuso no se expande, ni ventila bien, y
se produce hipoxemia, y el pulmón esta perfundido
Pero mal oxigenado y ventilado

Por arma cortopunzante Generalmente son heridas interescapulares o precordiales
Por arma de fuego
El trayecto trasmediastinal cuando se puede
determinar la trayectoria de los proyectiles,
generalmente hay orificios de entrada y salida
Interescapular, precordial , trayecto lateral o
cuando en una radiografía de torax se
observan proyectiles alojados en el
mediastino

Arma de fuego de carga multiple
Con las proyecciones posteroanterior y lateral es posible demostrar la
Presencia de proyectiles alojados en el mediastino
Trauma cerrado Hallazgos radiológicos
 Torax paradójico que compromete el peto esternal
 Fractura de esternón
 Fractura de la 1era y 2da costilla
 Ensanchamiento mediastinal
 Neumomediastino
 Luxacion bronquial der o izq
 Perdida del botón aórtico
 Hemotorax apical
 Desviacion de la traquea o esófago (sonda nasog desv)

Estos pacientes ingresan al servicio de urgencia en
Choque hipovolemico, moribundos , con sindrome
De dif respiratoria o hemodinamicamente estable,
Tambien pueden llegar con neumotorax a tension,
Neumotorax masivo o torax paradojico
Si el px llega en malas condiciones : controlar la via aerea
Superior e insertar cateteres venosos gruesos y
Cortos,
Drenar el torax  neumotorax a tension y trasladar rap
Al quirofano

Según el sitio de la herida o tipo de lesion toracotomia
Anterolateral izq , esternotomia o toracotomia posterolateral izq o der
Se hace control de daños si las circunstancias no permiten hacer reparacion definitiva
Cuando hay trauma del esofago y la
condiciones del paciente lo permiten, se
sututa la lesion, se realizan las
derivaciones requeridas y se drena el
mediastino para el diagnostico y manejo
eventual de una complicación.
Cuando el posoperatorio cursa con
Una filtración el tratamiento incluye drenaje
quirurgico, antibióticos y soporte nutricional.

TRAUMA ABIERTO DE TORAX
ARMA CORTOPUNZANTE
ARMA DE FUEGO
EMPALAMIENTO
EN GENERAL EL TRAUMA ABIERTO DE TORAX SE
DEBE CERRAR, PUES LA GRAN MAYORIA DE LOS
PACIENTES MEJORAN CON ESTA SIMPLE MEDIDA

PASOS PARA TRATAR UNA HERIDA ABIERTA
1. colocar una gasa en el sitio de la herida para tapar con la mano.
2. si el paciente mejora o no aparece los signos de dificultad
respiratoria se procede a suturar la herida.
3. si después de esto el paciente permanece estable y sin síndrome de
dificultad respiratoria, se puede tomar una placa para valorar el
hemoneumotorax, entre otras lesiones y determinar la necesidad del
tubo a tórax.
4. si el paciente se encuentra estable y no tiene dificultad respiratoria,
un neumotórax de menos del 25% o un hemotorax de menos de
300ml, se puede manejar con observación.
5. si hay hemoneumotorax es mejor insertar un tubo a tórax por el
peligro de infección.
6. si el paciente esta bien ventilado después de hacer la sutura de la
herida, se puede tomar una placa de tórax en 4 o 6 horas para definir
conducta
7. si el resultado es normal se da salida, pero si hay hemotorax o
neumotórax se inserta el tubo a tórax

NEUMOTORAX ASPIRANTE Y NEUMOTORAX
ABIERTO
DIFICULTAD RESPIRATORIA E
HIPOVENTILACION
FLAP DE TEJIDOS
BLANDOS
QUE PERMITE LA
ENTRADA DE AIERE
PERO NO LA SALIDA
SI EL NEUMOTORAX
NO ES GRANDE O NO
SE HA FORMADO
CON EL CIERRE DE LA
HERIDA EL PACIENTE
MEJORARA
SI EXISTE UNA HERIDA DE
PULMON
DRENA AIRE AL ESPACIO
PLEURAL
SE FORMA UN
NEUMOTORAX
EMPEORA EL
EXISTENTE
NEUMOTORAX A
TENSION
TUBO DE
TORACOSTOMIA

HERIDA ABIERTA DE TORAX
MAS DE DOS TERCIOS DEL
DIAMETRO DE LA TRAQUEA
EL FLUJO DE AIRE POR
ESTA ULTIMA ES
MINIMO
LA RESISTENCIA ES
DIRECTAMENTE
PROPOTCIONAL AL
TAMAÑO DEL ORIFICIO
FLUJO DE AIRE
POR LA TRAQUEA
EN LA ISPIRACION
EL AIRE ENTRA POR LA
HERIDA
DISNEA HIPOVENTILACION
OCLUSION DE LA
HERIDA

HERIDA DE LA TRAQUEA HERIDA DEL BRONQUIO PRINCIPAL
DEFECTO DEL PARENQUIMA
PULMONAR
EL AIRE ENTRA POR TRAQUEA Y LOS BRONQUIOS PREFIERE
SALIR POR EL ORIFICIO TRAUMATICO.
ESTE OFRECE MENOS RESISTENCIA
SE FACILITA POR EL EFECTO DE SUCCION O
PRESION NEGATIVA QUE HACE EL TORAX
CUANDO SE EXPANDE
FLUJO DE AIRE DISMINUYE POR
EL BRONQUIO INTACTO
OFRECE UNA
RESISTENCIA
MAYOR QUE LA
DEL DEFECTO O
HERIDA
ESTE ESCAPE DE AIRE
PUEDE LLEVAR A UN
NEUMOTORAX A TENSION
O PERSISTENTE
S. DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA P.
FISTULA
BRONCOPLEURAL

HERIDA TORACOABDOMINAL
HERIDA POR DEBAJO DE LA
TETILLA O DE LA PUNTA DE LA
ESCAPULA
SOSPECHAR HERIDA DE
DIAFRAGMA
SI LA HERIDA ES POR ARMA
DE FUEGO Y TIENE ESTA
UBICACION
LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
SI HAY ALGUNA DUDA RESPECTO A LA
LESION DEL DIAFRAGMA SE DESCARTA
CON
1. TORACOSCOPIA
2. LAPAROSCOPIA
3. ESTDIOS CON MEDIO DE
CONTRASTE

PACIENTE CON HERIDA
TORACOABDOMINAL TUBO A TORAX
EVITANDO
NEUMOTORAX A
TENSION
PRODUCE LA
VENTLACION CON
PRESION (+)
ASEPSIA EN EL TORAX Y
EN EL ABDOMEN
LESION DE VISCERA
HUECA
1. LAVAR EL TORAX
POR EL MISMO
ORIFICIO
DIAFRAGMATICO
2. TORACOTOMIA
ANTEROLATERAL
IZQUIERDA
3. CON
TORACOSCOPIO
RIESGO ALTO DE
EMPIEMA Y
MORTALIDAD

SI LA HERIDA ES POR ARMA
CORTOPUNZANTE
EXPLORACION DIGITAL
DE LA LESION
PRUEBA DIAGNOSTICA
CON ALTA
ESPECIFICIDAD 95%
HERIDA PENETRANTE
1. ENFISEMA
SUBCUTANEO
2. HEMOTORAX
3. NEUMOTORAX
4. SALIDA DE
VISCERAS POR EL
ORIFICIO
TRAUMATICO

PACIENTE CON HERIDA DEL
DISFRAGMA O
TORACOABDOMINAL
CONSULTA
DESPUES 72
HORAS CON
ABDOMEN
ASINTOMATICO
SE CORRIGE LA LESION
DEL DIAFRAGMA POR VIA
TORACICA O POR
TORACOSCOPIA
TRAUMA ABIERTO
TORACOABDOMINAL
DERECHO
ARMA DE
FUEGO
CORTOPUNZAN
TE
TRATAMIENTO NO
OPERATORIO
1. EL HIGADO SE INTERPONE ENTRE
LAS VISCERAS
2. EL PEQUEÑO DEFECTO DEL
DIAFRAGMA NO PERMITE LA
HERNACION DE LAS VISCERAS AL
TORAX

HEMONEUMOTORAX
COMBINACION DE SANGRE Y AIRE EN LA CAVIDAD
PLEURAL

CUADRO CLINICO
Sintomatología Depende de la magnitud
del neumotórax y de la reserva funcional
respiratoria del paciente. Puede ser
asintomático hasta en un 10% de los
casos
• Dolor torácico pleurítico de inicio
agudo, que puede ser intenso
inicialmente, pero después de unas
horas suele evolucionar a dolor sordo e
incluso cede espontáneamente.
• Disnea, que suele aparecer con mayor
frecuencia e intensidad en pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente. En el
NE primario suele ceder habitualmente
en el plazo de 24 horas, a pesar de la
persistencia del neumotórax.
• Otros síntomas (menos frecuentes): tos
improductiva, síncope, hemoptisis,
debilidad de extremidades superiores,
sensación de ruido extraño en el tórax.

EXPLORACION FISICA
hiperinsuflación y disminución del
movimiento del hemitórax afectado
Inspección Auscultación respiratoria
1.disminución o abolición del murmullo
vesicular en el hemitórax afectado.
2.Disminución de la transmisión de la voz.

1.taquicardia.
2. Signo de Haman (roce o sonido
crujiente durante la sístole y diástole
cardiaca) cuando se asocia
neumomediastino.
3. Cambios en la disposición de los focos
de auscultación cardiacos
Auscultación cardiaca Percusión
timpanismo.

DIAGNOSTICO
• Radiografía de tórax: El diagnóstico de
certeza lo proporciona la radiografía
posteroanterior de tórax al identificar
la línea de la pleura visceral, con
ausencia de trama vascular periférica.
• TAC de tórax :Es la prueba diagnóstica
más sensible, aunque su realización no
se recomienda de forma rutinaria en el
neumotórax. Puede estar indicada
ante la sospecha de enfermedad
pulmonar subyacente, en el
neumotórax recidivante, en la fuga
aérea persistente, o para planificar el
tratamiento quirúrgico del
neumotórax.

TORACOTOMIA
• Una toracotomía es un tipo de cirugía
para abrir la pare torácica que se
puede realizar cuando hay una
enfermedad pulmonar. La misma
permite, además de los pulmones,
acceder al esófago, la tráquea, la aorta,
el corazón y el diafragma. Se puede
realizar del lado derecho o izquierdo
del pecho, o una toracotomía pequeña
en el centro del pecho.

TORACOSTOMIA
• PROCEDIMIENTO:
1. el tubo se inserta en la línea axilar media o entre esta y la
línea axilar anterior, entre el cuarto y sexto espacios
intercostales.
2.con el paciente decúbito supino y la cabecera ligeramente
elevada y el brazo preferiblemente levantado.
3. si es un paciente parapléjico o que requiere reposo
prolongado, es mejor insertar el tubo a torax en la línea axilar
posterior entre el sexto y el octavo espacio intercostal.
4. se puede administrar una dosis prequirurgica de
antibiótico.
5. se hace asepsia amplia y se aplica anestesia local sin
epinefrina, 15 a 20 ml, infiltrando piel, tejido celular
subcutáneo, costilla, espacio intercostal y los espacios
adyacentes.

6. la inserción se hace con un bisturí, suficiente para
que pase el dedo o el tubo. Se abre el espacio
intercostal por el borde superior de la costilla para
evitar lesionar el paquete vasculonervioso.
7. se rompe la pleua con cuidado para no lesionar el
parénquima pulmonar.
8. Se hace la exploración digital del diafragma o
pericardio si las circustancias lo ameritan o si se
sospecha lesión de estas estructuras.
9. Se toman muestras para estudios de laboratorios
del drenaje obtenido cuando se sospecha infección.
10. Todos los días se debe cuantificar el drenaje y
notar sus características, si el paciente drena mas de
1500 ml de sangre al pasarle el tubo o continua
drenando mas de 200ml / h, debe llevarse a cirugía.

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