Long qt syndrome, sindrome de QT largo

Dr. Maicol Augusto Cortez sandoval
HNERM
SINDROME DE QT LARGO CONGÉNITO.

Introducción
Es la canalopatía más estudiada.
Cursa sin cardiopatía estructural.

Antecedentes:
- sincope Durante su 2da gestación.
- Hermana fallece a los 3 meses aparente muerte súbita.
Mujer de 31 años
3 d.a.i presenta palpitaciones mientras dormía la cual la despierta asociada disnea, 2 d.a.i
días presento síncope precedida de palpitaciones. Luego de la cual se repiten en 4tro
oportunidades más.
Caso clínico
HNERM

Potencial de acción
El Potencial de acción es registrado en el EKG
0 100 200 300
ms
QRS
Seg. ST
T
Absoluto Relativo
4
0
1
2
3
4
-20
-90
0
Electrocardiograma
de superficie
PERIODO REFRACTARIO

Secuencia de propagación del potencial de acción

Dr. Maicol A. Cortez sandoval
Potencial de Acción cardiaca
-90
-65
mV
PR ABSOLUTO
PR EFECTIVO
PR RELATIVO
Período SUPRANORMAL
Intervalo de tiempo posterior a la
Despolarizacion, durante la cual la célula no
es evitable.
PA dependiente de Na depende de la
cinética de I Na. Al encontrarse
inactivo no permite la entrad a de
canales de Na +

Dr. Maicol A. Cortez sandoval
Excitabilidad de las fibras cardíacas
• El período refractario absoluto: Un estimulo no es capaz de general una
respuesta propagada. Fase 1,2, inicio de fase 3. (Inició del QRS—>PICO ONDA
T: 200MS ) ⅔ REFRACTARIEDAD
• Perdiodo refractario Efectivo : una porcion de Canales de Na inactivos >reposo
(-90mv) no ha recuperado su excitabilidad total y estímulo supra normal puede
producir una respuesta local en el cardiomiocito pero no un PA propagado.
• Período refractario relativo: Canales de Na r> i estímulo supra normal puede
producir una respues PA propagado de menor amplitud y duración.
• Período supranormal: justo antes que recupere su estado de reposo u estímulo
màs débil de lo normal puede desencanenar un PA.

0
1
2
3
4
0: Despolarización
1: Repolarización inicial
2: Meseta
3: Repolarización tardía
4: Basal
Apertura Canales Na+
+20
0
-90
Apertura Canales Ca++ Apertura Canales K+
Interior
Exterior
Na+ K+
Na+
K+
ATP
Ca++
Estímulo

Fase 0: Un aumento brusco y transitorio de la conductancia sódica, a favor de la gradiente electroquímica
Fase 1 Rápida repolarizacion: Una corriente de salida de K por gradiente de concentración: se activan 02
corrientes
1. I to: activa y desactiva rápidamente.
2. Ikur de rápida activación y lenta inactivacion, con especificidad auricular
Fase 2 o plateau. Interviene la entrada de sodio de inactivacion lenta y calcio tipo L y tres corrientes
rectificadoras tardias de salida de K(ultrarrápida, ràpida y lenta) Ikur/Ikr/Iks respectivamente.
Fase 3 o repolarización tardía: Persisten la corrientes repolarizantes Ikr/Iks y cierre de canales de Ca2+
Fase 4 o periodo entre 2 potenciales: La bomba Na/K ATPasa vuelve a una situación de equilibrio. El
mantenimiento del Vm en niveles constantes se debe principalmente a Ik1. Aunque también participa la
bomba de Na/K ATPasa y el Inter cambiador Na+/Ca2+.

Canales ionicos del potencial de acción
slowly activating delayed rectifier potassium current.
active -30 mV
rapidly activating delayed rectifier potassium current.
inward rectifier potassium current
CLINICAL ARRHYTHMOLOGY AND ELECTROPHYSIOLOGY: A COMPANION TO
BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION, 2019
activation of I CaL is approximately −30 to −40 mV
Peack 0 -+10 mV
less than 1 millisecond
repolarizes rapidly and transiently to almost 0 mV
I Ks activates and inactivated is slowly. As heart rate increases, I Ks increases because
channel deactivation is slow and incomplete during the shortened diastole. This allows
I Ks channels to accumulate in the open state during rapid successive action potentials
and mediate the faster rate of repolarization. Hence I Ks plays an important role in
determining the rate-dependent shortening of the cardiac action potential.5
three Na +ions in for one Ca 2+ion out)
which open to −20 mV
restoration of
transmembrane
i o n i c
concentration
gradients to the
baseline resting
state is necessary

Medición del intervalo QT
-T wave can be clearly defined (preferably leads II and V5 or V6)
-It is recommended that the QT be measured in the leads not showing U waves (often leads aVR and aVL)
Am Coll Cardiol. 2008;51:2291–2300.

Si la onda U se inscribe al final de la onda T es Difícil diferenciar de las ondas T bífidas
Que es onda T bífida : Es la presencia de dos ondas de la misma amplitud que están
fusionadas sin retorno a la línea de base entre ellas.
el segundo es de mucha menor amplitud que el primero
T o aVl o aVr
informar el intervalo QTU
Medición del intervalo QT
Afecta la medición del QT con exactitud—> este caso la medición del QT debe
hacerse hasta el punto en el que la inscripción descendente de la segunda onda
cruza la línea de base.

Corrección del intervalo QT.
60-90
<60
>90
QRS ANCHO(BLOQUEO DE RAMA O RITMO DE
MARCAPASO)
-CONSIDERAR QT LARGO>550MS
-MEDIR PUNTO JT >360MS
-CALCULAR QT MODIFICADO ANTES DE
APLICAR LA FORMULAR:
QT MODIFICADO=QT-0.485XQRS
+++QTC= AJUSTADO A QRS ANCHO=
QTc- (QRS-100MS)+++
QT: True QT interval = measured QT in LBBB − (0.86 * QRS in LBBB − 71).
The wang formula)

Calculo del QT en portadores de marcapaso
Corrección
-Qt normal
Restar 43ms ms (Framingham and Normogram )
-QT Prolongado
Restar 37 ms(Framingham) or 36 ms(Normogram)
Europace (2013) 15, 907–914
Evitar uso de la formula de bazett

Si el RR es irregular Se mide en 3-5 ciclos seguidos y se promedia
Corrección del intervalo QT.

Valores normales de intervalo QT
QTc normal ≤460 mseg QTc anormalmente prolongado > 480 mseg
LAHRS

Síndrome de QT Largo
El síndrome de QT largo (SQTL) es un trastorno de la repolarización del miocardio
ventricular que se caracteriza por un intervalo QT prolongado en el
electrocardiograma (ECG) que puede provocar arritmias ventriculares sintomáticas y
un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC)

1957: 1er reporte SQTL (SJL)
1963-1964: Síndrome Romano-Ward
1958-1970: 25 casos de SQTL reportados
1971: 1er Tto SQTL (Estelectomía izquierda)
1979: Comenzó el Registro de SQTL
1991-2011: + 10 genes responsables identificados
Síndrome de QT Largo

Síndrome de QT largo congénito
Más de 600 mutaciones en 17 diferentes genes responsables

AGRUPAR LOS SUBTIPOS EN 3 GATEGORIAS
1. SQTL autosómico dominante (síndrome de Romano-Ward; prevalencia, 1/2.500
-LQT1-6
-LQT9-13
2. SQTL autosómico dominante con manifestación extracardiaca, que comprende:
– LQT7 (síndrome de Andersen-Tawil)
– LQT8 (síndrome de Timothy)
3.SQTL autosómico recesivo (síndrome de Jervell y Lange-Nielsen Iks), que combina un intervalo
QT extremadamente largo con sordera congénita.
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death
European Heart Journal 2015

El cribado genético
i d e n t i f i c a u n a
mutación en el 75%
de los casos de
SQTL.
CLINICAL ARRHYTHMOLOGY
AND ELECTROPHYSIOLOGY: A
C O M P A N I O N T O
B R A U N W A L D ’ S H E A R T
DISEASE, THIRD EDITION,
2019
Genes implicados

Síndrome de QT congénito
Canalopatía
arrítmica
Alteración de la repolarización
Prolongación del QT
Arritmias
ventriculares (TdP/
FV)
Muerte súbita
MSC por SQTL no tratado es de entre el 0,34 y 0,9%,
mientras que para el sincope se estima en un 5%.

Mecanismo de arritmia cardiaca por QT largo
Actividad desencadenada o triggerd activity.
Transtornos de la formación
del impulso
Transtornos de la conducción
del impulso
Automatismo Reentrada
Automatismo normal
alterado
Reentrada anatómica
Automatismo anormal Reentrada funcional
Actividad desencadenada
Pospotenciales tardíos
Pospotenciales precoces
Se define : la iniciación del impulso causado por pospotenciales (oscilaciones del
potencial de membrana que se producen durante o inmediatamente después de un
PA precedente)
únicamente pueden producirse en presencia de un PA previo

CLINICAL ARRHYTHMOLOGY AND ELECTROPHYSIOLOGY:
A COMPANION TO BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD
EDITION, 2019

Mechanism of Tdp SQTL
1.the generation of EADs caused by reactivation of L-type
Ca2+ channels, and on some occasions the late INa or Na+-
Ca2+ exchanger.
2. premature ventricular complexes (PVCs) (predominantly
arising from the Purkinje network)
3. Excessive transmural heterogeneity of the action
potential duration provides the substrate for unidirectional
block and functional reentry circuits to
perpetuate torsades de pointes.
4. although the atrium seems to be resistant to generating
EADs in response to agents that prolong repolarization,
atrial EADs

Pathophysiology of Long QT
Dispersion transmural of repolarizacion accros the ventricular Wall defined as the difference in the repolarization time between M and
epicardial cells
(Midmyocardia)

Mechanism of Dispersion of Repolarization
Celulas M
have a smaller IKs, a larger late INa, and a larger Na+-Ca2+ exchange current [INa-Ca].
The epicardial cells have the shortest action potential durations because of a prominent Ito
The epicardial cell
betaadrenergic stimulation (e.g., exercise, isoproterenol) results in abbreviation of epicardial and endocardial action potential
duration with little or no change in the midmyocardial cell action potential, resulting in marked augmentation of transmural
dispersion of repolarization and arrhythmogenesis

Dispersión de la repolarización
Tp-e interval: el predictor con mas sensibilidad para predecir riegos arrítmicos.
-ha sido propuesto como índice de repolarización transmural.
-Promotor de reentradas
-Ha mostrado ser un marcador de incremento de riesgo arritmogenico en
pacientes con síndrome de Brugada, cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad
cardiaca estructural.
-Intervalo Tp-e en Ecg no ha sido bien establecido.
Un intervalo mas de 100ms(No es común en sujetos normales.)

Dispersión de la repolarización
Intervalo de dispersión QT : QT max- QT min >100ms

Monitorización variación del QT
La prolongación del Qtc luego de
levantarse fue mas de 30ms en 68%
con LQTC.
Curr Cardiol Rev. 2014;10:287–294.

Mecanismo de SQTL3
non-inactivating sodium current

Patrones electrocardiográficos de onda P
Notched or bifid in approximately 60%
Syncope(torsades de pointes and bradycardia ) is the most frequent symptom, occurring in 50% of symptomatic probands by the age of 12 years, and in 90% by the age of 40 years.

T wave alternans
Criterios de mal pronóstico
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-877.
perhaps the most distinctive ECG pattern of LQTS,

Long QT síndrome type 1
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm

Presentación Clínica
*Asintomáticos:
LQT1: 37%
LQT2 54%
LQT3: 82%
*Sintomáticos:
+fct sincope:
50% hasta 12 años.
90% 40 años.
*Muerte súbita:
-5% x año en aquellos que presentaron un sincope previo.
Syncope was the most prevalent symptom in 86% of patients
Eur J Pediatr (2009) 168:1107–1115

Presentación clínica
CLINICAL ARRHYTHMOLOGY AND ELECTROPHYSIOLOGY: A
COMPANION TO BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION, 2019
Schwartz et al LQTS: From Genetics to Management
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-877.)

Sindromes asociados
Andersen-Tawil Syndrome(LQT7)
autosomal dominant disorder caused by mutations of the gene
KCNJ2,
Timothy syndrome (LQT8)
mutations of the CACNA1C gene, which encodes the L-type
Ca2+ channel (Cav1.2)
Am J Med Genet Part A 158A:182–187.
-QTc often exceeding 550 to 600 milliseconds)
- functional 2 : 1 AV block (observed in up to 85% of patients, and likely caused by the
extremely prolonged ventricular repolarization and refractory periods)
-macroscopic T wave alternans.

Embarazo
1.The arrhythmogenic risk markedly increases immediately postpartum (especially among women with the LQT2
genotype), when serum progesterone concentrations abruptly decline.
1 . C L I N I C A L A R R H Y T H M O L O G Y A N D
E L E C T R O P H Y S I O L O G Y: A C O M PA N I O N TO
BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION,
2019.
whereas the
9-month
postpartum
time had an
increased risk
(HR 2.7, 95%
CI 1.8 to 4.3,
p ︎ 0.001)
2.JACC Vol. 49, No. 10, 2007

ARRESTO CARDIACO Y MUERTE SUBITA
SEGUN QT
J Am Coll Cardiol 2011;57:51–9)

SQTL 3
10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021823

Diagnóstico de síndrome de QT largo
Schwartz Score: > o =3.5 S= 89% y E= 82%
Score
≤1:Baja probabilidad
1.5-3: Probabilidad intermedia
≥3.5: Alta probabilidad
COMPANION TO BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION, 2019

Diagnóstico de síndrome de QT largo
Heart Rhythm, Vol 10, No 12, December 2013HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of
Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes

Protocolo de Epinefrina
¤ Protocolo de Ackerman
Infusión continua de dosis crecientes de
adrenalina
SQTL1: QT > 30ms
¤ Protocolo de Shimizu
¤ Bolo de adrenalina seguido de infusión
continua
-SQTL1: QTc > 35 ms
-SQTL2: alargamiento inicial del QT que
coincide con el bolo y que posteriormente
vuelve a valores basales.
¤ VPP>70%. VPN 95% para SQTL1.
the sensitivity and specificity of the epinephrine test to d entiate LQT1 from LQT2 were 97% and
96%, those from LQT3 were 97% and 100%, and those from healthy subjects were 97% and
100%,
COMPANION TO BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION,
2019

Test de esfuerzo /Test de bipedestación
Cardio arritmia,2017. Sociedad de cardiología española.

Recomendación de test genético
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm (2017)
QTc>440ms + mutación de gen: 10 veces mas de mortalidad a las que no tienen la alteración genética

J A C C V O L . 7 1 , NO . 1 5 , 2 0 1 8
Eventos arrítmicos(amenazan la vida) según LQT

J A C C V O L . 7 1 , NO . 1 5 , 2 0 1 8
J Am Coll Cardiol 2011;57:51–9)
QTc < 440ms—> SQT1(45%), SQT1(16%),SQT1(64%)
25% LQTS TIENE QT NORMAL.

SQTL en Pediatría
Eur J Pediatr (2009) 168:1107–1115

SQTL en Pediatría
Eur J Pediatr (2009) 168:1107–1115
Syncope was the most prevalent symptom in 86% of patients

Betabloqueantes
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm (2017)

JACC Vol. 60, No. 20, 2012
Electrocardiographic and clinical parameters of 382 LQT1/LQT2 patients initiated on propranolol (n ︎ 134), metoprolol (n ︎ 147), and nadolol
(n ︎ 101) were analyzed, excluding patients ︎1 year of age at beta-blocker initiation. Symptoms before therapy and the first breakthrough
cardiac events (BCEs) were documented.
Betabloqueantes

Efectividad de los diferentes beta bloqueantes
Ahn J, Kim HJ, Choi J-I, Lee KN, Shim J, Ahn HS, et al.
(2017) Effectiveness of beta-blockers depending on
the genotype of congenital long-QT syndrome: A
meta-analysis. PLoS ONE 12(10): e0185680.

Ahn J, Kim HJ, Choi J-I, Lee KN, Shim J, Ahn HS, et al. (2017) Effectiveness of beta-blockers depending on the
genotype of congenital long-QT syndrome: A meta-analysis. PLoS ONE 12(10): e0185680.
Efectividad de los diferentes beta bloque antes en LQT1-LQT2

Tratamiento
Embarazo
2.JACC Vol. 49, No. 10, 2007

PREGNANCY

beta bloqueantes en LQT3 en mujeres
10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021823

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive
Summary, Heart Rhythm (2017)
Si los betabloqueantes son inefectivos ?

Simpatectomía cardiaca izquierda.
Estudios experimentales han demostrado que la Simpactectomía derecha o la
estimulación del ganglio estrellado izquierdo prolongan el intervalo QT y alteran la
morfología de la onda T de una manera que imita el ECG de superficie encontrado en
pacientes con SQTL
10.1016/0002-8703(75)90008-3.

Denervación simpática
Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):176.e1-e77
which involves resection of the lower half of the left stellate
ganglion and the first two to four thoracic ganglia (T1–T4)
reduction in the frequency of aborted cardiac arrest
and syncope (more effective in patients with LQT1
than in those with other types of LQTS),

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive
ICD + APPROPIATE SHOCKS

Bb —> QTc >500 ms
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of
Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm (2017)

Evitar medicamentos que prolongan el QT
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of
Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm (2017)

ALGORITMO DE MANEJO DE LQTS
2017 AHA/ACC/HRS Guideline
for Management of Patients
With Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden
Cardiac Death: Executive

Primary prevention with the implantable cardioverter-
defibrillator in high-risk long-QT syndrome patients
Europace (2018) 0, 1–8
-212 LQTS patients that had ICD implantation for primary prevention
-median follow-up of 9.2 ± 4.9 years.
QTc duration is the
most important
predictor for
appropriate shock.

Primary prevention with the implantable cardioverter-
defibrillator in high-risk long-QT syndrome patients
Europace (2018) 0, 1–8

Estudios Electrofisiologicos
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart
Rhythm (2017)

CASE: in a patient with long-QT syndrome type 1
QT: 410 ms
JACC Vol. 57, No. 1, 2011

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary, Heart Rhythm (2017)

Conclusiones
Una medición correcta del QTc, teniendo en cuenta los escenarios de
variaciones en el sistema de conducción cardiaca.
No obviar el QTc en escenario de sincope en jóvenes.
Estratificar SQTL implica un estudio genético.
Los betabloqueantes son efectivos en la reducción de eventos cardiacos
en SQTL y siendo el Nadolol el mas efectivo en LQT1-LQT2.
Vigilancia de cerca y tomar a medidas escalonadas.
No siempre se encontrara QTL.
Orientarse desde una óptica familiar.

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